KAG patientforløb, pleje og behandling

At sikre ensrettede retningslinjer for henvisning, udførelse og observation før under og efter KAG, samt at beskrive krav til personalets kvalifikationer, overvågnings- og behandlingsudstyr, dokumentation og ansvar.

Tilbage til top

Læger, sygeplejersker og sekretærer på Hjerteafdelingen, BFH.

Tilbage til top

Indikationer for koronararteriografi

Indikationen for koronararteriografi afhænger primært af den kardiale tilstand, men også af almentilstand og eventuel konkurrerende sygdom. Konkurrerende sygdom er ofte forbundet med en betydelig øget komplikationsfrekvens, som skal sammenholdes med den mulige gevinst ved revaskularisering med PCI (Percutaneous Coronary Intervention) eller CABG (Coronary Artery By-pass Grafting).

For specifikke indikationer se National Behandlingsvejledning (NBV).

 

Relative kontraindikationer til KAG:

• Ukontrolleret hypertensio arterialis (systolisk BT >180 og diastolisk BT >110 mmHg).
• Febrilia eller aktiv infektion med påvirket almentilstand.
• Moderat/svær ubehandlet hjerteinsufficiens.
• Aktiv blødning og/eller hæmoragisk diatese (inklusive AK-behandlede med INR >2,0).
• Malign eller anden alvorlig sygdom i en fase, som gør at undersøgelsen ikke får terapeutiske konsekvenser.
• Tidligere alvorlig kontrastreaktion under anvendelse af moderne kontrast.
• Graviditet (specielt i 1. trimester).
• Svær anæmi (Hb <6,0 mmol/l).
• Nyreinsufficiens (S-kreatinin >250 mmol/l).
• Forhøjet S-kreatinin og samtidig anvendelse af biguanider (metformin: Glucophage ®, indenfor 48 timer).
• Elektrolytforstyrrelser (serum kalium <3,0 mmol/l eller >5,5 mmol/l).

Tilbage til top

Videregivelse af information

Målet med videregivelsen af information til patienten er;

• at patienten overordnet får kendskab til hjertets anatomi og fysiologi;
• at patienten overordnet får kendskab til, hvad iskæmisk hjertesygdom er, herunder symptomer, behandling og forebyggelse;
• at patienten ved, hvad en koronararteriografi er, herunder forberedelser, forholdsregler, hvordan undersøgelsen udføres og konsekvenser i forhold til undersøgelsesresultatet;
• at patienten er tryg ved at skulle have udført koronararteriografien.

 

Pjecen "KAG koronararteriografi" (se en liste over Hjerteafdelingens pjecer her) skal udleveres til patienten på følgende måde:

• Elektive patienter får den med indkaldelsesbrevet.
• Indlagte patienter får den i sengeafdelingen.

 

Strålebeskyttelse

Alle personaler bærer personlig bly-beklædning og et dosimeter, som aflæses periodisk.

Den i afdelingen udnævnte sikkerhedsrepræsentant indsamler disse til aflæsning på strålehygiejnisk institut, hvorfra afdelingen modtager en rapport over de separate resultater.

Det er op til den enkelte at gøre sig bekendt med resultatet. Afdelingsledelsen og sikkerhedsrepræsentanten holder ligeledes øje med resultatet, og vil tage forebyggende skridt ved overskridelse af grænseværdier. Årsstatistikken publiceres med årsrapporten.

Alle personaler, som arbejder med røntgen, skal kort efter ansættelsen deltage i det for BBH-personale obligatoriske kursus i røntgenhygiejne (tilmelding via kursusportalen plan2learn).

Underskrevet kursusbevis skal lægges i personalemappen.

 

Operatørafhængige faktorer:

• antal filmruns (begrænses til det nødvendige)
• gennemlysningstid (begrænses til det nødvendige)
• begrænse brug af forstørrelse (13 cm BF)
• indblænding (mindste nødvendige billedfelt)
• afskærmning (over/under bordet)
• gulvpersonale bag skærm
• personalets afstand til strålebundtets indgang til patienten (så lang som mulig)
• personalets placering
• RAO 90°
• LCA lateral projektion
• placering af RCA-kateter
• billedforstærker så tæt ved patienten som muligt
• afstand fra patient til røntgenrør (så lang som praktisk mulig)
• todelt blyforklæde med wrap-around nederdel, som giver dobbelt blylag foran
• halskrave
• blybriller/omhyggelig placering af blyskærm

 

Opgørelse af strålingsdosis (Gy/cm2) opgøres hver måned og afvigelser fra standard (>75% af patienterne modtager <50Gy/cm2) medfører tiltag.

Tilbage til top

KAG-udføres fra arteria radialis eller arteria femoralis (jf. NBV)

 

Klappatienter

Patienter med Aortastenose undersøges i hht. særlig instruks (TAVI).

 

Komplikationer ved KAG

Patienter skal inden KAG mundtligt og skriftligt informeres om risici for komplikationer (se nedenstående afsnit "Kendte komplikationer ved KAG").

Alle komplikationer SKAL registreres i procedurelog.
 

Tilbage til top

Fremgangsmåde:

• Dagen før elektive KAG bestiller sygeplejerskerne/sekretæren EKG + blodprøver og tjekker evt. AK behandling. Og sygeplejersken prioriterer morgendagens patientrækkefølge.
  • Ved Indlagte patienter bestiller sengeafsnittende selv ovenstående.
• Patienterne møder Y65 kl. 07:30 eller kl. 09:00
• På undersøgelsesdagen skal patienten kun faste ved TEE før KAG! 
• præprocedureforberedelse og tjekliste ved KAG udfyldes i SP. Se:
  • vejledning Sygeplejefaglig vurdering og journalføring.
  • SP huskekort før KAG
  • SP støttekort ved KAG
• Blodprøver, Ekg, EWS (vitale værdier) kontrolleres
• LFU udføres efter ordination og indføres i SP.

 

IV-væsketerapi

IV-væsketerapi skal ordineres til særligt udsatte patientgrupper blandt andet:

• patienter med nyreinsufficiens (se instruks).
• patienter som vurderes at være i risiko for dehydrering (se ovenfor)
• skærpet opmærksomhed ved diabetes pt.

Tilbage til toppen

Hygiejneforholdsregler for patienten

• Bad på operationsmorgnen/aften før, med rent hospitalstøj, ny ren pude, dyne og lagen. Ingen elektroder i operationsfeltet. Ingen smykker eller ure.
• Se vejledningen Præoperativ vask og rasering forud for kardiologiske invasive procedurer - sygepleje.
• Se vejledningen Perioperativ infektionsprofylakse. Aktioncard – Perioperativ infektionsprofylakse for sundhedspersonale.
• Se hjerteafdelingens støttekort til forberedelse af PM patient på BBH.

 

Klargøring af OP/US-felt:

• Ved hårfjernelse benyttes EL- klipper. Løse hår fjernes med tape.
• Huden indgnides i klorhexidin-sprit, indefra midten af operations-/undersøgelsesfeltet og ud, i et rimeligt stort område (dvs. incl. sikkerhedsmargen). Ved 2. afspritning skal området være mindre (ca. 2 cm fra kanten af 1. afspritning). Spritten skal lufttørre (ikke vifte) imellem hver smøring og inden pålægning af sterilt papir.

 

Steril opdækning af patient til OP/US:

• Ren seng kan køre på stuen uden dyne.
• KAG-pakker og lignende åbnes af usteril hjælper, således at kun bagsiden berøres.
• Alle sterile varer åbnes af hjælper, og tages ud af sterilsygeplejerske (obs. svejsninger er usterile). Sterile varer åbnes ikke før patienten ligger på lejet.
• Der påsættes sterile poser på alt, der kommer i nærheden af operationsfeltet (røntgenapparatets billedmodtager, OP-lampe, blyskærm og lign.).
• Det sterile stykke, som skal dække patienten, lægges på, så steriliteten på oversiden bevares. Stykket må ikke røre gulvet.
• Gulvet og 30 cm. op anses for at være det mest urene på stuen. Derfor samles og genanvendes intet, der først har været på gulvet.

 

Gulvfunktion:

• Identificerer patienten på gangen ved ankomst.
• Sygeplejersken orienterer sig om ptatientens sygehistorie i henvisningen og plejeplanen.
• klargører patienten på lejet med monitorering, rasering, afspritning og kalibrering af tryksystememt.
• her kan evt. spørges ind til brug af potensmidler.

 

Steril funktion (læge og sygeplejerske):

• Steril påklædning færdiggøres i vaskerum.
• Hænder holdes over hofteniveau.
• Ryggen er betragtet som usteril.
• Vi hjælper hinanden med at holde øje med steriliteten på stuen, og siger til, hvis en kollega gør sig usteril uden selv at opdage det.
• Hvis der er tvivl om steriliteten ved en vare, kasseres denne.
• Sprøjter og kanyler må ikke genanvendes.
• Synligt forurenede servietter kasseres.
• Sprit hænder af umiddelbart efter, at handsker er taget af og bær affaldssækken ud gennem stuens hovedindgang.
• Husk: du er forurenet efter endt procedure, så tænk over, hvor du sætter hænderne

 

Sterilfunktion sygeplejerske:

• Pakker KAG sættet ud.
• Klæder sig sterilt på.
• Lidocain 10mg/ml trækkes op i 10 ml sprøjte.
• Assisterer lægen under proceduren.
• Gør rummet klar til næste pt.

 

Klargøring af remedier og kontrastpumpe:

• Alle kateter, sheat og kanyler skylles igennem med hepariniseret nacl.
• Medrad kontrastsprøjte klargøres og alt skylles og fyldes, så der intet luft er i slanger og sprøjter.

 

Afdækning af patient:

• Pak opdækningsstykket sammen med blodigt affald i midten.
• Skraldespand skal direkte i sort sæk.
• Sterile poser og lign. tages først ned, når procedurefeltet er dækket til.

 

Under undersøgelsen:

• Før start udføres "time-out" og id-tjek mellem skærm, SP og patient.
• Assisterer lægen og den sterile sygeplejerske.
• Observerer og informerer patienten undervejs.
• Observerer BT, trykkurve og hjerterytme og dokumenter i SP.
• Dokumenterer i EPM.
• Efter lukning med angio-seal, kan pt. mobiliseres direkte fra lejet, såfremt indstik og procedure har været ukompliseret.
• Efter lukning med TR-Band kan patienten mobiliseres direkte fra lejet.

 

Mellemrengøring:

• Snavset linned smides i tøjsækken på stuen, som skiftes dagligt
• Alt affald bæres ud i skyllerum.
• Assistanceborde, leje, ledninger, Op.-lampe og evt. synligt blod på blyskærm eller røntgenapparat, håndtaget på skamlen og andet tørres af med Wet-Wipe.

 

Slut på dagen:

• Computer tørres af med Wet-Wipe.
• Rengøringspersonale laver slutrengøring. Vi skal dog selv aftørre EKG ledningerne.
• Blodtryksmanchet med synligt blod i vaskemaskinen.

Tilbage til toppen

Ved planlagt indlæggelse, gøres følgende efter undersøgelsen:

• Angio-Seal® anlægges af lægen. Patienten kan umiddelbart gå til seng. Mobiliseres umiddelbart/evt. på afdelingen. Patienten kan vanligvis udskrives 2 timer efter hæmostase.
• Ved manuel fjernelse af sheath, komprimerer lægen initialt. Herefter kompression ved sygeplejerske/portør. Patienten er t.l. 2 timer og efterfølgende oppegående 1 time før udskrivelse.
• Patienten informeres om resultatet af undersøgelsen. Ved konference med RH får patienten efterfølgende besked om resultat af denne.
• Sygeplejersken i loungen informerer om forholdsregler efter kag og fremtidig plan samt observerer indstiksstedet. Der udleveres "Hjemme igen pjecen". Herefter kan patienter fra Hjerteafdelingens sengeafsnit køres tilbage.
• Patienten bør være oppegående ca. 1 time før udskrivelse.
• Patienten udskrives efter endt observation og i hht. instrukser samt lægens journalnotat.
• Inden patienten forlader afsnittet, er der informeret om undersøgelsesresultatet og det videre forløb i form af PCI, CABG, medicinsk behandling eller andre tiltag.

 

Ved indlæggelse, som ikke er planlagt, gøres følgende efter undersøgelsen:

• Såfremt patienten vurderes til at have behov for indlæggelse efter KAG-undersøgelsen eller i forhold til den forestående viderebehandling, vil patienten blive indlagt på afsnit Y22, Y12 eller Y21.

Tilbage til toppen

Sygeplejersken skal følgende:

• Sikre at patienten har en klokkesnor
• Hente eventuelle pårørende i venteværelset
• Tilse indstiksstedet
• Evt. måle blodsukker hvis patienten har IDDM
• Informere om forholdsreglerne under T-L.:
  • Patienten må ikke løfte hovedet fra puden
  • Patienten må ikke løfte albuerne fra madrassen
  • Patienten skal ligge strakt, og må ikke løfte benene
  • Patienten skal informere personalet inden hosten/nysen, så personalet har mulighed for at komprimere indstiksstedet særligt
• Evt. sheath fjernes af læge eller sygeplejerske

 

Efter hæmostase skal sygeplejersken følgende:

• Notere i SP tidspunkt for hæmostase og hvornår patienten må mobiliseres
• Observere patientens almentilstand
• Måle blodtryk, puls og SAT ved behov
• Score patienten efter VAS-skalaen for hjertesmerter. Indstiksstedet og fodpuls observeres umiddelbart efter hæmostase, igen efter 5-10 minutter, efter ½ time, efter 2 timer + ved udskrivelse/overflytning, hyppigere ved behov.
• Ved mistanke om hæmatom indtegnes hæmatomet, der komprimeres, og en læge vurderer hvor længe der skal komprimeres, og hvor længe patienten skal være T.L.
• Patienten kan returnere til sengeafsnit, når patienten minimum 2 gange er observeret, og journalen er skrevet.

Tilbage til top

Angio-Seal er en arteriepunktur lukkemekanisme, der består af en introducer, sheath, guidewire, en absorberbar kollagensvamp og et specialdesignet polymeranker for enden af en absorberbar tråd.

Mekanismen forsegler og aflukker hullet i karret mellem kolagensvampen og ankeret.

 

Observation efter Angio-seal

Patienten observeres efter gængse regler.

Tilbage til top

Rutine efter skøn

Tilbage til top

Se NBV.

 

Opstilling og afdækning:

• Drop anlægges i modsatte arm (s.r. venstre)
• Fingerringe fjernes (oftest ses ødem ved kompression af arterien efter proceduren)
• Patienten anbringes på lejet som til alm. KAG
• Der anvendes radialis armstøtte
• Armen desinficeres omkring punkturstedet (håndledet)
• Der anvendes samme afdækning som til lysken. Samsidige hul anbringes over håndledet. Modsidige hul kan bruges ved evt. skift til lysken.

 

Procedure:

• Der indgives 1 Midazolam i PVK. mens patienten klargøres på lejet.
• Afdækning og fiksering af hånd kontrolleres. Hvis venstre a. radialis bruges lægges armen ind over abdomen.
• Indstikssted vælges 1 cm proksimalt for processus styloideus og fri af evt. overkrydsende vene
• Der anlægges lokalanæstesi med 1 - 2 ml Lidocain 1% med s.c. kanyle.
• Der bruges arteriepunkturkanyle, guidewire og introducer/sheath fra særligt transradialt sæt.
  • A. radialis punkteres, der skal ses pulserende tilbageløb, eller hastig dråbefølge af arterielt blod.
• Guidewire indføres, skal glide op helt frit, kontroller eventuelt med gennemlysning.
• Nålen fjernes.
• Dilatator og sheath (5F) indføres, brug roterende bevægelse til den ofte meget kraftige fascie er passeret.
• Der injiceres hurtigt en cocktail bestående af (HUSK – kan udløse kortvarig kraftig smerte i armen):
  • 0,4 ml NTG-blanding (0,5 mg/ml)
  • Heparin 70IE pr. kg. Legemsvægt (dog max. 7000 IE) indgives i PVK.
• Der skylles hurtigt efter med heparinsaltvand.
• Hvis der mærkes modstand og/eller proceduren er smertefuld stoppes indføringen og det sikres at sættet ligger korrekt i arterien. Herefter gives NTG i arterien og proceduren fortsættes.
• Sheathen fixeres med venflonplaster.
• Armen lejres så bekvemt for pt. og operatør som muligt og således at armen ikke kommer i vejen for rgt. røret.

 

TR-band

• TR-band anlægges af sygeplejersken
• Sheaten trækkes ca. 5 mm ud.
• Tr-Band anlægges med grøn plet ca. 5mm over (proksimalt for) indstiksstedet.
• Der indgives 14 ml luft i TR-Band og sprøjten fjernes.
• Sheath fjernes langsomt evt, forudgået af NTG 0,4 mg i.a. i sheath. Gives altid ved spasme. Vær obs. på at blodtryk ikke er for lavt.
• Der udtages nu luft indtil der lige kan ses en lille blødning under puden. Herefter indgives 4 ml luft. Volumen noteres.
• Sprøjten medgives patienten.
• 1 timer efter sheathfjernelse tømmes trykpuden gradvist for luft: 2 ml., 2 ml., 3 ml., 3 ml., 4 ml., 4 ml. hvert 5 min. Hvis der fortsat er hæmostase 10 minutter efter luftfjernelse kan TR-band fjernes.
• Hvis der ses blødning efter udtag af luft, indgives atter luft indtil hæmostase (2 ml. ad gangen).
• Hånden kontrolleres til stadighed for farve og patienten skal give besked ved smerter.

Kontrol før hjemsendelse

• Før patienten hjemsendes (ca. 1 time efter seponering af TR-band), kontrolleres at hånden har pæne farver, er varm og ikke har føleforstyrrelser - ellers kontaktes lægen.

 

Mobilisering

• Patienten kan mobiliseres med det samme efter sheathfjernelse.
• Armen holdes i mitella indtil, TR-Band er taget af (dette for et huske patienten på ikke at bruge armen)
• Patienten kan hjemsendes 1 time efter fjernelse af TR-band.
• Armen må ikke belastes 2 dage efter (ingen sport eller manuelt arbejde).
• Patienten skal straks kontakte hospitalet i tilfælde af blødning, omfangsforøgelse, svær misfarvning eller stærke smerter i armen.

 

Særlige komplikationer efter KAG fra armen

• Okklusion af a. radialis: Ved efterundersøgelse er der i større materialer fundet okklusionsfrekvens på <5 % ved kontrol med Doppler-ultralyd efter 3 mdr. Disse okklusioner er asymptomatiske og kræver ikke yderligere undersøgelse eller behandling. Lille arteriediameter øger frekvensen af okklusion.
• Blødning medførende compartmentsyndrom: Meget sjældent og forekommer kun ved læsion af arterien i forbindelse med kateterisationen. Skal behandles med det samme på karkirurgisk afdeling.
• Emboli til hånd/fingre: Pt. skal ses af karkirurg med det samme.
• TR-Band: Blødning og hæmatom.

Tilbage til top

Epikrise for KAG-patienter består af kopi af lægens journalnotat som indeholder:

• Kort sygehistorie.
• Beskrivelse af undersøgelsens art og resultat.
• Konferencenotat.
• Konklusion.
• Behandlingsplan.
• Dokumentation af information givet til patienten.
• Medicinstatus (HUSK afslutning i FMK).

Tilbage til top

I følgende tilfælde meddeles sekretæren, at patienten skal drøftes på den førstkommende thoraxkonference:

• Patienter med ustabil angina pectoris eller post AMI-iskæmi (som ikke får udført PCI ad hoc). Patienter med venstre koronararterie hovedstammestenose eller lignende kritiske stenoser.
• Patienter med mulig operationskrævende hjerteklapsygdom.
• Patienter med stabil angina pectoris, indikation for CABG men betydende co-morbiditet.
• Patienter med stabil angina pectoris, hvor der er tvivl om CABG er teknisk muligt.
• Stabile patienter uden comorbiditet som skal have foretaget isoleret CABG kan efter konference med PCI-læge henvises direkte til kirurgi.

 

Ramme

Konferencen afholdes på alle hverdage præcis kl. 14:00.

 

Patientudvælgelse til konference

Alle patienter, hvor kirurgi overvejes, skal diskuteres på thorax- og klapkonference.

Patienter med kompleks komorbiditet, meget høj alder eller udtalt skrøbelighed skal diskuteres internt på henvisende afdeling før patienten præsenteres på konference således, at patienten udelukkende diskuteres, såfremt patienten ud fra en samlet vurdering skønnes egnet til kirurgi.

 

Patientmateriale før konference

Præsenterende afdeling har ansvaret for at sikre, at alle relevante oplysninger foreligger før præsentation på konference. Dette gælder både kliniske oplysninger (eksempelvis oplysninger om komorbiditet og udtalelser fra eksempelvis onkolog eller nefrolog) samt diverse billedmaterialer (ekko, KAG inkl. evt. aortografi og a-grafi af iliacakar samt CT-skanning). Præsenterende afdeling har ligeledes ansvaret for, at materialet er klar til præsentationen. Eneste undtagelse er tandlægebesøg, der kan vente, ind til patienten er endeligt visiteret.

 

Specielt gælder:

• AKS patienter: Fuld ekkobeskrivelse skal foreligge. Ved mistanke om Klapsygdom skal der vises billeder.
• Aortaaneurismepatienter: CT-skanning af thorax med kontrast skal foreligge.
• LFU: Der kan udføres LFU via sygeplejersken i Hjertelaboratoriet. Sygeplejersken noterer FEV1 i tal og % i journalen (bedst af 3 forsøg).

Patienterne meldes til thorax- og klapkonference samme sted senest kl 13 på dagen for konferencen. Den der afholder thoraxkonf. har ansvaret for at udfylde og fremsende thoraxkonf. seddel.

 

Præsentation af patienter

Patienterne præsenteres ud fra den i forvejen udsendte patientliste. Patienterne skal præsenteres af en læge, som har set patienten. "Ekstra" patienter, der ikke er forberedt papirmæssigt, konfereres ikke medmindre, der er tale om akut syge patienter, hvor beslutning om behandling ikke kan udskydes.

 

Præsenterende afdeling kobler sig på det telemedicinske system på aftalt tidspunkt.

 

Alle patienter præsenteres efter følgende skabelon af hensyn til udformning af efterfølgende resume og konklusion:

• Henvisningsårsag og symptomer: med fokus på NYHA klasse, CCS klasse, synkope, palpitationer.
• Komorbiditet: særlig fokus på cerebralt og fysisk funktionsniveau, nyrefunktion, tidligere apopleksi, lungefunktion (spirometri/LFU), fysiske/psykiske handicaps, der kan vanskeliggøre mobilisering efter operation. Ved cancersygdom skal der fremlægges udtalelse fra onkolog vedrørende prognose
• KAG: filmen vises, evt. blot med fokus på væsentlige fund
• Ekkokardiografi: filmen vises altid ved klapsygdom
• Evt. andet billedmateriale vises: f.eks. CT-skanning af aorta ved aneurisme.

 

Patientinformation

Præsenterende afdeling har ansvar for at informere patienten og sikre, at patienten i øvrigt er klar til operation (f.eks. tandlægebesøg ved klapkirurgi, pause med antitrombotisk behandling osv.).

Tilbage til top

Som komplikation regnes enhver tilstand, som kan tilskrives indgrebet, og ikke er forventeligt (se senere klassifikation).

I forbindelse med KAG er der en vis risiko for komplikationer. Patienterne informeres om dette i forbindelse med udleveret/tilsendt materiale, og ved selve undersøgelsen. Det anføres i indlæggelsesjournalen, at patienten er informeret om undersøgelsen og (komplikations-) risici.

Ved eventuelle komplikationer, eller mistanke om dette, kontaktes lægerne i Hjertelaboratoriet umiddelbart.

Det påhviler operatøren at indtaste eventuelle komplikationer.

Patienter skal inden KAG mundtligt og skriftligt informeres om risici for komplikationer, Se patientinformation.

Akutte behandlingsprincipper er anført med kursiv.

 

Komplikationer uden betydende sequelae:

• Transitorisk cerebral iskæmi.

 

Arteria femoralis komplikationer:

• Disse omfatter trombedannelse med embolisering til benet, embolisering af lukkemateriale, pseudoaneurisme, arteriovenøs fistel og hæmatom. Incidensen er 0,5 % til 1,6 %.
• Ved sive-blødninger og mindre hæmatomer komprimeres manuelt til hæmostase.
• Pseudoaneurismer behandles ligeledes med kompression af området, og patienten skal have foretaget UL ad a.femoralis før mobilisering.
• Specielt efter anlæggelse af Angio-Seal, skal man være opmærksom på tegn på underekstremitetsiskæmi.
• Ved meget store hæmatomer, kompromitteret flow i arteria femoralis, og AV-fistler: akut karkirurgisk tilsyn på RH (kontakt kar kir bagvagt ###TELEFON###).

 

Ventrikelflimren eller -takykardi:

• Overflyttes til RH med bevaret sheath og lægefølge.

 

Vasovagalt tilfælde:

• Hyppighed omkring 2 %.
• Lejring i ”Trendelenburg”
• I.v./i.c. atropin, i.v. natriumklorid, i.v.

 

Allergisk reaktion:

• Hyppighed fra 0,2 % til 2,0 %.
• I.v. antihistamin, evt. i.v. hydrocortison og adrenalin i.v.

 

Andre sjældne (< 0,1 %) komplikationer:

• Retroperitoneal blødning, blødning i scrotum, AV-blok, endocarditis og koronararteriedissektion.
• Ved mistanke om retroperitoneal blødning rekvireres akut karkirurgisk tilsyn og ultralyd af abdomen.
• Øvrige komplikationer behandles efter standardprincipper.

 

Risikopatienter

• Særlig høj risiko for alvorlige komplikationer ses hos patienter med ustabil angina pectoris, nyligt AMI, nedsat funktion af venstre ventrikel (uddrivningsfraktionen < 30 %) eller samtidig hjerteklapsygdom.
• Tidligere CABG-opererede eller PCI-behandlede har ikke øget risiko.
• Risikoen for komplikationer er generelt højest hos patienter med svær koronararteriesygdom, især venstre hovedstammestenose.
• Alvorlige komplikationer synes at forekomme lige hyppigt ved undersøgelse fra armen som fra benet.

 

Alvorlige komplikationer

Alvorlige komplikationer med blivende sequelae, AMI, død eller apopleksi forekommer hos 0,2 til 0,5 % i flg. litteraturen.

 

Registrering af komplikationer 

Alle komplikationer registreres i Procedurelog.

Tilbage til top

###TABEL_1###

 

Tilbage til top

Hvis en patient bliver akut dårlig efter KAG, gøres følgende:

1. Registrer om patienten er vågen og klar.
2. Få patienten ned at ligge, og inspicer indstiksstedet. Hvis der ses blødning eller hæmatom, udføres kompression umiddelbart, således at blødningen stopper.
3. Spørg til eventuelle smerter, og hvor de sidder (lysken? brystet? præcordial? abdomen? ben/fødder?)
4. Spørg til eventuelle dyspnøgener.
5. Andre gener kan være; svimmelhed, synsforstyrrelser og følelforstyrrelser.
6. Check fodpulse.
7. Sæt samtidig følgende i værk:
   1. Tilkald assistance (først nærmeste sygeplejekollegaer/læge, dernæst ring til Hjertelaboratorium sygeplejerske/kald vagthavende læge/KAG læge)
   2. Mål straks BL, puls, saturation, EKG.
8. Opsæt 1 l. NaCl, og hvis BL eller puls er lav; læg patienten med eleveret fod-ende.
9. Evt. ilt på næsekateter.
10. Få din kollega til at trække medicin op: primært atropin, adrenalin, furix, nitroglycerindrop.
11. Medicin ordineres af den tilkaldte læge afhængig af tilstandens behov.
12. Mål BT, puls og saturation kontinuerligt. EKG køres kontinuerligt (på skærmen) evt. telemetri.

 

På dette tidspunkt skal det være klart, om det drejer sig om;

• smerter fra nyopstået lyskehæmatom og ledsagende vasovagalt tilfælde,
• angina pectoris anfald sv. t. pt.s vanlige symptomer,
• tegn på AMI (EKG ændringer? - se i forhold til EKG før KAG),
• cerebrale symptomer,
• tegn til perifer emboli (ekstremiteter) (specielt vigtigt efter Angio-Seal),
• lungestase/ødem (obs ved lav EF kombineret med kontrastindgift),
• eller reaktion på/allergi overfor kontrast (rødme, udslet på thorax, anafylaksi)

 

Hvis fortsatte smerter:

Hvis ovenstående ikke kan verificeres, må mistænkes retroperitonealt hæmatom/anden karskade i aorta, hvorfor der skal gøres:

• akut ultralydsundersøgelse af lysken + abdomen
• hvis årsag ikke hermed er klarlagt, skal gøres akut CT scanning af abdomen

 

Videre behandling er følgende:

1. Hvis mistanke om AMI: Vanlig behandling i form af: Telemetri, koronarenzymer, medicinsk behandling jvrf. AKS instruks, kontakt til RH mhp primær PCI. Akut overflytning.
2. Hvis lyskeblødning og stort hæmatom hvor der opnås hæmostase: akut hæmoglobin, væsketal, stillingtagen til blodtransfusion og volumenexpansion i karbanen. Overvej kontakt til karkirurgisk afd. mhp. vurdering og behandling af evt. pseudoaneurysme (kar kir bagvagt ###TELEFON###).
3. Hvis fortsat lyskeblødning, som ikke kan komprimeres til hæmostase med sikkerhed, kontakt til karkirurgisk afdeling RH mhp akut overflytning og evt. operation.
4. Hvis tvivl, men ikke med sikkerhed operationskrævende stort hæmatom, som dog synes hæmodynamisk betydende, kontakt til RH afd. B, mhp akut overflytning og vurdering.
5. Hvis neurologiske symptomer, akut neurologisk tilsyn mhp CT-scanning af cerebrum.
6. Hvis tegn til perifer emboli, kontakt til karkirurgisk afd. mhp akut overflytning og behandling.
7. Hvis lungestase/lungeødem, vurdere om det skyldes AMI. I så fald retningslinier som punkt 1.

 

Hvis der er problemer i vagten som, trods ovenstående retningslinier, ikke kan løses af den vagthavende læge, kontaktes bagvagt. Om nødvendigt kontakter R1 eller reservelægen en af KAG lægerne, primært operatøren, men ellers en af de andre. Skulle det ikke være muligt at få kontakt til disse, kontaktes en af de øvrige (vagthavende) overlæger.

 

Telefonnumre til KAG-læger i dagtiden

###TABEL_2###

 

Telefonnumre til Hjertelaboratoriet i dagtiden:

###TABEL_3###

 

Tilbage til top

KAG-komplikationer er inddelt i 2 under-komplikationer:

• Akut ekstremitetsiskæmi
• Pludselig hævelse af lysken

 

Akut ekstremitetsiskæmi

Ved akut trombedannelse/embolisering:

• Se nedenstående afsnit KAG hos patienter med akut ekstremitetsiskæmi
• Ring 112 til akut indlæggelse via nærmeste skadestue

 

Pludselig hævelse af lysken

Pludselig hævelse af lysken kan være forårsaget af følgende:

• Angioseal-komplikationer
• Hæmatom ved indstikssted
• Pseudoaneurysme ved indstikssted
• Akut ekstremitetsiskæmi

 

Angioseal-komplikationer

Angioseal er et anker i en selvopløselig tråd. Den er fikseret på indersiden af arterievæggen med en kollagenprop på ydersiden.

Kollagenproppen er i størrelse som en ært – og kan derfor altid mærkes gennem huden ned mod indstiksstedet.

 

Pseudoaneurysme ved indstikssted

Pseudoaneurysme opstår ved stikkanalen efter KAG eller PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet ”hulrum” pga. en ”defekt lukning” af arterievæggen, hvor aneurysme-væggen udgøres af det omkringliggende væv. Patienten er oftest kraftig palpationsøm. Pludselig opståen. Lokaliseret pulserende udfyldning. Hvis hævelsen kan bortkomprimeres og gendannes ved f.x. lejeskift er det suspekt for pseudoaneurysme.

Tilbage til top

Henvisning skal indeholde nødvendig dokumentation og sendes til CVI.

Tilbage til top

Metformin kan fortsætte ved normal nyrefunktion.

Ved nedsat nyrefunktion (eGFR < 30) anbefales at pausere Metformin 48 timer før invasiv undersøgelse med kontraststof og/eller 48 timers pause post undersøgelse.

Tabletbehandling genoptages dagen efter ukompliceret undersøgelse. Ved langvarig hypotension, anuri eller blødning pauseres indtil videre.

Insulin kan fortsætte på vanligvis, da patienten ikke faster.

Tilbage til top

1. AK-behandling hos patienter med atrieflimmer, aorta og/eller mitralklapprotese: AK-behandlingen tilpasses, så INR < 2,5 (2,5 – 3,0 for mitralklapper) på dagen for implantationen. Hjertelab anbefaler 3 dages pause.
2. AK-behandling med DOAC: Dabigatran (Pradaxa)/ Rivaroxaban (Xaralto) / Apixaban (Eliquis) / Edoxaban (Lixiana*):
   1. normal nyrefunktion: pause 1 døgn
   2. nedsat nyrefunktion: pause 2 døgn
   3. OBS! ved svært nedsat nyrefunktion, konferer med pace-læge
3. Lavmolekylært Heparin må ikke gives på operationsdagen!
4. Behandling med Clopidogrel (Plavix)/Prasugrel (Brilique)/Ticagrelor (Efient): Generelt kan operationen gennemføres med de nævnte stoffer, om end det givet medfører en øget blødningsrisiko. Må IKKE pauseres hvis de gives efter stentanlæggelse.

Peroral AK-behandling genoptages om aftenen på operationsdagen som regel med vanlig vedligeholdelsesdosis med mindre andet angives.
*ved e-GFR < 50 kontaktes operatøren.

 

Efter KAG:

Behandling afhænger af KAG-resultat og dermed den videre revaskulariseringsstrategi/medicinsk behandling. Hvis patienten i forvejen er i behandling med ovennævnte stoffer, er den videre behandlingsplan generelt følgende nedenstående skema.

###TABEL_4###

* Operation under nuværende indlæggelse.

** Operation inden for 2 uger og mulig udskrivelse i ventetiden, hvis patienten er stabil.

Tilbage til top

Udskillelse af kontrastvæske sker gennem nyrerne. Den anvendte kontrast er potentielt nefrotoksisk, og kontrastundersøgelse kan inducere nefropati. Kontrastinduceret nefropati udvikles i øget grad hos patienter med eksisterende nyrefunktionsnedsættelse. Toksiteten af kontrast øges ved dehydrering.

Ved allerede eksisterende nyreskade er det derfor særlig vigtigt at undgå dehydrering.

Ved eksisterende nyrefunktionnedsættelse og metformin-behandling af diabetes mellitus giver kontrastindgiften risiko for svært behandlelig acidose.

 

Fremgangsmåde for patienter i dialyse:

• Patienter uden resturinproduktion skal ikke have væske eller acetylcystein.

• Patienter med resturinproduktion>500 ml, skal kun have N-acetylcysteinbehandling efter aftale med nefrolog.

• Undersøgelse foretages fortrinsvis umiddelbart/dagen før dialyse.

Tilbage til top

Elektive patienter med kendt kontraststofallergi skal forbehandles før kontrastundersøgelse i kard. lab. Det er derfor væsentligt at en evt. allergi er belyst af journalskrivende læge, og nedenstående medicin er ordineret og skrevet på medicinskemaet.

 

Ved følgende procedurer bruges der altid kontraststof og patienten skal ved allergi forbehandles:

• Koronararteriografi (PCI, PTSMA, Afli abation, PM/ICD)

 

Til patienter med kontrastallergi gives der følgende:

• Hvis muligt, aftenen inden undersøgelsen kl 20 Tablet Prednisolon 30 mg (25 mg + 5 mg) .
• Hvis ikke patienten kan tage tabletter da Inj. Solu-Cortef 100 mg i.v.

 

Før undersøgelsen:

1. Inj. Solu-Cortef 100 mg i.v.
2. Inj. Tavegyl 2 mg i.v.

 

Ved uopsættelig undersøgelse kan denne gennemføres uden at der er givet forbehandling aftenen før. Der gives så snart undersøgelsen er besluttet og senest når patienten er på lejet:

1. Inj. Solucortef 100 mg i.v.
2. Inj. Tavegyl 2 mg i.v.

Tilbage til top

Akut ekstremitetsiskæmi er et klinisk syndrom, som er forårsaget af akut aflukning af den arterielle blodforsyning til en ekstremitet eller en del af denne, såsom en tå eller en arm.

 

Ætiologi og patogenese:

• Akut iskæmi adskiller sig fra den kroniske primært ved dets pludselige debut og voldsomme symptomer. Der er oftest tale om enten en emboli eller akut trombose.
• Embolier er i mere end 80 % af tilfældene af kardial oprindelse (atrieflimmer, mitralsygdom, AMI), løsrevne tromber overlejret aterosklerotriske plaque i aorta, aa. Iliacae samt aneurismer.
• Akut trombose kræver næsten altid tilstedeværelsen af udtalt aterosklerotiske hos en pt. med kendt claudicatio. Dehydratio, hypotension, sjældnere traumer mod ekstremiteten, uerkendte aneurismer eller iatrogene læsioner hos stofmisbrugere kan fremkalde den akutte iskæmi på trombotisk basis.
• Herudover kan det forekomme som komplikation til KAG og i sjældne tilfælde efter lukning af arteriepunkturen med Angio-seal. 

 

Symptomer - De 5 P’er:

• Pain: Pludselig indsættende smerter i den afficerede ekstremitet, særlig er saddelemboli ved iliacabifurkaturen som udover smerter og bleghed giver spinal, renal og tarmiskæmi.
• Pallor: Bleghed og kølighed af ekstremiteten er et kardinalsymptomer, ofte ganske skarpt demarkeret fra det perfunderede væv.
• Pulselessness: Det vil være umuligt at føle puls i ekstremiteten.
• Paræstesier og Paralyse: Hurtigt efter okklusionen optræder føleforstyrrelser i ekstremiteten gående over i manifest manglende sensibilitet og motorisk lammelse og terminal rigiditet ved muskelcellenekrose.

 

Behandling:

• Fra og med symptomstart har man oftest ca. 6 timer inden der optræder irreversible skader på ekstremiteten førende til amputation af ekstremiteten. Retableres den arterielle blodforsyning vil ekstremiteten overleve.
• Kontakt bagvagt mhp. sikring af diagnose og arrangement af akut overflytning til Karkirurgisk afdeling (RH) (bagvagt karkir ###TELEFON###).
• Umiddelbart skal man hindre progression ved akut Innohepbehandling (Heparinbehandling). Ved overflytning skal være foretaget I-status, BAS-test, EKG (udelukke AMI). Pt. skal have velfungerende i.v. adgange og være velhydreret og man skal sikre sig gode diureser (evt. Mannitol).
• Det er klart, at en overflytning er betinget af, at pt. er operabel. Er tilstanden et led i et terminalforløb er behandlingen konservativ. Dvs. smertelindrende, evt. Innohep.
• Karkirurgerne skal informeres om evt. anlagt angio-seal.

 

Forløb:

• Karkirurgerne vil sædvanligvis, hvis tiden tillader det, foretage arteriografi for at fastslå okklusionens sværhedsgrad, nøjagtige lokalisation mhp. rationelle terapi: trombolyse givet gennem kateter nær eller evt. i tromben. Kombinere behandlingen med ballondilatation evt. stentning (PTA), eller rekonstruktiv karkirurgi. Afhængig af evt. muskelødem kan facietomi komme på tale.
• Ved evt. overflytning af patient med mulig komplikation til KAG/angio-Seal, er det ekstremt vigtigt at Hjertelaboratoriet adviseres ved en fax af sidste kont.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

National Behandlingsvejledning (NBV): www.cardio.dk/nbv

Tilbage til top

 

Tilbage til top