At sikre flow i patientbehandlingen og korrekt medicinering

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker i Smerteklinikken på Bispebjerg Hospital

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Patient forløb i Smerteklinikken

Efter henvisning indkaldes patienten til den første samtale med en læge i Smerteklinikken. Der optages primærjournal med fokus på patientens bio-psyko-sociale situation og der lægges en behandlingsplan. Den læge der optager primærjournalen, er den behandlingsansvarlige læge for patienten indtil andet måtte blive aftalt. Hvis journalen optages af hoveduddannelseslæge, er den superviserende speciallæge behandlingsansvarlig.

For patienter, der tilbydes et behandlingsforløb i forlængelse af indlæggelse, kan der optages primærjournal i forbindelse med smertestuegang.

Følgende punkter adresseres ved optagelse af primærjournalen (AOP-Alt Om Patienten):

• Nuværende smertebehandling noteres
• Tidligere afprøvet smertebehandling noteres med effekt/bivirkninger
• Paracetamol og NSAID seponeres om muligt, kan eventuelt fortsættes som PN-ordination
• Kortidsvirkende opioider omlægges til depot (se undtagelser under opioidafsnittet)
• Klorzoxazon seponeres om muligt
• Evt. opioidnedtrapning aftales med patienten
• Evt. optimering af opioid doseringer
• Evt. behandling med sekundære analgetika angives i prioriteret rækkefølge
• Blodprøver (nyretal), BT og EKG noteres (typisk ikke mere end 6 måned gamle)
• Overvej non-farmakologisk indsats Transkutan Elektrisk Nervestimulation (TENS) eller Kognitiv adfærdsterapi (CBT)
• Kommunikation til primær sektor om at patienten er tilknyttet Smerteklinikken og at ordination og udstedelse af recepter på smertestillende varetages af Smerteklinikken

Opfølgning

Behandlingsplanen følges op ved smertesygeplejerske enten telefonisk eller ved patient fremmøde i Smerteklinikken. Sygeplejerskerne kan øge eller reducere i medicin indenfor rammerne angivet under hvert præparat i vejledningen. Præparatskift kan ske efter den initiale plan eller efter konference med klinikkens læger. Ambulant besøg hos læge kan bestilles ved behov.

Hvis patienten ikke besvarer opringning fra sygeplejersken, følges nedenstående algoritme:

• Indtales besked på patientens telefonsvarer med opfordring til at ringe retur i telefontiden
• Der bookes ny telefontid en af de efterfølgende dage
• Efter 2. telefon tid uden kontakt eller ved udeblivelse fra ambulant tid sendes besked til patienten via SP om at kontakte os. Samtidig bookes ny telefontid ugen efter
• Efter 3. telefontid uden kontakt sendes brev med kvikpost til patienten. Hvis patienten ikke reagere på henvendelsen indenfor 2 uger, afsluttes patienten med epikrise til egen læge.

Patienterne følges af lægerne i Smerteklinikken dels ved fremmødekonsultationer dels ved de tværfaglige konferencer med sygeplejerskerne.

Tre måneder efter behandlingsstart gennemgår den behandlingsansvarlige læge behandlingsforløbet ved journalgennemgang og forløbet drøftes ved førstkommende ugentlige tværfaglige konference. Herefter gennemgang af behandlingsforløbet hver 3. måned. Konferencebeslutninger noteres i journalen.

Patienter, der er i stabil medicinsk behandling og behandles med Capsaicin plastre eller Boutlinum Toxin injektioner, indkaldes til status ved læge en gang årligt.

Identifikation

Afdelingens procedure for identifikation af patienterne er at patienterne ved første ambulante besøg og ved første telefonkonsultation bedes oplyse fulde navn og Cpr.nr. Derudover bedes patienterne oplyse fulde navn og Cpr.nr. ved telefonisk fornyelse af recepter.

Receptfornyelser

Patienter tilknyttet Smerteklinikken får fornyet recepter på analgetika via Smerteklinikken. Der udstedes recepter til ca. 1 måneds forbrug. Ved udstedelse af recepter på opioider gennemgås receptudleveringer mhp. for tidlig fornyelse af recepter. Ved for tidlig fornyelse af recepter kontaktes patienten telefonisk af den behandlingsansvarlige læge i Smerteklinikken, dette kan uddelegeres til smerte sygeplejerske, hvis denne kender patienten bedst.

Håndtering af risikoadfærd

Patienter med overforbrug af alkohol, vil blive anbefalet at reducere deres alkoholindtag til anbefalet niveau. Patienter med et aktivt alkoholmisbrug bliver som udgangspunkt ikke vurderet til at have overskud til at indgå i et behandlingsforløb i Smerteklinikken. Patienterne bliver i disse tilfælde anbefalet at søge hjælp for deres afhængighed via deres praktiserende læge eller et alkoholambulatorium. 

Patienter med såkaldt iatrogent misbrug eller pseudomisbrug af smertestillende midler kan tilbydes behandling Smerteklinikken med det formål at stabilisere patientens medicinforbrug.

Patienter med misbrug af ulovligt anskaffet medicin, eller andre ulovlige stoffer starter ikke i behandling i Smerteklinikken. I stedet anbefales patienterne at søge hjælp for deres misbrug hos egen læge eller i relevante behandlingsenheder.

Hvis et uhensigtsmæssigt forbrug eller et ulovligt brug af vanedannende, euforiserende eller beroligende stoffer, viser sig i løbet af behandlingen i Smerteklinikken og Smerteklinikkens vejledninger og anbefalinger ikke følges, bringes behandlingsforløbet til afslutning snarest og patienten anbefales at søge hjælp i relevante enheder.

Psykiatrisk komorbiditet.

Patienterne vil i forbindelse med optagelse af primærjournal eller under konsultationer, blive spurgt om de føler sig deprimerede, psykisk belastet, stresset eller isolerede fra familie og venner. Tidligere selvmordsforsøg og nuværende selvmordstanker afklares.

Det skal fremgå af primærjournalen, om der er forudgående eller aktuel kontakt til psykiater eller psykolog.

Hvis patienten har forberedt selvmord eller har påtrængende tanker om at skade sig selv anbefales pt at søge hjælp, eventuelt i psykiatrisk skadestue. Patienten kan, hvis det skønnes indiceret, følges fra Smerteklinikken BBH til psykiatrisk skadestue.

 

 

 

 

Behandlingsstrategi for medicinsk smertebehandling

Rekommandation for analgetisk behandling af kroniske smerter

###TABEL_1###

 

^* Carbamazepin og Oxcarbazepin er 1. valg til trigeminus neuralgi. Se Dansk Neurologisk Selskabs behandlingsvejledning.

Baggrund for rekommandation

Ovenstående skema er en overordnet rekommandation for smertebehandlingen af kroniske smerter. Rekommandationen bygger på en GRADE klassifikation, hvor der tages stilling til behandlingseffekt, kvaliteten af evidens, bivirkninger/safety og omkostninger ved behandlingen. I Smerteklinikken tages der i behandlingen af hver enkelt patient højde for tidligere og nuværende smerte behandling og om der har været effekt eller uacceptable bivirkninger ved behandlingen.

Evidensen, der ligger til grund for ovenstående rekommandation, er hovedsageligt på perifere neuropatiske smertetilstande og ikke blandings tilstande, som vi hyppigst ser i Smerteklinikken. Rekommandationen bruges dog i praksis også til centrale neuropatiske smerter og blandings tilstande.

I Smerteklinikken er fastlagt en rækkefølge for 1. linje præparaterne, hvor gabapentinoiderne er første valgt, serotonin noradrenalin reuptake hæmmerne (SNRI) 2. valg og tricykliske antidepressiva (TCA) er 3. valg. De tricykliske antidepressiva har den laveste numbers needed to treat (NNT) på 3,6 men kvaliteten af evidensen er moderat, præparatet har mange bivirkninger, der kræves monitorering af QTc intervallet og præparaterne har en høj antikolinerg effekt. NNT for gabapentinoiderne og SNRI-præparaterne er højere henholdsvis 7,5 og 6,5; men kvaliteten af evidensen er høj. Gabapentinoiderne tolereres sædvanligvis godt og der er ingen væsentlige interaktioner, derfor er disse præparater 1. valg i smerteklinikken.

Anden linjepræparaterne Capsaicin og Lidokain plastre benyttes udelukkende til lokale perifere neuropatiske smerter med et veldefineret område med hyperalgesi/allodyni.

Opioider hører under 3. linie præparater pga. risikoen for misbrug og afhængighed ved længere varende behandling med præparaterne. Derudover er der særlig ved høje doser risiko for kognitive, endokrine og immunologiske bivirkninger. Det er et fokusområde i Smerteklinikken, at forbruget af opioider mindskes mest muligt.

Forlænget QTc

De tricykliske antidepressiva, SNRI-præparatet Venlafaxin og metadon kan give forlænget QTc. EKG tages inden opstart af præparaterne. Under hvert præparat er angivet hyppigheden af opfølgende EKGer. Initiale QTc-værdi skal være mindre end 480 ms, efterfølgende kontroller skal være under 500 ms og øgning i QTc-værdien må ikke overskride 60 ms. Bassets formel bruges ved hjertefrekvens mellem 60-80 ellers bruges Fredericia formel-værdien. Ved usikkerhed på QTc værdien fx ved uro på EKGet kan QTc udregnes manuelt, man finder QTc beregneren på hjemmesiden psykofarmakolgi.dk, en ”stor kasse” er 200 ms og en ”lille kasse” er 40 ms. Brug primært afledning V2 og V5.

Hypertension

Behandling med serotonin-noradrenalin inhibitorer (SNRI) kan give blodtryksstigning. Hos hypertonikere spørges ind til, hvem der styrer den anti-hypertensive behandling og om blodtrykket er velbehandlet. Blodtrykket måles i Smerteklinikken og ved systolisk blodtryk under 160 opstartes behandlingen uden yderligere opfølgning på blodtrykket. Ved systolisk blodtryk mellem 160-180 startes behandling men patient og behandlende læge informeres om at følge blodtrykket og justere/starte antihypertensiv behandling ved behov. Hos patienten i behandling med diuretika bedes behandlende læge ligeledes følge s-natrium. Ved behandlingsresistent hypertension stoppes behandlingen med SNRI-præparatet.

 

Analgetika

Paracetamol

Paracetamol benyttes hovedsageligt ved akutte knogle-, ligament- og muskelsmerte og postoperative smerter. Der er klinisk erfaring for at paracetamol fast administreret over uger til måneder taber effekt. Langvarig brug af paracetamol er derudover forbundet med spændingshovedpine.  Paracetamol virker formentlig via TRPV1 og CB1 receptorer i både hjerne og medulla spinalis.

Paracetamol bør forsøges seponeret hos alle kroniske smertepatienter ved det initiale besøg i Smerteklinikken.

Paracetamol kan benyttes som behovsmedicin. Dosis 500-1000 mg max. 4 gange i døgnet.

Rammeordination for sygeplejersker: Sygeplejerskerne må selvstændigt seponere paracetamol eller omlægge fast behandling til behovs medicin.

 

Non Steroide Antiinflammatoriske midler (NSAID)

NSAID anbefales ikke til kroniske smertepatienter og seponeres ved det initiale besøg i Smerteklinikken.

NSAID benyttes ved akut inflammation, nyre- og galdesten og postoperative smerter. NSAID anvendes i lavest mulig dosis i kortest mulig tid. Forsigtighed hos ældre og patienter med risiko for hjerte-karsygdom og ulcus. NSAID frarådes ved nyresygdom. Virkning via hæmning af COX1 og COX2.

Rammeordination for sygeplejersker: Sygeplejerskerne må selvstændigt seponere NSAID.

 

Gabapentin og Pregbalin

Første linje præparat til kroniske smerter. Binder sig til spændingsafhængige calciumkanaler i GABA receptor komplekset og hæmmer dermed frisætning af glutamat, noradrenalin og substans-P. Der opnås en stabilisering af cellerne i CNS inklusiv de celler i CNS, som modtager smerteimpulser, hvilket resulterer i færre impulser til hjernen og dermed smertelindring. Pregabalin har derudover en effekt på generaliseret angst.

Bivirkninger: Der kan være mange, hyppigste er svimmelhed, træthed, ødemer og hovedpine, der ofte bliver forsvinder over de første 14 dage. Der kan ligeledes ses vægtøgning, hvorfor patienterne opfordres til at veje sig regelmæssigt. Ved større doser kan ses ufrivillige bevægelser, hallucinationer og kognitive dysfunktioner, hvis disse bivirkninger opstår, skal dosis reduceres.

Dosis:

Gabapentin initialdosis 300 mg x 1 til natten stigende med 300 mg hver 3. dag til max. dosis 2700 mg fordelt på 3 (-4) doser. I enkelte tilfælde kan dosis øges til 3600 mg. Der kan gives engangsdosis til natten denne skal ikke overstige 1200 mg.

Pregabalin initialdosis 25-75 mg x 1 til natten, øges med 25-75 mg hver 3. – 7. dag til max. dosis 450 mg fordelt på 2 (-3) doser. I enkelte tilfælde kan øges til 600 mg. Der kan gives engangsdosis til natten denne skal ikke overstige 300 mg.

Dosisreduktion ved nyreinsufficiens, se promedicin.

Nedtrapning/seponering: Aftrappes efter samme princip som optrapningen. Ved seponering kan dosis umiddelbart halveres og resterende dosis ud trappes over 1-2 trin.

Opleves bivirkninger ved et af præparaterne kan skiftes til det andet præparat, dosis divideres med 6 ved skift fra Gabapentin til Pregabalin.

Rammeordination for sygeplejersker: Efter ordination fra læge kan sygeplejerskerne øge og reducere Gabapentin og Pregabalin efter effekt og bivirkninger i forhold til ovenstående. Maksimale dosis for Gabapentin 2700 mg, der efter konference med læge kan øges til maksimalt 3600 mg. Maksimale dosis for pregabalin er 450 mg, der efter konference med læge kan øges til 600 mg.

 

Serotonin noradrenalin reuptakehæmmere (SNRI)

I Smerteklinikken benyttes Duloxetin og Venlafaxin, som 1. linje præparater. Hæmmer genoptagelsen af neurotransmitterne noradrenalin og serotonin og hæmmer dermed transmissionen af smerteimpulser til hjernen både spinalt og på højere niveauer.

Forsigtighed: Blodtryksstigning, se indledende afsnit omkring dette. Duloxetin anbefales ikke ved svær leverinsufficiens og der skal udvises forsigtighed ved svær nyreinsufficiens, se promedicin. Venlafaxin kan benyttes ved moderat til svær nyreinsufficiens i reduceret dosis, se promedicin. Ved behandling med Venlafaxin er der en lille risiko for forlænget QTc. EKG tages før opstart, efter 1-2 uger og ved endelig vedligeholdelsesdosis. Initiale QTc-værdi skal være mindre end 480 ms, efter opstart af behandling må QTc ikke overstige 500 ms og ændringer i QTc må ikke overstige 60 ms.

Kontraindiceret ved samtidig behandling med MAOhæmmere.

Dosis:

Duloxetin: Initialt 30 mg morgen. Øges med 30 mg hver 7. dag til max 120 mg x 1

Venlafaxin: Initialt 37,5-75 mg morgen. Øges med 37,5 mg hver 7. dag til max 225 mg

Nedtrapning/seponering: Risiko for seponeringssymptomer derfor aftrappes langsomt over 4-8 uger. Når der er trappet ned til mindst mulig dosis, kan denne gives hver anden dag i 1 uge.

Rammeordination for sygeplejersker: Efter ordination fra læge kan sygeplejerskerne øge og reducere SNRI efter effekt og bivirkninger i forhold til ovenstående med maksimal dosis for Duloxetin 120 mg og for Venlafaxin 225 mg.

 

Tricykliske antidepressiva (TCA)

I Smerteklinikken anvendes Amitriptylin og Nortriptylin som 1. linje præparat. TCA har en mere kompleks virkningsmekanisme end SNRI. TCA hæmmer genoptagelsen af neurotransmitterne serotonin og noradrenalin. Derudover er TCA en NMDA-receptor antagonist og kalium og natrium kanal inhibitor, det er uvist om sidstnævnte har klinisk relevans.

Amitriptylin er sederende og gives til natten. Nortriptylin gives om morgen og middag.

Forsigtighed: Risiko for forlænget QTc, derfor tages EKG tages før opstart, efter 1-2 uger samt ved døgndosis på 50 mg, hvis slutdosis er mindre end 50 mg tages EKG ved denne dosering. Initiale QTc-værdi skal være mindre end 480 ms, efter opstart af behandling må QTc ikke overstige 500 ms og ændringer i QTc må ikke overstige 60 ms. Meget stærk antikolinerg effekt. Forsigtighed hos ældre.

Kontraindiceret ved behandling med MAOhæmmere

Bivirkninger: Mange, hyppigst ses sedation, svimmelhed, hovedpine, mundtørhed, forstoppelse, kvalme og vægtøgning.

Dosis: Initialt 10-25 mg kan øges med 10-25 mg hver 5. dag til max. 50 mg/døgndosis. Dosis kan dog ved behov øges yderligere forudgået af måling af plasmakoncentrationsbestemmelse, en evt. morgendosis må ikke tages den dag serumværdien skal måles.  Ved behov for flere doseringer i løbet af døgnet, gives nortriptylin om morgenen og evt. til middag (ikke senere end kl. 14.00) og amitriptylin til natten. Maksimale døgndosis er den samlede dosis for de 2 præparater.

Nedtrapning/seponering: Risiko for seponeringssymptomer. Halvering af dosis med 1-2 ugers interval.

Rammeordination for sygeplejersker: Efter ordination fra læge kan sygeplejerskerne øge og reducere TCA efter effekt og bivirkninger i forhold til ovenstående med maksimal døgndosis på 50 mg.

 

Lidokain plaster

Lidokain 5% plaster er 2. linje præparat til perifere neuropatiske smerter. Lokalanalgetikum af amidtypen. Blokere reversibelt impulsledningen langs nervefibrene ved at hindre indstrømning af natrium ioner gennem nervemembranen.

Dosis: 1-2 plastre på smertefulde område på huden kan sidde i 12 timer, derefter 12 timers pause inden et nyt påsættes. Smertelindring er døgndækkende.

Bivirkninger: Sjældent allergiske reaktioner

OBS: Plastrene er dyre, der kan kun søges tilskud til post herpetisk neuralgi

Rammeordination for sygeplejersker: Ikke aktuelt

 

Capsaicin plaster

Capsaicin 8 % plastre er 2. linje præparat til perifere neuropatiske smerter. Capsaicinen appliceret på huden giver en reversibel ”defunktionalisering” af perifere nociceptorer dels ved direkte effekt på TRPV1 receptoren, der overstimuleres dels ved en effekt på mitrokondrierne i de perifere nociceptorer. Effekt ses indenfor en uge og holder i op til 3 måneder.

Dosis: 1-2 plastre på smertefulde område på huden. Plasteret sidder 30 minutter på fødder og 60 minutter andre steder.

Se særskilt behandlingsvejledning

Bivirkninger: Mest almindelige er reaktioner og ubehag på applikationsstedet.

Der udfyldes Dolotest og Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) skemaer før og 2 uger efter første behandling med capsaicin plastre. Patienten tilbydes i første omgang 3 behandlinger og der evalueres klinisk efter hver behandling. Behandlingen gentages ikke ved behandlingseffekt under 2 måneder. Både patient og behandler skal være overbevist om effekten.

Rammeordination for sygeplejersker: Efter læge ordination kan sygeplejerske udføre behandlingen.

 

Botulinum toxin A

Botulinum toxin A er 3. linje præparat til perifere neuropatiske smerter. Effekten på neuropatiske smerter er uafhængig af den muskelafslappende effekt og er en direkte effekt på sensoriske neuroner med reduktion af inflammation og/eller en central effekt efter retrograd axonal transport. Den direkte effekt på de primære afferenter og den reducerede inflammation er formentlig forårsaget af en blokering af glutamate, substance P og CGRP fri sætning. Derudover menes botulinum toxin A at nedregulere ekspressionen og aktiviteten af TRPV 1 receptoren og natrium kanaler, som er involveret i smerte oplevelse og inflammation. Endelig er der studier, der tyder på at botulinum toxin A transporteres retrogradt for at udøve sin effekt centralt.

Indikationen:

Perifere neuropatiske smerter og hyperalgesi/allodyni for børste og pin-prick i et område af huden. Indikation for behandling konfereres i lægegruppen inden opstart.

Dosis og administrationsmåde:

• Subcutane eller intradermale injektioner af Botox i det område med mest udtalt hyperalgesi.

100 IE botulinum toxin A blandes med 4 ml NaCl.

Der injiceres i et net med 1,5 cm mellem injektioner. Der injiceres 5 IE (0,2 ml) pr. injektion max. 40 injektioner (200 IE).

• Perineural injection 100 IE botulinum toxin ultralydsvejledt.

100 IE botulinum toxin blandes i 4-6 ml Nacl.

Ved bilateral administration administreres 100 IE pr. nerve (max 200 IE)

Der skal gå 10-12 uger mellem administrationer. Der udfyldes Dolotest og Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) skemaer før og 1 måned efter første behandling med botulinum toxin A. Patienten tilbydes i første omgang 3 behandlinger, der evalueres efter hver behandling. Både patient og behandler skal være overbevist om effekten.

Rammeordination for sygeplejersker: Ikke aktuelt

 

Opioider

Opioidreceptorer findes i centralnervesystemet i stor koncentration. Receptorerne findes også perifert samt i plasma, hvorfra receptorerne kan rekrutteres til områder med inflammatoriske processer, der er stor koncentration i hjerte og gastrointentinal kanalen. Opioider er 3. linje præparat til neuropatiske smerter. Ved længerevarende behandling ses tilvænning, som betyder, at man får abstinenser, når behandlingen stoppes.

Første valgs opioider i smerteklinikken

• Morfin depot
  • Hovedsagelig 3 doseringer
  • Tilstræbes at døgndosis på 90 mg ikke overstiges
• Metadon
  • Hovedsageligt 3-4 doseringer
  • Tilstræbes at døgndosis på 30 mg ikke overstiges
• Oxycodon depot
  • Hovedsageligt 2-3 doseringer
  • Tilstræbes at døgndosis på 60 mg ikke overstiges

Metadon kan medføre forlænget QTc. EKG tages ved opstart af behandling med metadon og initialværdien må ikke være over 480 ms.

Øvrige opioider

Fentanylplastre: Kan benyttes til patienter, hvor der ikke kan opnås compliance med orale opioider Der indberettes mange utilsigtede hændelse ved plasterbehandling. Skiftes hver (2) -3 dag. Tilstræbes at døgndosis ikke overstiger 50 mikrogram/time.

Buprenorfin plaster: Kan bruges hos ældre, hvor der ønskes en lille dosis depot opioid. Skiftes hver 7. dag. Tilstræbes at døgndosis ikke overskrider 2,4 mg i døgnet.

Buprenorfin s.l.: Kan benyttes hos patienter med tvivlsom per oral optagelse.

Tapentadol depot: Benyttes sjældent. Præparatet er dyrt, tilskud kan søges, når alle andre opioider er forsøgt.

Tramadol: Benyttes sjældent. Den maksimale døgndosis er 400 mg.

Bivirkninger generelt for opioider

Sedation, kvalme/opkast, mundtørhed, obstipation og urinretention. Kognitive forstyrrelser i form af nedsat koncentrationsevne, nedsat hukommelse, nedsat lyst og evne til socialt samvær, nedsat sexlyst, dårlig søvn, dårligt humør og nedsat energi. Risiko for psykisk afhængighed.

Dosering

Døgndækkende behandling med depotpræparat. Ens doser. De enkelte doser skal nå sammen, så der ikke opstår smertegennembrud mellem doserne (end-of-dose-failure).

Ækvipotens doser

Beregning af ækvipotente doser for opioider kan gøres i opioidomregneren i medicin.dk. Vælg et opioidpræparat, under doseringsforslag findes omregneren, alternativt søges på oversigt over beregnere.

Opioid omlægning

###TABEL_2###

 

Nedtrapning

Døgndosis nedtrappes med 5-20 % med mindst 1 uges interval. Om muligt trappes alle doser ned, så opioiddoserne er ens.

Undtagelser, hvor hurtigvirkende opioider kan bruges:

• Akutte smerter herunder postoperative smerter
• Sygdomme med smerteanfald fx pancreatitis, endometriose og migræne. Obs på udvikling i døgndosis, ved stigende døgndosis overvejes depot behandling.

Rammeordination for sygeplejersker: Efter ordination fra læge kan sygeplejerskerne selvstændigt titrere opioider med dosisændringer hver 5.-7. dag. Sygeplejerskerne kan selvstændigt reducere i opioid med 5 til 10 procent, maksimalt 20 procent, med minimum 1 ugers interval.

 

Baclofen

Baclofen er en Gaba-B-agonist med en centralt muskelafslappende effekt, som primært anvendes ved spastiske tilstande. Hvis smertetilstanden har en betydende muskel krampe komponent kan baclofen forsøges. Derudover kan baclofen forsøges ved abstinenser i forbindelse med opioidnedtrapning.

Bivirkninger: Mest almindelige er kvalme, muskelsvaghed, sedation, livlige drømme. Sjældent i de doser vi benytter.

Baclofen har en stærk antikolinerg belastning, forsigtighed hos ældre og patienter i behandling med andre medikamenter med antikolinerg belastning.

Dosis: Initialdosis 5-10 mg x 1 til natten, kan efter en uge øges med 5-10 mg om ugen til 5-10 mg x 3, i sjældne tilfælde kan der øges yderligere til maksimal døgn dosis 60 mg.

Nedtrapning: Seponeres over 1-2 uger

Rammeordination for sygeplejersker: Efter ordination fra læge kan sygeplejerskerne øge og reducere baclofen efter effekt og bivirkninger i forhold til ovenstående med makisum dosis 10 mg x 3.

 

Obstipation

Medicinske smertebehandling giver ofte forstoppelse, hvor der er behov for laksantia. Behandlingsmålet er lind afføring 1 gang dagligt. Præparaterne inddeles i peristaltikfremmende, osmotisk virkende og opioidantagonister (udelukkende til opioid induceret obstipation).  

Der spørges ind til om patienterne har hård afføring med normal trang og hyppighed eller om der er manglende trang til afføring, i første tilfælde vælges et præparat fra de osmotisk virkende præparater, i det andet tilfælde vælges et præparat, som er peristaltikfremmende. Præparater fra de 2 grupper kan kombineres, men der skal ikke gives 2 præparater fra samme gruppe.

Ved svær opioidinduceret obstipation, hvor ovenstående behandling ikke har haft den ønskede effekt, kan der efter lægeordination forsøges med en opioidantagonist.

Osmotisk virkende

1. Magnesiumoxid: 500 mg 2-3 tabletter ved sengetid
2. Macrogol + elektrolytter: 1 brev 1-3 gange dagligt
   • Svær obstipation 8 breve i løbet af 6 timer, kan gentages 2 gange med 1 døgns mellemrum
3. Lactulose: 650 mg/ml 15-30 ml i døgnet

Peristaltikfremmende

1. Bisacodyl: 5-10 mg x 1 ved sengetid
2. Natriumpicosulfat: 7,5 mg/ml, 10-20 dråber x 1

Opioidantagonister

• Naloxegol: 25 mg x 1 morgen 30 minutter før måltid eller 2 timer efter.
  • Ved eGFR < 60 ml/min er initial dosis 12,5 mg
  • Kontraindiceret ved svært nedsat leverfunktion

Rammeordination for sygeplejersker: Sygeplejerskerne kan selvstændig ordinere og justere behandling med osmotisk virkende og peristaltikfremmende laksantia.

 

Søvnproblemer

Søvnen er ofte kompromitteret hos kroniske smertepatienter, overordnet ses 3 typer af søvnproblemer:

• Problemer med at falde i søvn
• Natlige opvågninger og besvær med at falde i søvn igen
• For tidlig opvågning med oplevelsen af ikke at være udhvilet

Det er vigtigt at spørge ind til hvilken type af problemer patienten har. Håndteringen af søvnproblemer i Smerteklinikken er først og fremmest information om gode søvnvaner samt optimering af den analgetiske behandling, herunder opmærksomhed på om de analgetiske doser ”hænger sammen”.

Information om gode søvnvaner tager udgangspunkt i patientpjecen ”Gode råd ved søvnbesvær”.

Hos enkelte patienter kan Melatonin gives i en 3 ugers periode til indsovningsproblemer eller skæv døgnrytme, Melatonin skal ikke ordineres til patienter med natlige opvågninger eller for tidlig opvågning.

Melatonin

Melatonin er et naturligt forekommende søvnregulerende hormon. Der er dokumenteret effekt hos patienter > 55 år og til jet-lag.

Forsigtighed: Nedsat nyrefunktion, epilepsi, autoimmunsygdom. Kontraindiceret ved svært nedsat nyrefunktion, nedsat leverfunktion, graviditet og amning. Der er sparsom evidens for effekt og bivirkninger ved langtidsbehandling.

Dosis: 3 mg 1-2 timer inden sengetid i maksimalt 3 uger, der skal gå 3 måneder mellem behandlinger

Bivirkninger: Døsighed, hovedpine, kvalme og svimmelhed

Rammeordination for sygeplejersker: Sygeplejerskerne kan selvstændigt seponere Melatonin ved manglende effekt og efter 3 ugers behandling.

 

Non-farmakologiske tiltag

Transkutan Elektrisk nervestimulation (TENS):

Transkutan elektrisk nervestimulation kan bruges til både akutte og kroniske smerter. Studierne af TENS´ virkning viser blandede resultater formentlig primært pga. meget heterogene studier. TENS virkning er multifaktoriel og virkningen er både perifert og central, bl.a. ved aktivering af inhibitoriske systemer via involvering af opioid, GABA og muscarine receptorer. Tolerance udvikling overfor TENS behandling kan formentlig reduceres ved at skifte mellem høj og lav frekvente programmer, TENS er mest effektiv ved højere intensitet. Der er studier, som indikerer at TENS virker bedst ved mobilisering og aktivitet.

Indikation: Bruges på vid indikation til både nociceptive og neuropatiske smerter

Kontraindikation: Pacemaker.

Forsigtighed: Cancer patienter, elektrode må ikke sættes direkte over cancer, elektroderne må ikke påsættes på hud med hypo- eller hyperæstesi. Graviditet, skal ikke påsættes abdomen.

Sygeplejerskerne i smerteklinikken demonstrer apparatet, patienterne kan låne apparatet så længe det benyttes. Patienterne instrueres i at bruge både høj og lav frekvente programmer. Der instrueres i at bruge den højest mulige intensitet, der ikke fremkalder smerte.

 

Kognitiv Adfærdsterapi (CBT):

CBT ved smerte sygeplejerske kan tilbydes patienter, der udtrykker ønske om hjælp til:

• At takle deres smerter
• At finde mere ro og balance i hverdagen
• At regulere aktivitetsniveau
• Søvnproblemer fx udløst af tankemylder
• At få hverdagen til at hænge sammen og de er kørt fast
• At arbejde med sig selv og blive bedre til at takle svære situationer, som kan afspejle sig i deres behandling

CBT foretages af sygeplejerske, der er uddannet til denne funktion. Der kan tilbydes optil 6 samtaler, hvis ikke dette skønnes tilstrækkeligt skal patienten konfereres med læge mhp. fremadrettet behandlingsstrategi.

Tilbage til top

Personalet i Smerteklinikken på Bispebjerg Hospital

Tilbage til top

Sundhedsstyrrelsens Smerteguide

National guideline for behandling af neuropatiske smerter, Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv terapi og Dansk neurologisk selskab

Vejledning om helbredskrav til kørekort, Styrelsen for Patientsikkerhed, 2022

Tilbage til top

Medicin og bilkørsel - regler version 2-feb 2023.pdf

Qutenza procedure okt. 2019.pdf2.pdf

Tilbage til top