Insulinom og 72 timers fasteprøve

Endokrinologisk afdeling I, og Abdominalcenter K.

 

Insulinom og 72 timers fasteprøve                        

- og andre årsager til hypoglykæmi hos patienter uden diabetes

Hypoglykæmi defineres som et blodglukose på 2.5 mmol/l eller derunder og ved at symptomerne forsvinder ved indgift af glukose (Whipples triade).

De autonome symptomer under hypoglykæmi er hjertebanken, tremor, øget sved og indre uro. I de sværeste tilfælde ses irritabilitet, angst, irrationel opførsel, konfusion og  bevidsthedssvækkelse (neuroglukopeni).

Hypoglykæmi kan ses hos ikke-diabetikere (psykisk syge personer) ved selvinduktion via indtagelse af insulin eller sulfonylurinstoffer. Farmakologisk induceret hypoglykæmi er også beskrevet efter indtagelse af salicylpræparater og sulfonamider og hos patienter med binyrebarkinsufficiens og hypofyseinsufficiens. Kasuistisk er hypoglykæmi set hos patienter med sarkomer og andre maligne tumorer, der producerer IGF-II, som har en insulinlignende virkning, samt hos patienter med bindevævssygdomme, der producerer insulinbindende antistoffer eller insulin receptorantistoffer.

Alkohol i forbindelse med manglende fødeindtagelse kan også medføre hypoglykæmi. Svær nyresygdom, leversygdom, kakeksi og septisk shock kan også være associeret med hypoglykæmi.

Efter gastric bypass kan også forekomme hypoglykæmi, bl.a. på grund af at de insulinproducerende celler ikke har adapteret til forbedringen i insulinfølsomheden. Hypoglykæmien er da altid postprandial.

Endelig ses hypoglykæmi hos patienter med insulinom, der er karakteriseret ved en autonom endogen frisætning af insulin.

Diagnostisk udredning

Det afgørende i diagnostikken er at få verificeret, at patienten har hypoglykæmi. Patienter med en anfaldshyppighed, der medfører anfald med maksimal 1-2 dages interval indlægges i sengeafdelingen, og blodglukose måles, når patienten har symptomer. Det vil afkræfte hypoglykæmi hos langt de fleste patienter som forklaring på symptomerne. 

Som anført findes hos de fleste patienter, at hypoglykæmi ikke er forklaringen på deres symptomer. De kan forsøges behandlet med kostomlægning i form af 6 måltider daglig med indtagelse af langsomt absorberbare kulhydrater.

Hos enkelte kvinder skyldes deres symptomer østrogenmangel, og de kan forsøges behandlet med p-piller. 

Hvis patienten har hypoglykæmi, klassificeres den som faste eller postprandial hypoglykæmi.

Postprandial hypoglykæmi kan ses hos raske  kvinder. De behandles med kostomlægning som ovenfor beskrevet, efter at insulinom er udelukket. Såvel patienter med faste som postprandial hypoglykæmi udredes som nedenfor beskrevet. 

Postprandial hypoglykæmi efter gastric bypass henvises til adipositasambulatoriet, Hvidovre hospital.

 

Udredning hos patienter med verificeret hypoglykæmi

Hypofyse-binyreaksen og hypofyse-thyreoideaksen samt væksthormonaksen undersøges ved: synacten test, TSH, T3, T4, og GH, IGF-1, IGFBP-1. 

Bemærk at den orale glukosebelastning ikke har nogen plads i udredningen af postprandial hypoglykæmi eller anden form for hypoglykæmi. 

Hvis årsagen til hypoglykæmi fortsat er uafklaret indlægges patient til 72 timers fasteprøve. Se bilag

Indlæggelse til 72 timers fasteprøveaftales ved konference, og skal altid aftales med afdelingen samt ansvarlig bioanalytiker på Klinisk Biokemisk afdeling.

 

Fasteprøve

Der tages under fastetesten blodglukose, insulin, C-peptid og proinsulin hver 6. time og ved anfald med blodglukose <2.5 mmol/l og symptomer. Urin eller blod ketonstoffer tages hver morgen. Anvend skema nedenfor. Se bilag

Omkring 80 % af patienterne med insulinom vil udvikle symptomer indenfor 24 timers faste.

 

Tolkning af resultaterne fra fasteprøven:

Proinsulin, C-peptid og ofte insulin er forhøjet. 

Patienten har formentlig et insulinom. Karakteristisk findes meget forhøjet proinsulin, forhøjet C-peptid og ofte forhøjet insulin, specielt når det samhørende blodglukose tages i betragtning. Den videre udredning aftales med Medicinsk Endokrinologisk klinik, Rigshospitalet.

Differentialdiagnoser: selvinduceret hypoglykæmi med indtagelse af sulfonylurinstof eller Novonorm: såvel insulin, C-peptid og proinsulin vil være forhøjet, men ofte vil det relative forhold mellem insulin, C-peptid over for proinsulin være forskelligt fra den, der karakteriserer patienten med insulinom. Proinsulin er mindre forhøjet end insulin og C-peptid. Der undersøges for sulfonylurinstof i blod og urin.

 

Insulin er forhøjet mens C-peptid og proinsulin er lave:

Selvinduceret hypoglykæmi med insulin må mistænkes.

Eventuel undersøges for insulinbindende antistoffer. Kan foretages i samarbejde med NovoNordisk. 

Den selvinducerede hypoglykæmi ved hjælp af insulin eller perorale antidiabetika skal specielt mistænkes hos pårørende til patienter med diabetes eller personer, der har adgang til sprøjter, kanyler og farmaka. Patienterne har ofte en lang anamnese med flere indlæggelser på forskellig sygehuse, eventuel på psykiatrisk afdeling.   

 Forhøjet insulin i kombination med lave C-peptid og proinsulin koncentrationer kan også ses ved: forekomst af insulinbindende antistoffer eller insulin receptor antistoffer, der er beskrevet hos patienter med bindevævssygdomme thyroiditis og Hodgkin´s lymfom.

 

Såvel insulin, C-peptid og proinsulin er lav:

Ved maligne lidelser, store fibromer, mesoteliomer, hepatocellulær karcinom, lymfosarkom er ligeledes beskrevet hypoglykæmi. Årsagen til hypoglykæmi er, at tumorerne kan producere IGF-II, som har en insulinlignende effect (IGF-I lav).  Patienterne fremtræder præget af deres sygdom, og diagnosen er sjælden vanskelig. 

Bemærk at enkelte kvinder kan udvikle blodglukose under 2.8 mmol/l uden at fejle noget. De vil have et normalt forhold mellem proinsulin, insulin og C-peptid, som alle er lave svarende til blodglukose. 

Resultater fra fastetesten medtages til konference med henblik på diskussion og stillingtagen til videre udredning. 

Afdelingsledelsen er ansvarlig for indhold og implementering

Let modificeret ellers direkte fra AmH/HvH’ s Insulinom-instruks efter tilladelse fra forfatter Sten Madsbad

 Skema til 72 timers fasteprøve.doc