Airvo2, High flow iltbehandling via

 

 

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til klinisk personale på sengeafsnit, hvor high flow iltbehandling anvendes til indlagte voksne patienter med svær hypoxæmi. Formålet er at fremme en ensartet tilgang til brugen af high flow iltbehandling. Instruksen indeholder:

1. Baggrund og indikation for high flow iltbehandling
2. High flow iltbehandling til patienter med svær hypoxæmi
3. High flow iltbehandling til patienter med svær hypoxæmi og COVID-19

Tilbage til top

Acceptabel saturation: Dokumenteres af lægen i SP under EWS som en midlertidig saturation (nulstilles efter 24 timer) eller kronisk saturation (nulstilles ved udskrivelsen)

Dead space: (”Det døde rum”). Er luftvejenes transportafsnit, hvor der altid er luft men ingen udveksling af kuldioxid (CO₂) og ilt (O₂)

FiO₂: Angives i %. Koncentrationen af ilt i den inspiratoriske luft (for atmosfærisk luft er denne ca. 21%).

Flow: Angives i L/min. Samlet mængde af ilt og/eller atmosfærisk luft, der tilføres patienten.

High Flow iltbehandling: Metode til respiratorisk støtte og iltbehandling af den hypoxæmiske patient, hvor det samlede flow er minimum 15 L/min.

Hyperkapni: Lungerne kan ikke udskille CO₂ sufficient. Koncentration af PaCO₂ i blodet ved en arteriegasanalyse (A-gas) vil derfor være over referenceområdet.

Hypoxæmi: Lavt iltindhold i blodet som kan måles ved perifer saturationsmåler eller A-gas.

High flow nasalkateter: En næsebrille, som kan anvendes til high flow iltbehandling.

Mukociliære clearance: Ciliernes funktion som består i at holde luftvejene rene og frie for partikler

Respiratorisk acidose: Tilstand hvor blodets pH-værdi er < 7,35. Som følge af hyperkapni.

Svær hypoxæmi: Behov for et vedvarende iltkrav ≥ 4 L/min for at opretholde en acceptabel saturation.

Type 1 respirationssvigt: Respirationssvigt forårsaget af hypoxæmi.

Ventilation/perfusions mismatch: Defekter i det samlede lungeventilations-/perfusionsforhold. Tilstand, hvor et eller flere områder af lungen modtager ilt, men ingen blodgennemstrømning eller modtager blodgennemstrømning, men ingen ilt.

Tilbage til top

1. Baggrund og indikation for high flow behandling

Normalt vil en lungerask person i hvile have et inspiratorisk flowbehov på 20-30 L/min, der reguleres ved brug af bl.a. respirationsfrekvensen. Ved respirationsinsufficiens stiger dette behov til mellem 30-120 L/min. (1). Her kan brugen af high flow behandling tilføre den respirationsinsufficiente patient det inspiratoriske flow der er behov for, hvilket nedsætter det respiratoriske arbejde. Det tilførte flow skal tilpasses patientens flow-behov. På denne måde kan man sikre en stabil FiO₂ med flow helt op til 60L/min. High flow iltbehandling er en simpel og veltolereret behandling til patienter med svær hypoxæmi (2).

Til high flow iltbehandling har vi på lungemedicinsk afdeling L, Bispebjerg hospital, valgt high flow apparatet Airvo 2 samt Optiflow som high flow nasal kateter. Airvo 2 kan levere et samlet flow bestående af atmosfærisk luft og medicinsk ilt mellem 10-60 L/min samt en FiO₂ op til 99%. Hvis ikke det indstillede flow matcher patientens flow-behov, vil patientens respirationsarbejde øges. Den indåndede luft vil da fortyndes med atmosfærisk luft fra omgivelserne, dvs. med en iltkoncentration (FiO₂) på 21%. Patienten får derfor en lavere FiO_2, end apparatet viser, hvilket kan give anledning til at øge flowet.

FiO₂ kan også være lav, hvis den tilførte ilt er for lav. I disse situationer skal ilttilførslen øges.  Nedenstående vejledning bruges til at vurdere, om det er ilt eller flow, der skal ændres.

High flow iltbehandling via nasal kateter er effektivt ved selv betydelig hypoxæmi og kan også hos mundrespirerende patienter være en fordel, idet nasopharynx fungerer som et iltreservoir.

Da der er begrænset data på high flow behandling til patienter med hyperkapni anvender man ikke behandlingen til denne patientgruppe. Non Invasiv Ventilation (NIV) er derfor alene første valg til behandling af hyperkapni. High flow kan være et alternativ til patienter, der ikke ønsker NIV eller til udtrapning/pauser i behandling med NIV (2).

Da den alveolære ventilation øges ved high flow behandling, opnås også en lille CPAP-effekt (ca. ½-1 cm H₂O pr 10 L total-flow).

 

Fordele ved high flow behandling:

• Enkel og høj patienttolerance.
• Patienten kan fortsat drikke og spise på trods af et højt nasal ilttilskud.
• Fugtning og opvarmning af ilten, hvilket øger den mukociliære clearance (2) 
• En stabil og højere FiO₂ opnås (3), hvis det indstillede flow matcher patientens flowbehov.
• Dead-space mindskes, den alveolære ventilation øges og det respiratoriske arbejde nedsættes (2)(4).

 

Indikation for high flow behandling:

 

Før high flow behandling iværksættes skal begge punkter være opfyldt:

###TABEL_1###

 

Herudover kan high flow behandling i særlige tilfælde anvendes:

• ​​​​​​
• Som alternativ til NIV hos patienter, der har frasagt sig NIV-behandling eller ikke kan kooperere
• Ved behov for respiratorisk støtte for at forebygge at patienten yderligere udtrættes respiratorisk.
• Som støtte til udtrapning af NIV eller ved pausering fx ved måltider.

 

Kontra indikation:

• Udræneret pneumothorax

 

Anvendelse

Temperatur, flow og FiO₂ kan aflæses direkte på displayet på Airvo- apparatet. FiO₂ beregner apparatet selv, ud fra den indstillede flow apparatet sættes til og ilten fra iltaggregatet. High flow behandling administreres med high flow nasal kateter (Optiflow) som første valg, da det giver det bedste udbytte af high flow behandlingen. Anbefalet temperatur når Optiflow anvendes er 34-37°C (2). Dog fungerer cilierne i luftvejene bedst ved 37°C, hvorfor temperaturen kun reduceres hvis patienten ikke kan kooperere til dette.

High flow behandling med Hudson maske administreres kun, hvis patienten har nasal obstruktion, da det ellers reducerer effekten af high flow behandlingen. Den anbefalede temperatur når masken anvendes er 31-34°C.      

Når følgende indikation for Airvo- behandling er opfyldt kan behandlingen opstartes.

###TABEL_2###

 

 

 

 

 

2.  High flow iltbehandling til patienter med svær hypoxæmi

Følgende punkter skal vurderes af lægen i samarbejde med sygeplejersken og dokumenteres og udføres inden opstart:

• Bevidsthedssvækket patient - udeluk respiratorisk acidose ved en A-gas, da denne tilstand behandles med NIV. 
• Røntgen af thorax – udeluk pneumothorax, da high flow behandling kan forværre tilstanden.
• Mål EWS-værdier inden opstart. (respirationsfrekvens tælles over 1 min)
• Behandlingsniveau
• Acceptabel SAT fastsættes

 

Når der er taget stilling til ovenstående og indikation for high flow behandling er opfyldt kan sygeplejersken selvstændigt opstarte high flow iltbehandlingen jf. nedenstående fremgangsmåde.

Behandlingseffekten, indstilling og justering af high flow behandlingen sker ud fra observation af patientens:

• Saturation
• Kliniske tilstand
• Respirationsfrekvens
• Komfort

Ved forværring af patientens tilstand tages A-gas for at udelukke en respiratorisk acidose.

 

Opstart af high flow behandling via Airvo:

Flow indstillingerne øges trinvist når patientens FiO₂ overstiger 60%, hvilket er en indikator for at patienten er svært syg. Det er for at sikre at patienten tilbydes tilstrækkeligt flow, så respirationsarbejdet mindskes/aflastes.

       Trin 1: Standard start indstillinger til high flow

###TABEL_3###

 

Trin 2 a:

###TABEL_4###

 

Trin 2 b.

###TABEL_5###

 

Hvis den acceptable saturation ikke kan opretholdes jf. trin 2b skal lægen på ny:

• Revurdere sygdomsforløbet
• Tage stilling til overflytning til evt. Intensiv Afdeling (ITA) eller intermediær stue med mulighed for tættere observation.

Når lægen har vurderet ovenstående, følges trin 3 indtil patienten eventuel kan overflyttes.

Trin 3:

###TABEL_6###

 

Udtrapning af high flow behandling via Airvo

Når patienten er respiratorisk stabil og saturerer højere end den fastsatte acceptable saturation, skal den respiratoriske støtte high flow behandlingen leverer, reduceres. Nedenfor ses skema for udtrapningen, der foregår trinvis.

###TABEL_7###

 

3. High flow iltbehandling til patienter med svær hypoxæmi og COVID-19                                                                               

Disse patienter har ofte et meget større inspiratorisk flowbehov end patienter med svær hypoxæmi af anden årsag (5). Derfor startes behandlingen i et højere flow. Herudover gælder samme indikationer, vurderinger og observationer som beskrevet i afsnit 2.

Der foregår ligeledes en trinvis øgning i flow. Erfaringer har dog vist, at disse patienter ofte har en større ventilations/perfusions mismatch (shunt) og dermed højere FiO₂-behov ved samme respirationsfrekvens end patienter, der ikke har COVID-19. Derfor accepteres en højere FiO₂ før flowet øges.

 

Opstart af high flow behandling via Airvo:

 

Trin 1:

###TABEL_8###

 

Trin 2:

###TABEL_9###

 

Den stuegangsgående læge skal altid orienteres, hvis der sker forværring i patientens respiratoriske tilstand, idet patienter med COVID-19, pludselig kan få et meget højt iltkrav. Der kan være behov for at ITA meget hurtigt overtager patientforløbet.

Hvis patienten fortsat ikke kan oprette en acceptabel saturation på trin 2 overgår patienten til ITA.

Udtrapning af Airvo-behandling

Samme udtrapningsplan følges som i afsnit 2.

Tilbage til top

Ilt skal betragtes på linje med alle andre lægemidler. Behandling med ilt har klare indikationer, kontraindikationer og bivirkninger og kræver derfor individuel dosering. Mål for iltbehandling skal vurderes og dokumenteres af den ordinerende læge i SP og en acceptabel saturation skal fastsættes, så sygeplejersken kan titrere iltbehandlingen herefter.

Dokumentation af high flow-behandling

Lægen

• Noterer og dokumenterer indstillingerne (Flow L/min, O₂ (L/min) /FiO₂ (%)) i sit daglige stuegangsnotat

Sygeplejersken:

• Noterer og dokumenterer dosering af O₂ samt Flow (L/min) / FiO₂ (%), som en note i SP ved O₂ i EWS. Tilføj noten til rækken ”ilttilskud via” hvor high flow iltkateter vælges.
• Respirationsfrekvens bruges som markør til vurdering af patientens respiratoriske tilstand.
• Dokumenterer administrationsform og effekten af behandlingen i SP

Tilbage til top

1. Oczkowski et al. ERS Clinical Practice Guidelines: High-flow nasal cannula acute respiratory failure. European Respiratory Journal Jan 2021, 2101574; DOI: 10.1183/13993003.01574-2021

 

2. D’Cruz RF et al. High-flow therapy: Physiological effect and clinical applications, Breathe (Sheff). 2020 Dec;16(4):200224

 

3. Rochwerg B. et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med. 2020 Dec;46(12):2226-2237

 

4. Nishimura M. et al. High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy in Adults: Physiological Benefits, Indication, Clinical Benefits, and Adverse Effects. Respiratory Care, April 2016 VOL 61 NO 4

 

5. DLS, High flow behandling på hospital, 2019, https://www.lungemedicin.dk/fagligt/370-highflow-hospitalsbrug.html

Tilbage til top

Bilag 1 Vejledning i samling af Airvo2.pdf

Tilbage til top