Perkutan dilatations tracheostomi, BBH

At beskrive procedurer for anlæggelse af perkutan dilatations tracheotomi (PDT) på Intensiv afsnit, BFH.

Tilbage til top

Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på Intensiv, der udfører eller assisterer til dilatationstrakeostomi

Tilbage til top

Trakeotomi – operativ procedure, hvor der etableres adgang til trachea via forsiden af halsen

Trakeostomi – åbning til trachea på forsiden af halsen

PDT – perkutan dilatationstrakeotomi, operativt indgreb, hvor der via. punktur og guidewire etableres trakeostomi med henblik på anlæggelse af tracealkanyle. Udføres bed-side i generel anæstesi af anæstesilæge på Intensiv.

Kirurgisk trakeotomi – operativt indgreb, hvor der ved hjælp af operation etableres trakeostomi med henblik på anlæggelse af trachealkanyle. Udføres på operationsgang af ØNH-læge

Tilbage til top

Baggrund

PDT er en sikker og hyppig udført procedure på intensivafdelinger, men indebærer en række potentielt livsfarlige komplikationer og er derfor defineret som et højrisiko indgreb.

De primære indikationer for trakeotomi på Intensiv er et forventet langvarigt respiratorbehov i kombination med et uacceptabelt stort sedationsbehov pga. dårlig tolerance af oral tube.

Øvrige indikationer omfatter: Øvre luftvejsobstruktion (pga. bulbær paralyse, ICU-acquired mucle weakness, recurrensparese og lign.), traume eller infektion i øvre luftveje samt persisterende sekretproblemer.

Absolutte kontraindikationer for PDT omfatter:

• ustabil columna cervicalis fraktur
• infektion i operationsfeltet
• trombocytter < 50 eller INR > 2.0

Relative kontraindikationer for PDT omfatter:

• Vanskelig luftvej
• Vanskelig anatomi pga. adipositas, malformationer, struma, tidligere trakeotomi og lign.
• Stråleskader
• Hæmodynamisk ustabile patienter
• Trombocytter < 50 eller INR > 1.5 
• Iltfraktion > 60% eller PEEP > 10 cm H₂O

Ved absolutte kontraindikationer eller hvor operatøren skønner, at proceduren bliver for vanskelig planlægges kirurgisk trakeotomi i samarbejde med ØNH-lægerne på Rigshospitalet.

Der er i litteraturen ikke belæg for, at tidlig trakeotomi (indenfor 2 – 10 dage) bedrer outcome for intensiv patienter. man skal derfor i hvert enkelt tilfælde konkrete vurdere fordele versus risici i forbindelse med proceduren for den enkelte patient.

 

Fordele:

• Stemmelæberne aflastes
• Bedre patientkomfort
• Bedre kommunikationsmuligheder
• Sedationsbehov mindskes
• Luftvejsmodstand mindskes (reduceret deadspace)
• Spontan ventilation bliver lettere
• Fiksering er nem og sikker
• Anvendelse af taleventil er mulig
• Mulighed for indtagelse af mad og drikke
• Bedre mulighed for mundhygiejne

Ulemper

• Blødningsrisiko ifm. anlæggelsen
• Infektionsrisiko omkring stoma og luftveje
• Risiko for granulationsdannelse i trachea

Forberedelse

Hvor det er muligt indhentes informeret samtykke af patienten ellers informeres pårørende om indgrebet og risici og komplikationer forud for proceduren.

Patienten skal være fastende i 6 timer før indgrebet. Umiddelbart inden indgrebet aspireres der på sonden.

Koagulationsstatus kontrolleres og anti-koagulantia pauseres efter afdelingens instruks for invasive indgreb.

Der er tale om et elektivt, højrisiko indgreb og det udføres derfor ikke i vagtperioden.

Klargøring:

• Rullebord og procedurebord
• UL-apparat
• Fiberscop
• Perkutan trakeostomibakke
• Intubationsbakke
• Trakeostomitube i ordineret størrelse – oftest str. 7,0 eller 8,0

Som standard anvendes Bivona med vandcuff.

Alternativt ved tyk hals eller vanskelig luftvej anvendes

Portex UniPerc Adjustable Flange Extended-Length Trach Tube

• Tjek at ventilationspose og sug er klar til brug
• Medicin til: sedering/relaxering efter ordination (hyppigst Ultiva-inf., Propofol-inf. og Esmeron)
• lokalbedøvelse (Lidokain 2%).
• Vægtbaseret Noradrenalin-inf. klargøres. 
• 1 L Nacl. infusionsvæske klar til ophængning
• Lejringspuder

Gennemførelse

• Time-out inden procedure start jvf. Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

• Proceduren udføres af to læger med erfaring i proceduren og 1 – 2 sygeplejersker til at assistere.

• Operatøren udfører ultralyd undersøgelse af halsen forud for proceduren udføres UL undersøgelse for at afklare om der er store blodkar i området.

• Respiratorindstilling: VC-MMV, FiO2 80-100 % - det kontrolleres at patienten er tilsluttet kontinuerlig kapnografi-monitorering.

• Vurdering af sufficient anæstesi. Herefter relakseres patienten.

• Pt. lejres så trachea præsenterer sig optimalt.

• Efter sugning i svælget retraheres tuben under laryngoskopisk eller fiberoptisk vejledning. Cuffen lægges over stemmelæberne. Vær opmærksom på at der kræves mere luft i cuffen i denne forbindelse, samt at tuben bør presses lidt nedad for at holde tæt.

• Sufficient ventilation verificeres.

• Der anvendes fiberskop under proceduren for at verificere trachealkanylens beliggenhed.

• Proceduren udføres under sterile forhold og efter gældende retningslinjer og standarder for det

  anvendte tracheotomisæt.

• Tracheostomi-tuben cuffes med vand og fikseres med permafoam tracheostomi-forbinding

• Tubens placering verificeres ved ET CO2 og fiberskopi.

Efter trakeotomien

Når indgrebet er overstået reduceres sedation til fortsat let generel anæstesi i 1 time.

Herefter aftrappes sederingen efter vanlig retningslinier med tanke på, at restcurarisering kan forekomme i sjældne tilfælde. Hvis der er mistanke om restcurarisering, kontaktes lægen og TOF-monitorering overvejes.

Der er ikke rutinemæssig indikation for røntgen af thorax.

Observationer

• Obs. sufficient sedering/smertedækning ifølge ovenstående.

• Obs. sufficient respiration (respirator-indstilling, resp.bevægelser, A-pkt.)

• Obs. sufficient cirkulation. Vurder fortsat behov for evt. opsat inotropi.

• Obs. tubefixation (hvis tuben glider op inden for 1-2 døgn, kan det være umuligt at placere den igen, og patienten må oral-intuberes).

• Obs. blødning fra trakeostomien – i hudniveau og i trachea;

• Patienten trachealsuges mindst 1x timen i de første 2 timer. NB – patienten har pga. relaksation ingen hostereflekser.

• Obs. for subcutant emfysem (ved mistanke tages akut rtg.thorax)

Tilbage til top

Den lægelige afsnitsleder for Intensiv afdeling afgør, hvilke læger, der er kvalificeret til at udføre proceduren. Proceduren skal holdes på få hænder, for at opretholde rutine og minimere risikoen for patienten. Der er mulighed for, at interesserede læger kan assistere ved proceduren sammen med erfaren primær operatør. I disse tilfælde skal der være tre læger til stede (operatør, assistent og en læge til at håndtere luftvejene).

Det er primær operatørens ansvar at formalia i forbindelse med indgrebet er i orden, samt vurdere patienten præoperativt, herunder også tage stilling til den rigtige tubestørrelse, koagulationsstatus og evt. kontraindikationer.

Det er operatørens ansvar at journalføre indgrebet

Tilbage til top

Madsen el al. 2015: Danish Guidelines 2015 for Percutaneous Dilatational Tracheotomy in the Intensive Care Unit: DASAIM. Clinical guidelines, Danish medical journal

Retningslinie for PDT af patienter på intensiv afdeling er udgivet af DASAIM: Dilatationstracheotomi, national guideline.pdf

Tilbage til top

 

Tilbage til top