Peroperativ iltbehandling og mekanisk ventilation til operationspatienter på BBH

Tilbage til top

Anæstesilæger og -sygeplejersker ansat i afd Z.

Tilbage til top

Low flow : Frisk gas flow = 1 l/min.

Minimal flow : Frisk gas flow = 0,5 l/min.

Metabolt flow : Frisk gas flow ≈ 0,3 l/min.

FGF : Frisk gas flow. Flow der tilføres cirkelsystemet.

F_iO₂ : Patientens Inspiratoriske ilt-fraktion.

Tilbage til top

Baggrund

Iltbehandling og friskgastilførsel

Hovedformålet med iltbehandling er at sikre et normalt iltindhold i arterieblodet defineret ved en SpO₂ mellem 94 og 98% i hele det peroperative forløb¹.

Der er ikke dokumenteret overbevisende effekt af høj iltfraktion (F_iO₂) i forhold til komplikationer efter kirurgi². Anvendelse af en høj F_iO₂ i det peroperative forløb medfører pulmonal atelektasedannelse³, men den kliniske betydning heraf i forhold til postoperative komplikationer er ikke endeligt klarlagt^2,4. Omvendt er apnøtolerancen signifikant øget ved præoxygenering med 100% ilt⁴. Ved akut indledning eller ved vanskelig ventilation/intubation, kan en grundig præoxygenering være livreddende⁵.

Når der intuberes eller anlægges LMA, forhindres de øvre luftveje i at fugte og opvarme inspirationsluften. Den friskgas der tilføres cirklen, er tør og kold. Jo højere friskgasflow, jo koldere og tørrere bliver inspirationsluften (se figur 1). Det giver en risiko for at påvirke den mucociliære clearence i luftvejene negativt. Der er også risiko for morphologisk skade på epithelet, som kan resultere i sekretorisk reflux, bronchioleobstruktion og dannelse af mikroatelectaser⁶.

Figur 1:

Relativ luftfugtighed ved friskgasflow på 0,35 L/min, 2 l/min, 6 l/min.

Dräger Primus kan anvende friskgasflow /FGF) ned til 0,2 l/min. Ved lavt FGF, med samtidig lav indstillet O₂ kan ilttilførslen til cirklen komme under patientens metabole iltforbrug, således at F_iO₂ falder (se figur 2). Tilføres cirklen eksempelvis 1 l/min ved en indstillet friskgas O₂ på 30%, svarer det kun til de ca. 300 ml O₂/min som kroppen forbruger (iltforbrug ca 3,5 ml/kg/min) ⁷. Det er derfor essentielt at F_iO₂ observeres. Det er rationelt at anvende lavt FGF og justere friskgas O₂ fremfor at øge gasforbruget. Dette gælder især ved inhalationsanæstesi.

Figur 2:

Eksempel på for lav tilførsel af ilt til cirkelsystem hos mand på 100 kg.

Efter anæstesi kan der ses hypoxæmi. Ved alle indgreb, er det derfor væsentligt at muligheden for ilttilskud er umiddelbart tilgængelig. Dette er især vigtigt hos akut syge, patienter med forhøjet intraabdominalt tryk, adipøse, medicinpåvirkede patienter m.m. Omvendt er rutinemæssig anvendelse af 100% oxygen på maske efter ekstubation forbundet med atelektasedannelse, og de fleste operationspatienter vil blot have behov for nasalt ilttilskud. Såfremt det vurderes at der kan være respiratoriske problemer postoperativt, eller ved intraoperative iltningsproblemer kan F_iO₂ øges for at undgå desaturation efter ekstubation.

Patienter med lungesygdomme bør også have normal oxygenering efter kirurgi. Der er ikke holdepunkter for, at lungesyge danner mere udbredte atelektaser end lungeraske³. Den frygtede ”iltfølsomhed” er sjælden, og ses primært hos patienter med svært nedsat lungefunktion og gasudveksling.

Mekanisk ventilation og vækning

For at sikre optimal ventilation, er det væsentligt at bruge et tilstrækkeligt tidalvolumen. Ved anvendelse af anæstesiapparatets automatiske indstilling efter vægtangivelse, opnås ofte uhensigtsmæssige tidalvolumina. Det skønnede optimale tidalvolumen (idealvægt X 7ml) indstilles manuelt. Er det nødvendigt at øge ventilationen f.eks. grundet forhøjet PaCO₂, øges tidalvolumen såfremt peaktrykket tillader det. Ved højt peaktryk øges respirationsfrekvensen (RF).

Trykstyret ventilationsmodus (PC) giver en anderledes indblæsningsprofil og lavere peaktryk end den konventionelle volumenkontrol modus (VC). Volumen autoflow modus (Vol.AF) er en modificeret modus, der sikrer et fastsat tidalvolumen med lavest mulige tryk. Dette har primært betydning ved lungesygdom og/eller ved forhøjet intraabdominalt tryk som ved eksempelvis laparoskopi/adipositas.

Ved vækning/ekstubering er det vigtigt at foretage en individuel vurdering af patienten. Har det været svært at luftvejshåndtere ved indledningen, har patienten været bedøvet i længere tid eller har der været anvendt store mængder af opioid, skal det overvejes, om der skal være to personaler og evt vanskelig luftvejsbord tilstede ved ekstubering.

Et par minutter før forventet ekstubation øges F_iO₂ til 1,0 og iltbrille med flow 2l/min påsættes for at fylde øvre luftveje med iltberiget luft⁹.

For at opretholde positivt tryk i luftvejene opretholdes mekanisk ventilation/PEEP indtil patienten er vågen og kan ekstuberes. Trachealsugning udføres kun ved behov, evt. kan der suges over cuffen før ekstubering.

PEEP og lungerekruttering

Anvendelse af PEEP kan reducere udviklingen af atelektaser i forbindelse med anæstesi. En øgning af det intrathorakale tryk medfører imidlertid cirkulatorisk påvirkning og påvirkning af shuntfraktionen. Resultatet er derfor ikke nødvendigvis bedre oxygenering af arterieblodet. En rutinemæssig anvendelse af PEEP er ikke forbundet med en overbevisende positiv effekt på postoperative komplikationer⁸. Ved kortvarige indgreb hos lungeraske, er der oftest ikke behov for anvendelse af PEEP. Omvendt er der ikke holdepunkter for at det er skadeligt at anvende PEEP på 5 cm H₂O. PEEP anvendes i tilfælde af oxygeneringsproblemer under hensyntagen til peaktrykket i ventilationssystemet. Såfremt der opstår oxygeneringsproblemer under anæstesien, kan man forsøge at foretage en rekrutteringsmanøvre hvor lungerne re-ekspanderes. Herefter kan PEEP anvendes for at undgå atelektaser gendannes⁴.

Retningslinjer

Tilbage til top

Apparatur- og luftvejsgrupperne i afd Z

Tilbage til top

1. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinjer for iltbehandling til den akutsyge voksne patient. Sundhedsstyrelsen 2019.
2. Meyhoff CS et al. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: the PROXI randomized clinical trial. JAMA 2009; 302(14): 1543-50
3. Edmark L et al. Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia. Anesthesiology 2003; 98: 28-33
4. Hedenstierna G et al. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 157-169
5. Jensen AG et al. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54(8): 922-50
6. Hönemannn C Mierke B. Low-flow, minimal-flow and metabolic-flow anaesthesia. Dräger 2018:19
7. Sergi G et al. Resting VO2, maximal VO2and metabolic equivalents in free-living healthy elderly women. Clinical Nutrition 29 (2010) 84-88
8. Imberger G et al. Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications. Cochrane Database Syst Rev 2010; Sep 8; (9): CD007922
9. DAS extubation guidelines | Difficult Airway Society

Tilbage til top

Tilbage til top