Pneumothorax

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

• Læger og plejepersonale i Lungemedicinsk Afdeling L.
• Lungemedicinsk Afdeling L  anlægger dræn på alle patienter med ikke-traumatisk pneumothorax. 
• Ortopædkirurgisk Afdeling M lægger dræn på alle patienter med traumatisk pneumothorax, eller på svært akut påvirkede patienter, der indbringes på skadestuen.

Generelt om visitation:

• Hvis Afdeling L skal anlægge drænet, kontaktes L-forvagt på personsøger 4949 eller bagvagt på personsøger 4373.
• Hvis Afdeling M skal anlægge drænet, kontaktes M-forvagt på personsøger 4211 eller bagvagt på personsøger 4437.
• Når der er fundet indikation for drænanlæggelse i L-regi, meldes patienten til indlæggelse på lungemedicinsk sengeafsnit via den visiterende sygeplejersker på personsøger 4232, og der bestilles rtg. af thorax til kontrol af drænets placering og effekt.
• Patienten kan transporteres uden lægeledsagelse, hvis patienten ikke er akut påvirket og har egal respirationslyd.
• Dagtid: Hvis patienten er transportabel, tilses patienten af L-forvagt og flyttes til Lungemedicinsk Ambulatorium mhp. drænanlæggelse ved L-bagvagt eller L-forvagt. L-amb adviseres forinden på telefon 3063.
• For patienter der indlægges via skadestuen: Efter kl. 14 mandag til torsdag og 13.30 fredag samt i weekends skal L-bagvagt/L-forvagt anlægge dræn i Skadestuen, hvorefter patienten kører på afdelingen via røntgenafdelingen til kontrol af drænplacering. For patienter, der allerede er indlagt i stationært sengeafsnit, og som får pneumothorax, lægges drænet på operationsgangen ZOA1, som adviseres på telefon 3030. Efter kl. 00.00 kontaktes anæstesibagvagten på personsøger 4432. Anæstesibagvagten vil kontakte operationspersonalet. Hvis der forventes at blive brug en opvågningsplads, gives besked på opvågningen umiddelbart inden proceduren påbegyndes. Opvågningen er lokaliseret på ZOA1.
• En kurv med remedier findes dels i skabet på undersøgelsesstuen i L-amb, i skadestuen og på ZOA1 i skab nr. UO9 på gangen. Det er således ikke nødvendigt selv at medbringe udstyr, når der skal lægges dræn på skadestuen eller ZOA1. Sygeplejeskepersonalet i henholdsvis L-amb, skadestue og ZOA1 fylder kurven efter anvendelse.
• Hvis Afdeling L, efter forsøg ved bagvagten, ikke har kunnet anlægge drænet, anlæg­ges drænet af Afdeling M efter gældende visitationsretningslinier. Patienten forbliver L-patient.
• Efter drænanlæggelse overflyttes patienten til lungemedicinsk sengeafsnit.

Tilbage til top

Definitioner

Diagnose:

Klinisk mistanke ved

• Pludseligt opstået dyspnoe, evt efter smæld i brystet
• Tiltagende dyspnoe efter indgreb i thorax
• Svækket/ophævet respirationslyd og tympanisme unilateralt (usikkert tegn)
• Diagnosen stilles ved rtg. af thorax – dog ved trykpneumothorax ved klinisk mistanke – se senere

 

Billedet viser en højresidig total pneumothorax. Hyppigst vil patienterne dog præsentere sig med en partiel pneumothorax, som kan være vanskeligere at se på røntgen. Anvend evt. billeddiagnostikprogrammets muligheder for at forstørre billedet. Kig apikalt.

Inddeling:

Spontan pneumothorax

Primær spontan (PSP):

• Oftest hos unge, høje, slanke mænd
• Rygning er en udtalt risikofaktor (øger risikoen for recidiv x10)

Sekundær spontan (SSP):

• Oftest hos svære KOL patienter

Iatrogen pneumothorax

• Transtorakal finnålsaspirationsbiopsi: op til 15%
• Pleurapunktur: <5%
• Transbronkiale biopsier: <5%
• Blokadebehandlinger for smerter
• Pacemakeranlæggelse

Traumatisk pneumothorax

• Pneumothorax som følge af traume

Trykpneumothorax

Pneumothorax med ventildannelse

• Luft lukkes ind i pleurahulen under inspiration
• Ventilen lukkes under ekspirationen
• Sjælden komplikation til spontan- og iatrogen pneumothorax
• Hyppig ved pneumothorax hos overtryks-ventileret patient (respirator)
• Øget intratorakalt tryk hæmmer det venøse tilbageløb til cor
• Hurtigt udviklet og dramatisk sygdomsbillede
• Kredsløbskollaps med lavt BT, lille BT-amplitude, hurtig og svag puls, halsvenestase
• St p: Unilateralt hypersonor perkussionslyd og ophævet respirationslyd
• Overskydning af mediastinum på rtg. thorax

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Generelt om behandlingsindikation

Lille spontanpneumothorax (<3 cm apikalt eller <1 cm lateralt))

• Ses an (under indlæggelse ved mindste tegn på påvirkning).
• Ved klinisk påvirkning som følge af selv en lille pneumothorax, anlægges dog alligevel dræn.
• Kan evt. behandles alene med nasal ilt (7-10 L/min.) – også ved normal saturation (hurtigere resorption af pneumothorax).
• Rtg. kontrol efter 1 og 7 dg eller ved udvikling af symptomer.
• Informér patienten om at kontakte læge/skadestue ved tiltagende åndenød

Større pneumothorax (dvs. >3 cm apikalt eller >1 cm lateralt)

Anlæggelse af dræn i klinik L: 

Det konfereres med lungemedicinsk speciallæge om der er indikation for dræn. 

Primær spontan pneumothorax (PSP) eller iatrogen pneumothorax:

• Mindre dræntype (Angiotech 12-14F)
• Eller 14-20 F Portex dræn (som ved SSP)

Sekundær spontan pneumothorax (SSP)

• 14-20 F dræn med trocart (se brugsanvisning nedenfor)

og herefter indlæggelse til observation for begge dræntyper.

Mistanke om trykpneumothorax

• Akut tilstand som kræver umiddelbar indgriben
• Ofte ikke tid til rtg. af thorax
• Der punkteres med 1,2 mm rød Venflon i forreste axilærlinje (svarende til IC4-5) eller midtklavikulært i IC2.
• Hvis patienten har trykpneumothorax, kan indgrebet være livsreddende
• Hvis patienten ikke har trykpneumothorax, kan man højst risikere at have lavet en pneumothorax
• Ved overtryk bibeholdes Venflon, evt med vandlås (dropsæt som ender i spand med vand) indtil regelret drænanlæggelse

Generelt om drænanlæggelse

Portex dræneringssystem (ved SSP og nogen gange PSP)

Alle dræn på pneumothorax patienter skal – såfremt der ikke er samtidig pleuravæske – så vidt muligt forsøges lagt med spidsen opadtil i pleurahulen.

Anlæggelse af dræn sker altid med steril teknik der nøje skal overholdes. 

Patienten skal mundtligt og skriftligt informeres om proceduren inden anlæggelse af dræn og det skal dokumenteres i journalen at patienten er mundtligt og skriftligt informeret - og det skal fremgå af journalen om og på hvilken baggrund der afviges herfra.

Ved elektivt dræn skal patienten have

1. Lagt venflon
2. De fleste dræn kan lægges smertefrit med ved hjælpe af en god lokalanæstesi. Der kan gives op til 5 mg midaxolam i.v. efter skøn og evt. smertestillende morfin 2.5 – 5 mg i.v.

Lejring

• Sideleje med pneumothorax siden opad.
• Arm over hovedet – gerne holde i sengegærdet
• Pude under thorax – midttorakalt
• Begge sidstnævnte for at gøre så god plads så muligt mellem ribbenene 

Dræntype

Der kan anvendes Portex-dræn 16-20F eller Angiotech dræn 12-16F.

Indstiksted lokaliseres

·Lige bag forreste axillærlinje (svarende til IC5-6) (hvis rtg. viser luft her)

·Efter afspritning x 2 og med steril teknik gives 

Lokalanalgesi

• I cutis, subcutis og på costae. Vær ikke fedtet. Der anvendes 10-20 ml carbocain med adrenalin (10 mg/ml + 5 mikrogram/ml)
• Anlæg kun dræn, hvis der kan aspireres luft i anæstesikanylen
• Læg mærke til retning og dybde af anæstesikanylen – det fortæller, hvor langt man skal ind med drænet, før stilettens trækkes tilbage 

Der

• Desinficeres x 2 med farveholdigt klorhexidin 0.5% i et område der er større end hullet i den streile afdækning (tørrer mellem de 2 omgange) hvorefter sterilt hulstykke påklistres

Herefter lægges

• 5-10 mm hudincision med spids lancet (størrelse afhængig af dræntype)
• Ved tyk subkutis kan man dilatere med stump pean
• Drænet indføres i retning og dybde som fundet ved lokalanalgesi
• Når drænet er i pleurahulen, trækkes stiletten tilbage samtidig med at drænet føres ind – så vidt muligt med retning apikalt. Stiletten må ikke føres tilbage i drænet, da der derved er risiko for, at drænspidsen skæres af
• Drænet tilsluttes drænslange til Portex drænerings system (se vejledning), Angiotech dræn tilsluttes pose med Heimlich ventil.
• Drænet sutureres fast med holdesutur – Etilon 2.0
• Der påsættes forbinding – og – plaster på connection mellem dræn og slange
• Vedr sug se nedenfor, sjældent nødvendigt.

 

Efter drænanlæggelse

• Som regel er sug ikke indiceret. Er lungen ikke udfoldet efter 1 døgn, tilkobles patienten sug – initialt 10 cm H2O
• Som regel er smertestillende medicin indiceret (ordiner altid smertestillende til PN brug. Morfika er ofte nødvendigt.
• Tag daglig kontrol rtg. af thorax – når lungen har været udfoldet 1 døgn uden sug og boblen kan drænet fjernes (se instruks – Pleuradrænfjernelse)

Vedr. behandling med aspiration:

• Kan forsøges ved iatrogen pneumothorax og ved PSP via drænet
• Man må højst aspirere 4 l luft – kan man herefter stadig aspirere, skal man give lungen tid til at lukke sig og lade drænet være koblet til vandlås eller Heimlich Herefter alm. forløb
• Hvis der aspireres og man ikke kan aspirere mere efter fx 2 l, kobles patienten til vandlås uden sug (eller evt. Heimlich ventil) og der tages nyt billede efter 4 timer. Patienten er i den mellemliggende periode mobiliseret
• Er lungen foldet ud efter 4 timer, fjernes drænet, og patienten udskrives til rtg. kontrol efter 1 døgn
• Ekssufflering har som regel ingen virkning ved PSP

Recidiverende spontanpneumothorax

• Recidiv optræder hos 25%, ofte inden for det første år
• Der lægges dræn efter gældende retningslinier og patienten konfereres med thoraxkirurger mhp torakoskopi forudgået af CT-scanning af thorax

Problemliste:

Når lungen ikke folder sig ud inden for 5 dage

Kontroller drænets placering på rtg. af thorax

Hvis der er sug på

• Seponer eller reducer suget – det kan være suget holder ”hullet åbent”

Hvis der ikke er sug på

• Forsøg med sug – 10-15 cm H₂O

Hvis lungen stadig ikke folder sig ud

• Og der ”kun” ligger lille dræn: Læg større dræn

Hvis lungen stadig ikke folder sig ud

• Konferer med thoraxkirurger på RH mhp. overflyttelse  (hvis der har været trykpneumothorax, skal der være lægeledsagelse)
• Patienter med PSP vil ofte have så store huller at det er nødvendigt med minitorakotomi med ”lukning af hul” samt i samme seance evt. bullektomi

Derfor skal patienterne inden overflyttelsen have foretaget:

• CT-thorax – incl. HRCT snit af de øverste 5 cm af apex

Efterkontrol:

• Røntgenkontrol og agraff/clips fjernelse i lungeambulatoriet efter 8-10 dage
• Hos alle patienter med PSP bestilles CT-thorax – inkl. HRCT snit af de øverste 5 cm af apex

Ved tegn til cystedannelse henvises patienterne til Thoraxkirurgisk Afdeling mhp. vurdering til evt bullektomi (indikationen for operation er relativ og afhænger bl.a. af disposition, rygeanamnese, erhverv og tidligere episoder med pneumothorax) 

Forholdsregler:

Flyvning:

Patienter kan flyve 1 uge efter røntgenbekræftet normalisering eller efter 2 uger ved traumatisk pneumothorax (British Thoracic Society Air Travel Working Party 2004). (Men flyvning skal i øvrigt altid også konfereres med forsikringsselskab og flyselskab, da grænserne varierer fra selskab til selskab)

Dykning:

Er der påvist bullae, er der kontraindikation for dykning. Ved PSP er dykning kontraindiceret med mindre der er behandlet med bilateral pleurektomi og efterfølgende normal lungefunktion og CT. Traumatisk pneumothorax er ingen kontraindikation, når lungefunktion og rtg. af thorax er normaliseret (BTS guidelines, Thorax 2003;58:3-13) 

For erhvervsdykere og flyvepersonale gælder særlige regler (henvis til Flyvemedi­cinsk eller Dykkermedicinsk Klinik, Rigshospitalet)
 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Lungemedicinsk afdeling L er ansvarlige for udfærdigelse af yderligere uddybende instrukser ved behov herfor. afdelingsledelsen er ansvarlig for kendskab og anvendelse af instruksen i klinisk praksis.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Dansk lungemedicinsk selskab: Retningslinje for 'Pneumothorax', 2010 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

DDKM - 2 > 3.12.1 > Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkret patientgruppe(1/3)

JCI - 4. udgave. BE.3

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top