Mohs kirurgi, sygeplejerskens opgaver

Vejledningen har til formål at beskrive sygeplejerskens opgaver ved Mohs kirurgi  

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker, der varetager Mohs kirurgi

Tilbage til top

Mohs kirurgi er en særlig metode til at fjerne hudkræft. Denne metode afviger fra andre metoder ved, at man undervejs mikroskoperer det væv, der fjernes ved operationen. Gennem en omhyggelig undersøgelse af vævet kan lægen løbende kontrollere, om kræften er fjernet helt

Operations stuetype 1 defineres som et indgreb med vurderet minimal infektionsfølsomhed og som udføres på operationsstue, der er en del af en operationsafdeling eller dagkirurgi/ambulatorie (Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for det præ-, per- og postoperative område, bilag 3 Infektionsfølsomhed og adfærd på operationsstue (NIR)).

Kirurgisk hånddesinfektion defineres som indgnidning af et hånddesinfektionsmiddel. Indgnidningstiden er minimum 2 minutter.

Kirurgisk håndvask med desinfektion defineres ved først vask af hænder, håndled og underarme med vand og håndsæbe. Håndvasken efterfølges af aftørring og derefter indgnidning af et hånddesinfektionsmiddel.

Kirurgisk maske: Maske, der reducerer spredning af dråber fra brugerens luftveje og som beskytter brugeren mod sprøjt og stænk fra operationsfeltet. Anvendes når sterile borde dækkes op, under operation samt ved behov (NIR, bilag 3).

Operationshue skal bæres af alle, der befinder sig på operationsstuen. Operationshuen skal dække alt hår/hovedbund samt skæg, der ikke er dækket af kirurgisk maske.

Operationstøj Afdelingens arbejdsdragt dvs. hvid kittel eller grønt operationstøj.

Adfærd på operationsstuen i forhold til hygiejne: Fra operationens start, indtil forbindingen er anlagt, bør døren holdes lukket.

Patientinformation
Mohs kirurgi - en særlig metode til at fjerne hudkræft.

Personale, kompetenceudvikling
Sygeplejersker skal have modtaget undervisning i nedenstående punkter og være sidemandsoplært i Mohs kirurgi af ansvarlig kirurg og sygeplejerske med kyndigt niveau:

• Sygeplejerskens opgaver før, under og efter operation samt ved kontrol
• Anlæggelse af lokalanæstesi: Infiltration, blok
• Biopsi
• Suturering
• EL-kaustik

Nævnte skal være dokumenteret og lægges i personalesagen.

Tilbage til top

Aftale om tid, bookning
Læger: ###NAVN###
Sygeplejersker: ###NAVN###
Sekretær: ###NAVN###
Bioanalytikere: ###NAVN###

Hvilke lokaler og antal sygeplejersker
Udføres på rum 115 og 117
Tirsdage ved MG, 4 patienter, 2 sygeplejersker
Onsdage ved KK, 3 patienter, 1 sygeplejerske
Torsdag ved KK, 4 patienter, 2 sygeplejersker

Før patienterne møder

Tjekker dagens program

• Antal patienter
• Tjek for patienter i kørsel og om de er bestilt
• Tjek om der er taget før-foto, ellers tages dette med Rover
• Bilagsmappe med patientlabels ligger på konsultationstuen (lagt af sekretær)
• Udfyld Mohs-map inkl. (lokalisation, recidiv, tumorstørrelse, defekt-størrelse, lukning)
• Efter operations tages foto og lægges på SP. Mohs-map lægges i mappe i Mohs-Laboratoriet.
• Sørger for drikkevarer til patienter
• Sørg for skærme og stole på gang
• Operationsstole på stuerne

Klargør operationsstuerne

• Fjerner unødvendigt udstyr fra operationsstuen fx borde, stole og skærme
• Aftørrer operationsborde, andre borde og EL-kaustik (EMED ES120) med engangsrengøringsklud (Wet Wipe, gul)
• Sæt æsker på det lange bord
  • kirurgisk maske
  • operationshuer
  • sterile handsker
  • brun Micropore
  • petriskåle på bord

Gør operationsborde klar

• Operationshue skal bæres af alle, der befinder sig på operationsstuen
• Kirurgisk maske skal bæres af personale, der er mindre end 1 meter fra sterilt område
• Fodtøj skal have en udformning, så det kan rengøres ved forurening med blod. Træsko kan rekvireres

Steril opdækning

• Sterilt afdækningspapir på operationsbord
• Mohs-sæt pakkes ud og fordeles på bordet:
  • blå bakkekurv med instrumenter, 27 x 15 cm
  • 1 nåleholder, Halsey, 13 cm
  • 1 pean, Mosquito, krum, 12 cm
  • 1 saks sp/sp krum 11,5 cm
  • 1 saks baby metzenbaum, krum, 14,5 cm
  • 1 knivskaft 3
  • 1 pincet anatomisk lige, 14,5 cm
  • 1 pincet Adson kirurgisk, 12 cm
  • 2 sårhage Gilies hudkrog, 18 cm
• Ledning og pincet til El-kaustik
• Meche, en bunke
• Gallipot med viskers, 2 stk, fyldes med:
  • Sterilt isotonisk NaCl i den blå bakken
  • Klorhexidin sprit 0,5-2% (obs brandfare ved samtidig brug af El-kaustik)(Huddesinfektion ved EL-kaustik/el-kirurgi og forebyggelse af forbrændinger og Perioperativ infektionsprofylakse)
• Evt. vatpinde, 1 pakke, sterile
• Evt. dental ruller, vattampon
• Lokalbedøvelse:
  • Træk 1 sprøjter op med 5 ml med Carbocain®adrenalin 20 mg/ml + 5 mikrogram/ml. Steril procedure. Tomme hætteglas gemmes til efter operation.
• Knivsblad 15C, sterilt
• Steril tusch-pen
• Gaze-stykke, hvor der tegnes kryds med tusch-pen. Steril procedure

Opdækning tildækkes med sterilt afdækningspapir.

Håndvask:

• Før dagens første invasive indgreb skal både sygeplejerske og læge foretage kirurgisk håndvask med brug af håndsæbe efterfulgt af desinfektion med et hånddesinfektionsmiddel
• Ved to på hinanden følgende invasive indgreb, og hvor der ikke sker forurening af hænder, håndled og underarme, skal der kun udføres kirurgisk hånddesinfektion (NIR, bilag 3).    

Før operation

• Kalder patienten ind på stuen
• Identificerer patient jf. retningslinjer
• Sikrer at patienten har modtaget information om indgrebet, og videre behandlingsforløb
• Drøfter med patienten dennes behov for information under operation (angst, blødning, smerter, almen tilstand). Hvis der skønnes behov for beroligende medicin, kontaktes lægen mhp. ordination (Oxazepam 15 mg, effekt efter ½ time – obs. må ikke køre i bil, drøfte tidligere erfaring med præparatet med patienten)
• Sikrer at patienten samtykker til indgrebet
• Sikrer at patienten har fulgt instrukser for præbehandlingen. Har patienten:
  • holdt pause med fiskeolie, ginsing, ingefær eller hvidløgskapsler en uge før operationen
  • oplyst læge om blodfortyndende medicin
  • undgået alkohol og rygning jf. anbefalinger
• Sikre overensstemmelse med biopsisvar, journalnotat og patient opfattelse
  Ved tvivl tilkaldes lægen
• Tager foto med Rover
• Ved synlig forurening i operationsområdet kan der afvaskes før operation med Desinfektionsserviet til hud (ethanol, glycerol, klorhexidin)
• Tager sterile handsker på
• Indtegner tumor – prikker
• Lægger sterilt afdækningspapir fra operationsbord på patientens bryst. Patienten skal afdækkes i et passende stort område, så aseptisk teknik kan overholdes
• Desinficerer området med klorhexidin sprit 0,5-2 %
• Huden/operationsfeltet skal desinficeres to gange med desinfektionsmiddel og med en indvirkningstid på mindst 2 minutter. Midlet skal tørre helt mellem de to påføringer, før afdækning påsættes og inden hudperforation. Desinfektion skal foretages med en steril pean/tampontang og sterile handsker (NIR, bilag 3)
• Anlægger lokalbedøvelse
• Hvis patienten ønsker musik, tændes dette

Under operation

• Assisterer løbende, sterilt
• Instrumenter soigneres under operationen med opvredet klud. Sterilt vand anvendes.
• Indstiller operationslampen
• Dupper ved blødning med meche
• Lukker blødende kar med EL-kaustik
• Tager løbende foto med Rover
• Udleverer eventuelt ekstra OP-værktøj eller remedier
• Udleverer suturer
• Mellem operation og lukning/runder (mens mikroskopi) sikres at der ikke er blødning, og der anlægges tætsluttende forbinding (gaze og micropore)
• Informerer og beroliger patienten under operationen samt observerer almen tilstand (vasovagale reaktioner, angst)
• Vejleder patienten i kompression og pause, mens væv mikroskoperes
  • Sørger for drikkevarer til patienten
• Tildæk operationsbord med nyt sterilt afdækningspapir
• Starter dokumentation i procedurenotat i SP med smartphrase ”Mohs kirurgi”

Ved lukning af sår,

• Assisterer ved lukningen eller syer selv under opsyn af lægen
• Ved behov for transplantat afsprittes og forbindes donorsted (brun micropore)
• Vasker omkringliggende hud
• Tager afsluttende foto med Rover
• Anlægger brunt Micropore og eventuel kompression. Ved operation i hårområde anlægges der ikke forbinding
• Tildækker operationsbordet med grønt sterilt klæde. Sørger for at kanyle på injektionssprøjte ligger så stikskade undgås

Efter operation

• Sikrer at patienten er informeret om:
  • Risici og det videre forløb
  • Forebyggelse af komplikationer; jf. patientinformation ”Mohs kirurgi – en særlig metode til at fjerne hudkræft”
• Ordinationer af medicin skal dispenseres og administreres i Sundhedsplatformen
• Ved flere Mohs lag, ved langvarige indgreb, gives efter ordination:
  • tabl. Dicloxacillin 1 gr x 3 i 7 dage
  • I områder med hår gives efter ordination Terramycin x 1 plus skyl med bruser
  • Tjek om patienten tåler penicillin
  • Første dosis, 1 gr., tages i klinikken
• Gives ambulant tid til suturfjernelse 7-10 dage efter operation
• Udleverer relevante afdelingstelefonnumre, hvis der opstår komplikation udenfor ambulatoriets åbningstid (Mohs kort)
• Eventuelt udleveres brun Micropore
• Dokumenterer i procedurenotat i SP med smartphrase ”Mohs kirurgi”. Notat gøres delbart. Læge færdiggør og signerer notat i forbindelse med lukning

Når patient har forladt operationsstuen (både mellem og efter)

• Rydder op på stuen
• Mellem-rengøring: Det patientnære område på operationsstuen rengøres mellem hver patient med engangsrengøringsklud. Gulvet rengøres, hvor der er synlig forurening.
• Skabe fyldes op
  • Instrumenter vaskes samlet med blå bakke i bækkenkogeren
  • Lægges i plastpose
  • Sendes til Sterilcentralen
• El-kaustik kasseres i skyllerum, specifik bøtte

Observation på D21

Ved behov for længerevarende observation efter D41’s åbningstid overflyttes patienter til D21.
Lægen informeres om hvilken Mohs-sygeplejerske, der er på tilkald.
Lægen ringer og aftaler overflytning med afdelingssygeplejersken/vagthavende sygeplejerske (tlf. ###TELEFON###).
Lægen laver Best/ord på indlæggelse.
Der skrives notat med plan i SP.

Patienten følges til afd. D21 af Mohs sygeplejersken.
Se Mohs patienter, overflytning til D21

Patienten observeres for blødning natten over.
Forbindingen tilses for gennemblødning.
Den inderste forbinding lades som udgangspunkt urørt og forstærkes/komprimeres ved behov.  
Ved massiv blødning, der ikke stopper, kontaktes vagthavende dermatolog, som kan kontakte læge Martin Glud eller Katrine Karmisholt, telefon se lægers arbejdsskema.
Martin Glud kontakter Mohs sygeplejersken, såfremt der er behov.

Mohs suturfjernelse, sygeplejerskens opgaver

Ved kirurgi anvendes forskellige metoder til at suturere fx knudesutur, fortløbende sutur og fortløbende sutur med lås. Ved Mohs kirurgi i ansigtet anlægges suturer ofte i en afstand på få mm
Suturer fjernes 6-8 dage efter operationen eller når lægen ordinerer det.
Patienten sættes på R-115 om fredagen. Ressourcen hedder: Mohs-K

Til sutur fjernelse anvendes

• Sterilt suturfjernesæt eller Steril pincet og engangskniv/sutursaks
• Usterile handsker

Før sutur fjernes – observationer

• Er alle suturer intakte? Er cicatricen helet? Hvis der er noget, der afviger skal det dokumenteres
• Cicatricen vurderes for infektion dvs. rødme, varme, hævelse og sekret eller pus
• Ved symptomer på infektion forsættes behandling med /ordineres (telefonordination for udlevering) med
  • tabl. Dicloxacillin 1 gr x 3 i 7 dage og eller
  • Terramycin-polymyxin appliceres 2-3 gange dgl. i højst 10 dage

Knudesutur, hvordan fjernes

Hver enkelt sutur fjernes med en pincet og en saks eller kniv.
Suturen løftes op med pincetten, så suturen frigøres fra hudniveau. Suturen klippes eller skæres så tæt på hudniveau som muligt for at undgå at trække uren sutur gennem såret.
Når suturen trækkes ud, skal den trækkes hen over cicatricen.

Fortløbende suturer, hvordan fjernes

Fortløbende sutur startes med en knudesutur.
Når den forløbende sutur skal fjernes, fjernes først knudesuturen, dog skal den del af suturen, der går under huden ikke skæres/klippes over. Herefter skæres/klippes suturen over på den anden side af cicatricen i hudniveau. Herefter trækkes der ved knudesuturen.
Herefter fjernes sting for sting, og der sikres, at mindst muligt af suturen, som har ligget på overfladen, trækkes ned under huden.
Når suturen trækkes ud, skal den trækkes hen over cicatricen.

Forbinding / plaster

Der sættes brunt Micropore over cicatricen. Patienten må, efter vejledning, selv skifte plasteret ved behov. Daglig skift frarådes.
Det anbefales at anvende plastret 3-6 måneder for at opnå pænest mulig ardannelse

Dokumentation

Der dokumenteres i SP med smartphrase.
Der sættes suturkode bnpa80 på ressourcen

Mohs kontrol

• Kontrol af Mohs foregår i særlige tilfælde
• Der tages foto med Rover

Tilbage til top

NIR, Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for det præ-, per- og postoperative område, se bilag 3 Infektionsfølsomhed og adfærd på operationsstue

Perioperativ infektionsprofylakse, RegionH, vejledning (VIP)

Perioperativ infektionsprofylakse, retningsgivende principper. Actioncard skal anvendes sammen med tilhørende hoveddokument, RegionH (VIP)

Huddesinfektion ved EL-kaustik/el-kirurgi og forebyggelse af forbrændinger

Hudbiopsi inkl. lokalbedøvelse, suturering. Delegeret procedure ved sygeplejersker

Mohs patienter, overflytning til D21

Mohs kirurgi - en særlig metode til at fjerne hudkræft

Tilbage til top