Adalimumab (fx Hyrimoz, Humira) og PG

Virkning

Rekombinant humant monoklonalt antistof mod den proinflammatoriske cytokin tumor necrosis factor alpha (TNF-a-hæmmer). Herved hindres stimulation af immunologiske målceller og udvikling af inflammation. Hyrimoz er biosimilært lægemiddel til reference-lægemidlet Humira.

Indikation

3. valgs systemisk behandling ved PG (efter prednisolon og ciclosporin). Se VIP-vejledning for indikation for systemisk behandling af PG.

PG der ikke responderer sufficient på højdosis prednisolon (0,5-1 mg/kg maks 75 mg daglig) indenfor 14 dage med fx aftagende inflammatorisk kantaktivitet og smerter
Udsigter til langtidsbehandling med prednisolon med behov for steroidbesparende behandling
Ugunstige forhold for behandling med prednisolon eller ciclosporin

Off-label brug, derfor bør opstart af adalimumab være en konferencebeslutning.

Før opstart af behandling

Biologiske forprøver (blodprøvepakke); hæmoglobin, trombocytter, leukocytter inkl. differentialtælling, CRP, ALAT, basisk fosfatase, kreatinin, albumin, ANA, hepatitis B screening (HBsAg, anti-HBc og anti-HBs), hepatitis C (anti-HCV), HIV, quantiferontest. Graviditetstest kan overvejes. Info. om kontraception; og i mindst 5 mdr efter afsluttet behandling.

Rtg thorax, obs tuberkulose max 6 mdr gammelt
Konferencebeslutning, som udgangspunkt
Vaccinationsstatus, undersøgelse for hudcancer og lymfadenopati. Spørg ind til infektionstendens og aktuelle infektionssymptomer.

Dosering og tiltag ved opstart

Initialdosis 80 mg s.c. derefter 40 mg efter 1 uge, efterfulgt af 40 mg hveranden uge

Ved insufficient effekt indenfor 1-2 mdr (vurderet som fx progression, ingen aftagende smerter eller udtalt immunologisk kantaktivitet), overvej anden differentieldiagnose eller for lav dosis. Ved insufficient effekt kan behandlingsfrekvens øges til 40 mg hver uge. Ved såropheling kan der overvejes at trappe ud af adalimumab, afhængigt af forløb og komorbiditeter.

Ved opstart af behandling:

Skrives op på SP-liste; Delte patientlister à Patienter i biologisk medicin
Pjece til patient om biologisk medicin
Info. om vaccinationer*
VAS dokumenteres i journal
Foto og sårstørrelse (længde x bredde)

*Må ikke få levende vacciner som MFR, polio, gulfeber, varicella, BCG (mod tuberkulose), rotavirus, oral vaccine imod tyfus under beh. eller indenfor de sidste 3 mdr. Anbefales influenza vaccination (årlig) og pneumokok vaccination, se vaccinationer nedenfor. Derimod er der ingen kontraindikation for ikke-levende vacciner.

Kontrol

Kontrolblodprøver efter 1, 3, 6 og 12 mdr (CRP, hæmoglobin, trombocytter, leukocytter inkl. differentialtælling, ALAT, kreatinin, albumin). Grundet grundlidelsen PG dog ofte behov betydeligt oftere monitorering af sårhelingsforløbet, oftest indenfor 2-4 uger

VAS dokumenteres i journal
Foto og sårstørrelse (længde x bredde)
Udvikling siden sidst: forværring, status quo, forbedring, meget god forbedring dokumenteres i journal

Obs, behandlende læge har ansvar for bestilling og opfølgning af kontrolblodprøver.

Nedtrapning af prednisolon tidligst efter 2 uger da det tager tid for biologisk medicin at virke.

Kontraindikation

Pro.medicin.dk:

Tuberkulose eller andre infektioner (fx aktiv hepatitis B og C)
Hjertesvigt: NYHA III-IV

Desuden stor forsigtighed ved:

Tendens til svære, akutte infektioner, eller predisponering til infektioner
Hjertesvigt: NYHA I-II
Aktiv eller tidligere cancer indenfor 5 års tid*: fraset kutant basalcellecarcinom
Demyelinserende sygdom (multipel sklerose, Guillain-Barré syndrom, opticus neuritis)
Lupuslignende sygdom er en relativ kontraindikation (forekomst af positive ANA og/eller anti-DNA-antistoffer uden kliniske symptomer betragtes ikke som kontraindikation).
Graviditet
Nylig vaccination med levende agens (MFR-vaccine, Varilrix, Zostavax, BCG-vaccine, gul feber-vaccine)

*Obs 10% af PG-patienter har solitær cancer som associeret sygdom. Overvej udredning, fx PET-CT.

Bivirkninger

Meget almindelige (>10%) bivirkninger:

Luftvejsinfektion
Reaktioner på indstiksstedet (går over i løbet af få dage)
Abdominalsmerter, kvalme & opkastning
Forhøjede leverenzymer
Anæmi og leukopeni
Hyperlipidæmi
Muskuloskeletale smerter
Hovedpine
Hududslæt

Ikke almindelige/sjældne (<1%):

Maligne tumorer og lymfomer
Hjerteinsufficiens
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Demyelisering og dissemineret sklerose

Forholdsregler

I forbindelse med svære infektioner (også svær antibiotikakrævende infektioner i tænder/tandkød), større kirurgiske indgreb og graviditet holdes behandlingspause. Pausering af adalimumab ved kirurgi må bero på en individuel vurdering, idet opblussen i sygdommen hyppigt vil medføre brug af glukokortikoid, der igen giver signifikant øget infektionsrisiko. Desuden er der pathergi-risiko hos PG-patienter ved kirurgi og behandlingspause. Hvis der laves en behandlingspause anbefales det som regel at holde pause 2-4 uger forinden. Varigheden af behandlingspausen vurderes individuelt men typisk til evt. sting er fjernet, og der ikke er tegn på infektion. Ved forkølelse, små overfladiske hudinfektioner eller ukompliceret cystitis er pausering ikke nødvendig.

Hepatitis B kan reaktiveres ved behandling. Ved positiv HBsAg eller anti-HBc anbefales undersøgelse for HBV-DNA og HBeAg, og patienten henvises til afdeling, der behandler viral hepatitis. Spørg evt. infektionsmedicinere ved fortolkningsproblemer. Hjælp kan også fås her.

Vaccinationer

Pt. må ikke få levende vacciner som MFR, polio, gul feber, varicella, BCG (mod tuberkulose), rotavirus, oral vaccine imod tyfus under beh. eller indenfor de sidste 3 mdr. Derimod er der ingen kontraindikation for ikke-levende vacciner.

Der anbefales:

Årlig influenza vaccination
Pneumokokvaccination. Der anbefales aktuelt to forskellige pneumokokvacciner; en 13-valent konjugeret pneumokokvaccine (Prevenar®) og en 23-valent pneumokok polysaccharid vaccine (Pneumovax®). Pneumovax er gratis for patienter i forhøjet risiko for invasiv pneumokokinfektion (fx immunsuppression), og der gives klausuleret tilskud til Prevenar. Hvis patienten tidligere er Pneumovax vaccineret, gives Prevenar minimum et år efter Pneumovax. Revaccination af Pneumovax: ca efter 6 år. Behovet for revaccination med Prevenar er endnu ikke fastlagt og derfor anbefales det kun at vaccinere med Prevenar, hvis personen ikke tidligere har fået vaccinen. Pneumokokvaccination skal ikke udskyde opstart af immunsuppressiv behandling, men foretages uafhængig af denne (hvis muligt, laves det dog forud for behandling).

Følg i øvrigt sundhedstyrelsens retningslinjer for pneumokokvaccinationer, da anbefalingerne kan ændres. Se SSI.

Øvrigt:

HBV vaccination (hepatitis B) kan overvejes hos seronegative patienter og specielt til patienter i risikogrupper.
Dansk Dermatologisk Selskabs retningslinjer for vaccinationer hos patienter med psoriasis og planlagt TNF-hæmmer-behandling anbefaler at hvis patienten ikke har haft variceller/herpes zoster eller er vaccineret overfor skoldkopper, kan måling af VZV antistoffer og vaccination forud for anti-TNF-alfabehandling være indiceret. Grundet akut forløb af PG anbefales dog ikke dette, da det er en levende vaccine.
Ligeledes anbefaler DDS HPV vaccination til kvinder iht. Sundhedsstyrelsens generelle retningslinjer. I praksis ville det dog ikke dreje sig om mange PG-patienter.

Patientinformation

Patientvejledning udleveres. Vaccinationsinformation. Pt må ikke få levende vacciner (derfor vigtigt at afdække om patienten planlægger rejse til fx Afrika der kræver gul feber vaccine). Anbefales årlig influenzavaccination. Pneumokok vaccination, se under ”vaccinationer”. Ofte pause af medicin ved stor kirurgi (men individuel vurdering, obs pathergi-risiko ved pause). Bør ikke bruges under graviditet.

Medicin udleverering

Hospitalsudleverering. Adalimumab (hyrimoz) udlevereres via D.amb, stue 7 på flg. tidspunkter:

Mandag – torsdag mellem kl. 8.30 og 14.30
Fredag mellem kl. 8.30 og 14.00

Der udleveres kun medicin til én måned, ved start af en behandling, da medicinen er kostbar, og ikke tages retur ved seponering. Dette af hygiejniske årsager, og på grund af usikkerheden om korrekt opbevaring i patientens hjem. Det er lægen som vurderer, om patienten tåler medicinen og har effekt af behandlingen. Lægen skal skrive i journalen, hvis der må udleveres medicin til 3 måneder.