Ernæring af voksne patienter på Intensiv terapiafsnit, BBH

 

Vejledningen beskriver og anviser ernæringsstrategier for kritisk syge patienter.

 

Klinisk personale på Intensiv afsnit (ITA), Bispebjerg Hospital.

Instruksen omfatter flg. patienter på ITA:

• Alder > 15 år
• Forventet indlæggelsestid > 24 timer
• Ikke terminale patienter
• Ikke gravide patienter

 

BMI: Body Mass Index 

ABW: Actual Body Weight. ABW er habituelle vægt FØR væskeresuscitation (dvs. tørvægt)

IBW: Ideal Body Weight eller idealvægt, udregnes efter følgende formler for hhv. mænd og kvinder:  ♂ Højden i cm – 100   ♀ Højden i cm - 105

Enteral ernæring (EE): Ernæring indgivet via ernæringssonde.

Parenteral ernæring (PE): Ernæring indgivet via centralt eller perifert venekateter.

TPN: Total Parenteral Nutrition.

SPN: Supplerende Parenteral Ernæring

Prokinetika: Medicin, der tilhører gruppen af gastrointestinale motilitetsstimulerende midler

Postpylorisk ernæring: Ernæring direkte i jejunum gennem naso-jejunal sonde

 

Med baggrund i DASAIM’s nationale guidelines for ernæring til kritisk syge patienter (1), gælder følgende generelle principper for ernæring af patienter indlagt på ITA, BBH:

• Alle ITA-patienter bør have en ernæringsplan inden for 24 timer.
• Normal til undervægtig: ernæringsvægt som ved BMI ≤ 25
• Overvægt: ernæringsvægt som ved BMI > 25
• Patienten må max få 70% af ernæringsmålet de første 3 dage. Fra dag 3-7 kan ernæringsindtag stige til 100%. OBS refeeding syndrom. Link: ​​​​Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)(2).
• Supplering med parenteral ernæring (SPN) påbegyndes først dag 3-7. Link: Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler  (3). 
• Ventrikelaspirat skal kontrolleres ved opstart og optrapning af EE samt hver 8 time.
• Ventrikelaspirat op til 500 ml accepteres.
• Placering af nasogastrisk sonde kontrolleres efter regionale retningslinjer. Link: Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre) (4).
• Førstevalgs prokinetika er Erythromycin, som kan suppleres med Metoclopramid.
• Blodsukkerniveau skal holdes på 6-10 mmol/l. Blodsukkerniveau på 10-14 mmol/l. accepteres ved diabetes mellitus. Dette skal lægeordineres. ​​​​​​Link: Insulinbehandling med kontinuerlig infusion til patienter med stressinduceret hyperglykæmi, Intensiv. ​​​​(5).

 

Ernæringsstrategien afhænger af patientens evne til at indtage pr. os. /enteral ernæring eller behov for TPN/SPN.

Ernæringsbehovet angives i kcal/døgn. Udregnes ud fra antal dage på intensiv, ernæringsvægt, sygdomsfase og risikoscreening.

*Overordnede principper hos patienter efter stabilisering:

• Dag 1-2, forsigtig ernæringsstart (resuscitationsfase), jf. figur 1, til maksimalt 70% af dgl. ernæringsbehov på dag 3.
• Fra dag 3 – 7 (stabiliseringsfase) øges ernæringen til fuld ernæring i stabil fase på dag 7+.
• Supplerende tiltag skal overvejes efter dag 3 til patienter i svær ernæringsmæssig risiko. Undgå overernæring.

Ernæringsberegning

 

På dag 1-2 for indlæggelse på ITA

• foretag en udregning af patientens ernæringsvægt. Dette kan gøres på www.afdelingz.dk/mad (6) (her kan hele ernæringsstrategien og ernæringsberegningen foretages). 

eller ved manuel udregning af ernæringsvægt:

• Først udregnes BMI:

• BMI = ABW i kg / (højde x højde i meter)

Eksempel: (61 kg / (1,66 m x 1,66 m))

= (61/2,75)

= 22

 

• Derefter udregnes ernæringsvægten:

• Ernæringsvægt ved BMI < 25 = ABW
• Ernæringsvægt ved BMI ≥ 25 = IBW + (0,3 · (ABW-IBW))
• Eksempel: ((85-66) · 0,3 + 66)

= (19·0,3) + 66)

= (5,7 + 66)

= 72 kg.

Ernæringsbehov

• Efter ernæringsvægten er udregnet, tages stilling til patientens sygdomsfase:

Har patienten svært shock, ukontrollabel hypoksæmi, svær acidose eller i risiko for refeeding?

• Hvis ja (akut fase-tidligt):
  • Ernæring udskydes til patienten er stabiliseret. Der gives intet eller evt. trofisk ernæring 10 ml/t sondemad. Parenteral ernæring er relativt kontraindiceret hos disse patienter.
  • Når patienten er stabiliseret, startes ernæring efter overordnede principper*

         

• Hvis nej:
  • Start peroral eller enteral ernæring efter overordnede principper* hos patienter efter stabilisering (resuscitationsfasen).

 

Dag 3 (alle patienter, uanset sygdomsfase ved opstart):

• Målet er at nå maksimalt 70% af ernæringsbehovet udregnet på dag 1-2.
• Foretag en risikovurdering ud fra følgende ernæringsscreening mhp. videre individuelle ernæringsmål mellem dag 3-7:

Videre individuelle ernæringsmål fra dag 3:

Dag 7+ (sen fase):

Alle patienter skal være 100 % ernæret ud fra ernæringsvægten.

 

Ernæringsplanlægning

Dokumenteres dagligt ved stuegang i SP og udføres efter følgende principper:

1. Ernæringsplan:
   1. Vurdering af patientens ernæringsbehov.
   2. Ordination af kostmængde og administrationsmåde.
   3. Punkterne journalføres.
2. Administrationsvej

Besluttes på baggrund af daglig status, en samlet vurdering af patienten og efter nedenstående prioriteringsrækkefølge: Peroral, Peroral/enteral, Enteral, Enteral/SPN, TPN

3. Monitorering af indgift og ernæringsstatus dokumenteres i SP ved:
   1. Opgørelse af indgift/udgift (kumulativ væskebalance)
   2. Patienter der ernæres enteralt vurderes for ventrikelaspirat. Ved stabil lave aspirater undersøges aspirater kun hver 8 time.
   3. Patienten vejes dagligt eller mindst 3 x ugentligt.
   4. Relevante blodprøver: Dagligt: albumin, karbamid, elektrolytter og BS
   5. 2 x ugentlig måles sporstoffer. (dagligt ved CRRT) Patienter som får TPN eller store mængder Propofol måles triglycerid 2 x ugentligt.

 

4. Fasteperioder

Der gælder almindelige fasteregler forud for kirurgiske indgreb på ITA-patienter. Intuberede patienter der skal til operation og ikke skal have manipuleret med luftvejene (trakeotomi o.l.) behøver ikke at faste, medmindre andet taler for det.

5. Hvis patienten pauserer med enteral eller parenteral ernæring gælder opmærksomhed på hypoglykæmi, specielt hos patienter i insulinbehandling. Ordination af glukose 10 – 20 % indgives via infusionspumpe.

 

Specielle forhold for udvalgte patientgrupper

• Obstipation

Se særskilt vejledning: Obstipation, ITA, BFH(7).

• Ventrikelretention

Ventrikelaspiratets størrelse kontrolleres ved opstart og optrapning af EE samt x 1 i hver vagt. Ved aspirat > 500 ml. på 6 timer, bør EE reduceres eller pauseres. Aspiratet gives tilbage i ventriklen. Aspiratgrænsen kan sættes lavere hos fx patienter i bugleje, som ikke kan lejres med 30 graders eleveret hovedgærde. Ved ventrikelretention bør prokinetika ordineres. Førstevalgsprokinetika er Erythromycin, evt. suppleret med Metoclopramid. Behandlingen bør ikke fortsætte mere end 3-5 døgn.

• Patienter i dialyse

Der tabes aminosyrer og vandopløselige vitaminer. Derfor skal proteinindgiften og tilskud af vandopløselige vitaminer øges. Proteinindgiften øges til 1,3-1,7g/ kg/ døgn. Enteral ernæring suppleres med vandopløselige vitaminer (B og C) Ved parenteral ernæring gives dobbelt dosis Soluvit.

• Patienter med pancreatitis

Følger som udgangspunkt ernæringsstrategien for kritisk syge patienter. Bør konfereres med kirurg, specielt ved behov for naso-jejunal sonde. Link: Naso-jejunalsonde (8). Ved langvarig diarré kan fæcesprøven pancreas elastase tages på mistanke om eksokrin pancreasinsufficiens (nedsat dannelse af fordøjelsesenzymer).

 

• Patienter med leverchirrose/ leverinsufficiens

Der stiles mod fuld enteral ernæring jf. ernæring til kritisk syge patienter. Patienterne har ofte et øget proteinbehov (1,5 g/kg/døgn). Ved dårlig ernæringstilstand og nedsat bevidsthedsniveau er der indikation for tidlig TPN/SPN. Husk Thiamin + B-combin IV inden indgift af glukose. Patienter med svær leverinsufficiens har ofte udfordringer med lavt blodsukker, overhydrering og lav natrium-tolerence. Her styres blodsukkeret ved infusion af glucose 50% i CVK sideløbende med enteral ernæring eller TPN/SPN. Medicininfusioner blandes så vidt muligt i isotonisk glucose. Link: Akut og kronisk leversygdom, diagnostik og behandling af (9).

 

• Patienter med nyreinsufficiens

Fuld enteral ernæring jf. ernæring til kritisk syge patienter.

 

• Abdominal-kirurgiske patienter

patienter, som er nyligt opereret med tarmanastomose og øvre GI-kirurgi skal konfereres med abdominalkirurg før opstart at enteral ernæring.

• Patienter med tarmsvigt/ korttarmsyndrom

Korttarmssyndrom opstår når der er mindre end 150-200 cm tyndtarm tilbage. TPN anvendes som standard. Ved enteral ernæring til korttarmspatienter/malabsorbation, anvendes modificeret peptidbaseret sondemad (Peptamen HN). Obs erstatning af store væske, elektrolyt, protein, vitamin og bicarbonat tab.

• Patienter i bugleje

Kan ernæres enteralt. Hvis patienten har aspiranter, bør ventriklen tømmes for aspirat inden vending i bugleje og ud af bugleje. Aspiratet bør geninstalleres.

• Patienter med refeeding syndrom:

(P-fosfat<0,65 mmol/l OG fald i fosfat på mere end 0,16 efter start af ernæring uanset hvordan ernæringen indtages). Kan opstå hos kronisk malnutrierede patienter eller patienter med insufficient fødeindtag i > 5 dage. Pludselig tilførsel af ernæring kan medføre hypofosfatæmi, men også hypokaliæmi og hypomagnesiæmi, forstyrrelser i Na-balance og tiaminmangel. Tilstanden forebygges ved forsigtig opstart af ernæring og ved tæt monitorering og substitution af elektrolyt- og sporstofbalance. Ernæring styres vha. p-fosfat. Link:Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)(2).

 

Fuld enteral ernæring

(Se ernærings flowchart i stuemapper)

På ITA anvendes ernæringspræparater med fast sammensætning af kulhydrat/fedt/protein. Vi bruger som standard Nutrison Protein Plus Energy 1,5 kcal/ml. 

Sondemadens holdbarhed er max. 24 timer. Dato påsættes.

Fuldt energi- og proteinbehov dækkes inden for 4 – 7 dage. Der startes med kontinuerlig indgift, som medfører mindre risiko for diarré og ustabile blodsukre end bolusindgift. I stabil fase kan patienten overgå til bolusindgift. Der er ingen medicinsk forskel på de to administrationsmetoder.

Patientens hovedgærde bør være eleveret til 30 - 45º under indgift af sondeernæring og mindst 30 min. efter indgift m.h.p. at reducere risiko for aspiration til lungerne.

Hvis patienten får < 50 % af ernæringsbehovet dækket enteralt, skal der suppleres med vitaminer.

 

Parenteral ernæring

Kan anvendes som TPN og SPN.

3- kammerposer SMOF-Kabiven anvendes. Indeholder glukose, fedt, aminosyrer og salte i standardforhold.

Indgives i løbet af 14-24 timer.

• SMOF-Kabiven til CVK: Posestørrelser på 1970 ml.

• SMOF-Kabiven-elektrolytfattigt til CVK: Posestørrelser 986 ml og 1477 ml hvilken

 

Hvis mere end 50% af ernæringsbehovet dækkes parenteralt, tilsættes vitaminer til SMOF-Kabiven:

• • 1 ampul (10 ml) Vitalipid® (fedtopløselige vitaminer.
  • 1 hætteglas Soluvit® (vandopløselige vitaminer)
  • 1 ampul Tracel® (sporstoffer)

 

Opstartsplan ved total parenteral ernæring (% af beregnet energibehov)

1. døgn: 50 % 

2. døgn: 75 %

3. døgn: 100 %

Maximal infusionshastighed indgivet centralt: 2 ml/kg pr. time

Maximal infusionshastighed indgivet perifer: 3 ml/kg pr. time

Ved perifer indgift er der risiko for tromboflebitis, derfor vælges stor underarmsvene og lille PVK. Der skiftes dagligt mellem højre og venstre arm således, at venen hviler 1 døgn.

Monitorering af parenteral ernæring

• Patienten vejes mindst 3 gange ugentligt for vurdering af effekt.
• Der tages triglycerid og levertal x 2 ugentligt.
• Daglig kreatinin, karbamid, fosfat, magnesium, elektrolytter og BS

Parallel infusion i samme lumen som Kabiven, skal være isotonisk og uden medicin. Forholdet skal være 1:1. Altså samme hastighed på Kabiven og infusionen. Hvis der er tilsat ekstra elektrolytter, frarådes parallel infusion.

 

 

Forhold vedrørende ernæring til den enkelte patient er et fast punkt på den daglige stuegang.

Læge: Ansvar (primært) for ernæringsstrategi samt ordination af ernæring.

Sygeplejerske: Ansvar (primært) for udførelse og dokumentation af ernæring.

 

1. DASAIM:Ernæring til kritisk syge. Marts 2019. ​​​​​http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2019/05/NBV-Ern%C3%A6ring-til-kritisk-syge-2019.pdf
2. Regional vejledning: ​​​​Refeeding Syndrom (RFS) - indlagte patienter (voksne, 16 år eller ældre)
3. Regional vejledning: Parenteral ernæring for voksne - procedurer og forholdsregler
4. Regional vejledning: Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne, alder 16 år eller ældre)
5. Lokal vejledning: Insulinbehandling med kontinuerlig infusion til patienter med stressinduceret hyperglykæmi, Intensiv.
6. www.afdelingz.dk/mad
7. Lokal vejledning: Obstipation, ITA, BFH
8. Lokal vejledning:  Naso-jejunalsonde
9. Regional vejledning: Akut og kronisk leversygdom, diagnostik og behandling af