Formål
Formålet med pacemaker-vejledningen er at sikre ensrettede retningslinjer og krav til personalets kvalifikationer, overvågnings- og behandlingsudstyr, dokumentation og ansvar.
Fremgangsmåde ved implantation af permanent pacemaker
Med hensyn til indikation, pacekode og valg af pacesystem henvises til den nationale behandlingsvejledning (NBV) for Pacemakerbehandling på Dansk Cardiologisk Selskabs hjemmeside.
Batteriskift
Patienter til batteriskift, følger denne vejledning. Patienterne kan udskrives når patienten er velbefindende og cic. er pæn, medmindre andet er angivet af lægen.
Visitation af patienter til pacemakeranlæggelse
Eksterne henvisninger
Eksterne henvisninger sendes elektronisk.
I særtilfælde, hvor det ikke er muligt at henvise elektronisk, kontaktes Hjertelaboratoriet BBH på telefon ###TELEFON###.
Henvisningerne SKAL indeholde følgende:
- Udførlig anamnese med fokus på symptomer.
- Rutineblodprøver bestilles på morgenen for operationsdagen eller evt. aftenen før: Na, Ka, Crea, Hgb, CRP, Leucocytter, INR samt blodsukker.
- EKG-dokumentation: 12 afledninger og monitoreringseksempler på den indikerende arytmi (skal foreligge).
- Ekko beskrivelse skal foreligge (vigtigt for at afgøre pacemakertype).
- Dokumenteret samtykke til operation journalføres. Såfremt der ikke kan opnås informeret samtykke (demens, bevidsthedssløring, etc.), skal patientens familie eller pårørende/værge kontaktes, og endelig beslutning om pacemakerimplantation tages i henhold til et integreret skøn med inddragelse af øvrige læger og plejepersonalet, se endvidere vejledningen Informeret samtykke til behandling.
- Vurdere behov for tolk, se vejledningen Tolke, bestilling og brug af.
- Manglende oplysninger medfører forsinkelse i henvisnings- og visitationsprocedure og i yderste konsekvens afvisning eller udsættelse af procedure.
Interne henvisninger
Der skrives et oplæg (se ovenstående) med kort resumé i journalen. Hjertelaboratoriet kan kontaktes på tlf. ###TELEFON###.
Henvisninger visiteres samme dag, som de modtages, og det tilstræbes, at patienterne tildeles en operationsdato umiddelbart herefter. Arbejdsgangen er således:
- Alle henvisninger visiteres af den pacemakeransvarlige overlæge eller dennes stedfortræder.
- Det påhviler den vagthavende læge at fremlægge patienter indlagt med akut pacemakerbehov til morgenkonference.
- Morgenkonferencebeslutninger angående patienter til pacemakeranlæggelse meddeles til Hjertelaboratoriet senest kl. 9.00 på telefon ###TELEFON### eller ###TELEFON###. Såfremt der ikke er en pacemakeransvarlig overlæge til stede ved morgenkonferencen, påhviler det den vagthavende læge at informere Hjertelaboratoriet.
Akutte henvisninger
Akutte pacemakere konfereres med visiterende pacemakerlæge på mobil SH ###TELEFON###, UD ###TELEFON###, MK ###TELEFON###.
Visitation af patienter til batteriskift
Fremgangsmåde:
- Batterikapaciteten vurderes løbende ved kontrol i pacemakerambulatoriet.
- Sygeplejersken i pacemakerambulatoriet visiterer patienten i samarbejde med den pacemakeransvarlige overlæge.
- Sygeplejersken beder sekretæren i Hjertelaboratoriet om at booke- og indkalde patienten til batteriskift.
- Det tilstræbes, at der foreligger nylig ekkokardiografi til fastsættelse af EF mhp. evt. opgradering til CRT.
Akutte ændringer i dagsprogram
Akutte ændringer i dagens pacemakerprogram meddeles umiddelbart efter morgenkonferencen til afdelingssygeplejersken i Hjertelaboratoriet på mobil ###TELEFON### eller ###TELEFON###.
Indkaldelse
Sekretæren booker og indkalder visiterede patienter elektronisk, pr. post eller ved telefonisk kontakt til henvisende afdeling.
Pacemakerprogram for dagen findes i SP statustavlen (BFH Kard. Lab. all Cases)
Overflytning og indlæggelse
Forholdsregler ved overflytning såsom, bestilling af transport, lægeledsagelse, monitorering, risikovurdering m.v., påhviler den henvisende afdeling.
Overflyttede patienter skal generelt indlægges på Hjerteafdelingens sengeafsnit.
Stabile patienter, der indlægges fra hjemmet, kan indlægges på Y65. Disse patienter møder på afsnittet på selve implantationsdagen kl. 07:00 eller kl. 14:00 (alt afhængig af implantationstidspunktet).
Patienter, som har isoprenalin infusion, temporær pacemaker/Zoll eller er særligt plejekrævende, bør møde dagen før planlagt pacemakerimplantation.
Afvigelse fra ovenstående skal konfereres med pacemakeransvarlig overlæge eller afdelingssygeplejersken i Hjertelaboratoriet på mobil ###TELEFON### eller visiterende sygeplejerske (Y12/Y21/Y22) på ###TELEFON###.
Ved indlæggelsen modtages og klargøres patienten af en sygeplejerske, og der dokumenteres i SP jf. Hjerteafdelingens sygeplejefaglige "støttekort" (se mere information herom under afsnittet sygeplejeforberedelse.
Hjertelaboratoriet kontaktes, når akutte patienter er ankommet.
Journaloptagelse
Hvem optager journal?
- Patienter der møder på operationsdagen: Læge i Hjertelab. optager journal (AOP i SP)
- Patienter der møder dagen før operationsdagen: Reservelæge eller læge i Hjertelab. optager journal (AOP i SP)
- Patienter der overflyttes fra andre hospitaler: skal IKKE have optaget ny AOP (flytning i SP)
Der lægges vægt på følgende i AOP:
- Indikation (EKG, symptomer, ekko)
- Allergi (antibiotika, kontrast)
- Blodprøver: Na, Ka, Crea, Hgb, CRP, Leucocytter, INR, samt blodsukker på dagen eller fra aftenen før
- Infektionsparametre:
- aktuelle infektionsparametre
- aktuel temperatur som godtgør, at patienten ikke er inficeret.
- pågående antibiotikabehandling bør være afsluttet (1 døgn) inden pacemakeranlæggelse.
- Medicin (AK, frekvenslimiterende medicin)
- Informeret samtykke
- Ved problemer kontaktes pacemakerlæge
AK-behandling, skal fremgå af journalen
OBS: AK-behandling skal hos atrieflimmerpatienter pauseres 3 dage før.
Med det stigende forbrug af lavmolekylært Heparin, ses et øget antal behandlingskrævende hæmatomer hos især patienter, som ud over lavmolekylært Heparin også er i behandling med Marevan/Marcoumar og evt. Magnyl/Plavix. Det drejer sig typisk om patienter med mekaniske hjerteklapper.
Studier og klinisk erfaring har vist, at man med omhyggelig kirurgisk teknik sikkert kan implantere PM/ICD ved INR op til 3.
Derimod synes kombination af let AK-behandling og lavmolekylært Heparin at give et øget antal blødningskomplikationer, og anbefales derfor heller ikke mere i internationale guidelines.
Forholdsregler før implantation i forhold til antikoagulationsbehandling
-
AK-behandling hos patienter med atrieflimmer, aorta og/eller mitralklapprotese: AK-behandlingen tilpasses, så INR < 2,5 (2,5 – 3,0 for mitralklapper) på dagen for implantationen. Hjertelab anbefaler 3 dages pause.
-
AK-behandling med DOAC: Dabigatran (Pradaxa)/ Rivaroxaban (Xaralto) / Apixaban (Eliquis) / Edoxaban (Lixiana*):
-
normal nyrefunktion: pause 1 døgn
-
nedsat nyrefunktion: pause 2 døgn
-
OBS! ved svært nedsat nyrefunktion, konferer med pace-læge
-
-
Lavmolekylært Heparin må ikke gives på operationsdagen!
-
Behandling med Clopidogrel (Plavix)/Prasugrel (Brilique)/Ticagrelor (Efient): Generelt kan operationen gennemføres med de nævnte stoffer, om end det givet medfører en øget blødningsrisiko. Må IKKE pauseres hvis de gives efter stentanlæggelse.
Hvis der i forbindelse med indgrebet har været pågående blødning hhv. INR højere end 2, bør der udvises stor omhu med at opnå hæmostase (evt. brug af hæmostasemidler).
Der lægges komprimerende forbinding efterfølgende (2-4 timer).
Peroral AK-behandling genoptages om aftenen på operationsdagen som regel med vanlig vedligeholdelsesdosis med mindre andet angives.
*ved e-GFR < 50 kontaktes operatøren.
Ledsagelse af patienter til Hjertelaboratoriet (internt)
Patienter med Isoprenalin-infusion og transkutan pacing/Zoll skal følges af læge eller sygeplejerske til Hjertelaboratoriet.
Patienter med velfungerende temporær pacemaker skal ikke have følge til Hjertelaboratoriet.
Se vejledningen Transport i, til og fra Hjerteafdeling Y*.
*Vejledningen er ved at blive publiceret (09-03-2020)
Sygeplejeforberedelse
Dagen før
- Pacemakerprogram for dagen findes i SP statustavlen (BFH Kard. Lab. Alle Cases)
- Rutineblodprøver bestilles som akutte prøver på morgenen for operationsdagen eller evt. aftenen før: Na, K, kreatinin, Hgb, CRP, Leucocytter, INR, samt blodsukker.
På selve dagen
Sygeplejersken følger og dokumenterer i SP præprocedure loggen og tjeklisten ved PM:
- Kontrollerer blodprøver, Ekg, EWS (vitale værdier).
- AK behandling, obs. relevant pausering se tidligere i vejledningen.
- Vurderer behov for tolk.
- PVK 1 frit velfungerende rødt/grønt i venstre albuebøjning/stor vene til evt. kontrast.
- OBS CVK skal vurderes af pacemakeroperatøren, hvorvidt det skal seponeres før pacemaker anlæggelse.
- Informationsmateriale og plan for dagen gennemgås med patienten.
- Hygiejne:
- Bad på operationsmorgenen/aftenen før, med rent hospitalstøj, ny ren pude, dyne og lagen.
- Patienten raseres med elektrisk klipper.
- Ingen EKG-elektroder i operationsfeltet, ingen smykker eller ure
- Se Vejledningerne: Præoperativ vask og rasering forud for kardiologiske invasive procedurer - sygepleje og Perioperativ infektionsprofylakse.
Sygepleje i Hjertelaboratoriet
Før proceduren:
- Patienten identificeres
- PVK kontrolleres
- Blodprøver og eventuel antikoagulationsbehandling checkes
- Det sikres at patienten har accepteret operationen, og er informeret om forløbet
- Allergier afklares
- Patienten tilbydes toiletbesøg
- Patientdata skrives ind på røntgenapparatur
- Patienten iføres operationshat og når patienten skal op på lejet overføres også overtrækssko
På operationsstuen
- Information – der tages udgangspunkt i patientens behov
- Lejring af patient, trykaflastende, aflastning af lænd og knæ, minimere afkøling,
- Monitorering/observation: hjerteovervågning, BT, RF v. sedation/smertestillende, SAT-måling, bevidsthedsniveau, hudtemperatur, farve samt smerter
- Evt. diatemiplade på låret efter hårfjerning ved anvendelse af elektrokirurgi
- Antibiotika samt isotonisk NaCl opsættes
- Afspritning x 2 med Klorhexidinsprit 0,5% indefra midten af operationsfeltet og ud i et rimeligt stort område (inkl. sikkerhedsmargen). Ved 2. afspritning skal området være mindre (ca. 2 cm). Afspritningen skal være helt tør, inden næste påføring og inden pålægning af sterilt papir. Afspritningen påføres med et vist mekanisk tryk.
- Pacemakerpakke og sterilvarer åbnes af usteril hjælper, således at kun bagsiden berøres.
- Alle sterile varer åbnes af hjælper, og tages ud af sterilsygeplejerske (obs. svejsninger er usterile). Sterile varer åbnes ikke før patienten ligger på lejet.
- Der påsættes sterile poser på alt, der kommer i nærheden af operationsfeltet (røntgenapparatets billedmodtager, OP-lampe, blyskærm og lign.).
- Det sterile stykke, som skal dække patienten, lægges på, så steriliteten på oversiden bevares. Stykket må ikke røre gulvet.
- Gulvet og 30 cm. op anses for at være det mest urene på stuen. Derfor samles og genanvendes intet, der først har været på gulvet.
- Instrument, serviet og nåleoptælling, se vejledningen Kontrol af instrumenter, nåle og engangsartikler under procedurer (KAG, pacemaker, ILR) i Kard. Lab.
Præ- og perioperativ medicin
I.v. Cefuroxim 1.5 gr. infusion gives inden for 1 time før indgreb. Ved cephalosporin allergi gives i.v. Vancomycin 1 gr., 2 timer før indgreb. Kun ved lægeordination.
Sedation og smertestillende behandling under proceduren
Den regionale vejledning Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale følges.
Patienten skal give samtykke til sedation/smertestillende.
Inden proceduren foretages en lægelig vurdering i forhold til:
- Almen tilstand incl. ASA score
- Svigt af vigtige organsystemer
- Tidligere problemer/bivirkninger ved sedation/analgesi
- Allergier
- Alkohol-/stofmisbrug
- Objektiv undersøgelse
- Hjertelungestetoskopi
- Luftvejsproblemer
Observation og monitorering i forhold til sedation/smertestillende behandling
Monitorering/observation: hjerteovervågning, BT, RF v. sedation/smertestillende, SAT-måling, bevidsthedsniveau, hudtemperatur, farve samt smerter.
Uddannelse og kompetencer
”Sygeplejersker, der administrerer sedation og overvåger sederede patienter, skal være uddannede og trænede i genoplivning (som minimum på basalt niveau), at anvende ventilations- og overvågningsudstyr, samt uddannes i de sedationslægemidler, der administreres for at kunne varetage korrekt observation af sederede patienter.” Citat fra vejledningen Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale.
Personalet skal være bekendt med virkning og bivirkning af disse medikamenter. Der skal foreligge certificeret uddannelse i håndtering af medikamenterne samt sygepleje til patienter under indflydelse af disse.
Medikamenter
OBS! Generelt må Dormicum og Haldid ikke gives samtidigt.
Bensodiazepiner:
- Stesolid
- Halcion
- Dormicum (Midazolam)
Morfica:
- Morfin
- Haldid (Fentanyl)
Antidoter:
- Lanexat (flumazenil)
- Narcanti (naloxon)
Praktisk information om pacemaker implantation
Fremgangsmåde:
- Der udføres Time-out, som dokumenteres i SP, se vejledningen Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation.
- Indikation og pacemakertype bekræftes.
- Pacemakeren implanteres i regio pectoralis på enten højre eller venstre side
- Infiltrationsanalgesi med lidocain 2 % med adrenalin 20 – 40 ml.
- Der ventes 5 minutter på at lokalanalgesien virker.
Procedure
Se NBV'en for pacemakerbehandling.
Måleværdier
Der tilstræbes:
- Atrieelektroden: P (sense) > 2,0 mV; Tærskel < 1,5 V
- Ventrikelelektroden: R (sense) > 5,0 mV; Tærskel < 1,0 V
- Elektroderne fikseres over sleeves med 2 ikke-reorberbar Ethibond 2-0.
- Elektrodestikkene tørres med våd og tør serviet før de indskrues i batteriet. Korrekt placering af elektroderne i batteriet sikres.
Komplikationer (pneumothorax, hæmatom, infektion, hjertetamponade og mors)
Ved betydende pneumothorax, store hæmatomer i pacemakerlommen, elektrodedisplacering, mistanke om pacemakerdysfunktion m.v., kontaktes primært den læge, der har foretaget implantationen eller anden pacemakerimplanterende læge. Eventuelle komplikationer registreres i databasen af pacemakerspecialisterne.
Komplikationer indberettes løbende til Dansk Pacemaker Register.
Pneumothorax
Pneumothorax ses stort set kun i forbindelse med punktur af v. subclavia.
Ved mistanke om pneumothorax skal røntgen af thorax vurderes af røntgenafdelingens respektive vagthavende 1.reservelæge afdeling I. Pneumothorax > 3 cm vil generelt kræve drænanlæggelse. Se Afdeling L’s vejledning Pneumothorax.
Hæmatom
2 – 3 % får lommehæmatom. Det kræver sjældent udtømning, med mindre cikatricen eller huden er truet. Skal altid bedømmes af pace-læge.
Sivende hæmatomer komprimeres evt. med spongostan (fås i Hjertelaboratoriet).
Infektion
Infektion forebygges ved antibiotisk profylakse i forbindelse med proceduren. Ved tidligt tegn på infektion, kan det være nødvendigt med fjernelse af hele systemet.
Tegn på overfladisk infektion (rødme, hævelse, ømhed i pacelommen/cikatricen), skal altid konfereres med pace-læge.
Husk relevant dyrkning, venyler og infektions-parametre.
Hjertetamponade
Se vejledningen Pacemaker Hjertetamponade og Perikardiocentese.
Mors
Ved udfærdigelse af dødsattest hos pacemakerbærere skal det klart fremgå af dødsattesten, at patienten har pacemaker. Patologisk afdeling forestår fjernelse af pacemakeren, og returnerer denne til pacemakerambulatoriet.
Fjernelse af pacemaker hos patienter, der dør i hjemmet, på plejehjem etc. kan effektueres ved at tilkalde pacemakertekniker på telefon ###TELEFON### i dagstiden. I alle andre tilfælde kontaktes praktiserende læge.
Efter indgrebet
Operatøren (læge) dokumenterer i SP, inklusiv postoperative medicinordinationer:
- Generelt foretages SP-udskrivelse umiddelbart efter indgreb.
- FMK ajourføres også selv om pt. først går hjem efterfølgende dag.
- Kontrolrøntgen af thorax (min. 2 timer efter opr.), kun ved indstik i vena subclavia eller særlig ordination. Det bestilles af sekretær i Hjertelaboratoriet, og effektueres af sygeplejerske på sengeafsnittet.
- Der tages stilling til, om patienten kan overflyttes til henvisende sygehus eller evt. udskrives til eget hjem samme aften.
Alle indlagte patienter telemetreres i minumum 2 timer med henblik på identificering af permanent eller intermitterende exitblok, under- og oversense, fusionspace etc. Eventuelle arytmier observeret under telemetrering, og kan konfereres med paceteknikkerne/operatøren.
Ved aftenstuegang tilses patienten og evt. røntgen af thorax vurderes mhp. evt. elektrodedisplacering eller pneumothorax (adgang via vena subclavia).
Patienter til batteriskift og ILR-procedure kan generelt gå hjem umiddelbart efter proceduren, med mindre andet angives af operatøren.
Hjemkontrol, postoperative observationer og videregivelse af information ved pacetekniker
Hjemkontrol ved pacetekniker
Hjemkontrol udføres umiddelbart efter implantation. Ved denne kontrol gennemmåles pacemakeren og programmeres ud fra målingerne og de medfølgende data. Sygeplejersken informerer om resultatet af kontrollen. Herefter vil pacemakerpatienterne løbende blive kontrolleret i pacemakerambulatoriet. Den første kontrol foretages efter 3 måneder. Efterfølgende overgår patienterne til årskontroller indtil batteriet viser faldende batterikapacitet.
Postoperative observationer og videregivelse af information ved pacetekniker
Patienten informeres ud fra vejledningen ICD og pacemaker - observation og procedurer efter anlæggelse - sygepleje - voksne.
Herudover informeres om:
- opmærksomhed ved feber
- steristrips: brusebad er muligt, Steristrips fjernes efter 10 dage
- brug af mobiltelefon jvf pjece
- at patienten skal bære pacemaker-ID-kortet på sig
- at patienten skal henvende sig til pacemakerambulatorium ved spørgsmål
Magnettest ved mistanke om dysfunktion af pacemaker i vagten
Magnettesten udføres under konstant overvågning af telemetri / EKG.
Ved mistanke om dysfunktion af pacemaker i vagten (aften, nat, weekend), kan man bruge magnetpålægning. Der bruges enten lille firkantet eller stor rund magnet (de findes i pacemakerambulatoriet Y65). Magneten pålægges over pacelommen i ca. 10 sek., og generelt vil pacemakeren gå i fixed-rate (dvs. pace uanset egen rytme).
Husk magnetpålægning ved ICD-enheder vil medføre afbrydelse at ATP- og shockterapi, men ikke bradyterapi.
Under pålagt magnet kontrolleres at:
- AAI: alle pacespikes trækker en P-tak med den frekvens, pacemakeren er sat til
- VVI: alle pacespikes trækker et QRS-kompleks
- DDD: der ses spikes sv. til både atrier og ventrikler, som begge skal trække en P tak og et QRS-kompleks.
- Ved tvivl om udfald tages røntgen af thorax med henblik på placering af elektroder.
- Udskrifter gemmes, og det anføres i journalen, at der er udført succesfyldt magnettest.
Patienten kommer næstfølgende hverdag eller efter nærmere aftale i pacemakerambulatoriet.
Særlige forholdsregler ift. kørekort og specifikke problemer vedr. MR-skanning, stråleterapi og mors
Kørekortsregler
For information om kørekortsregler ift. pacemakerimplantation se den nationale behandlingsvejledning (NBV).
Håndtering af specifikke problemer hos pacemakerpatienten i forhold til MR-scanning, stråleterapi og mors
- Se den Nationale behandlingsvejledning Pacemakerbehandling udgivet af DCS
- DC-konvertering se den Nationale behandlingsvejledning Kardiovertering af atrieflimren/-flagren, afsnit 16.4 DC-konvertering af patienter med pacemaker eller ICD