At opnå et ensartet og fælles grundlag for behandling af svære alkoholabstinenser hos patienter indlagt på intensiv terapi afsnit.
DETTE DOKUMENT ER UDELUKKENDE GÆLDENDE FOR BBH MATRIKEL
Klinisk personale på intensiv afdeling BFH med ansvar for observation, diagnostik og behandling af patienter med alkoholabstinenser, der ikke kan behandles sufficient på stamafdelingen.
Delirium tremens er en farlig tilstand og nyere data udgående fra BBH og HvH anslår mortalitet til 10 % og morbiditet (Pneumoni mm) til 30-40%, hvilket er i god overensstemmelse med internationale undersøgelser.
Baggrund:
Alkoholabstinenser forekommer efter ophør af indtag eller nedsat indtag af alkohol. Abstinenser kan forekomme på trods af en målbar promille. Kronisk alkohol indtag medfører nedregulering og ændringer i GABAA receptorer og opregulering af den eksitatoriske neurotransmitter NMDA. Alkohol hæmmer CNS ved at potensere GABA receptorer, og der ved den generelle inhibitoriske effekt på CNS. Ved ophør af alkohol indtag vil den CNS hæmmende effekt via GABA bortfalde, og de eksitatoriske NMDA effekter medføre CNS hyperstimulation og derved abstinenssymptomer (1). Autonom overaktivitet og neuropsykiatriske komplikationer præsenterer sig som delirium og kramper.
Abstinenssymptomer starter oftest indenfor 6-8 timer efter endt alkohol indtag, topper efter 72 timer og aftager i løbet af 5-7 dage (1). Hallucinationer kan vare op til 6 dage. Krampeanfald forekommer oftest 6-48 timer efter ophør af alkoholindtag. Delirium tremens starter efter 48-72 timer og hører ind under svære abstinenser, som kan være op til 2 uger (2). Ca. 30% af patienter med abstinenskramper udvikler delirium tremens.
Differential diagnoser bør altid overvejes.
Ved kramper efter 48 timer efter endt alkohol indtag skal man altid overveje anden årsag end abstinenser (2).
Differentialdiagnoser:
Obligatorisk Udredning/Undersøgelser:
Grundig anamnese med fokus på misbrug og anden somatisk sygdom, hvis muligt.
Indlæggelsesprøver, lactat, levertal, blodsukker, sporstoffer, elektrolytter, ammonium, EKG, gennemdyrkning.
I tilfælde af metabolisk acidose må man mistænke alkoholisk ketoacidose, der ses hos patienter med kendt alkoholoverforbrug og dårlig ernæringstilstand.
Forsigtighed ved:
HUSK ALTID!!
Wernickes profylakse: B-combin inj. 2 ml iv + thiamin 400 mg iv x 3 dgl. i 5 dage. Herefter tbl. thiamin 300 mg x 1 og B-combin forte 1 stk x 3 dgl.
Langt størsteparten af patienterne, der modtages i Intensivt terapi afsnit til behandling for abstinenser HAR modtaget medicinsk behandling mod alkoholabstinenssymptomer, nogle i betydelige doser.
Op mod 20% (3) vil være behandlingsrefraktære for benzodiazepin. Det er ofte denne kategori af patienter der indlægges på intensiv. Benzodiazepin-refraktære abstinenssymptomer defineres som > 50 mg diazepam i første time eller > 200 mg de første 3 timer af behandlingen Denne gruppe af patienter vil ikke have gavn af yderligere benzodiazepin (SPRING trin 1 over), men snarere af såkaldt adjunktiv terapi i form af Phenobarbital, Dexdor, Propofol og som refugium ultimum thiopental-koma.
Timing.
Overvej nøje, hvor patienten er i sit abstinensforløb. Hvor længe er det siden sidste indtag af alkohol. Hvor meget medicin har pt fået. Komplikationer. Oversederet? Pneumoni?.
Patienterne er ofte gengangere. Man kan med fordel vurdere effekten og fremgangsmåde af tidligere afrusningsforsøg inden planen for lægges.
Effektmål.
Den alkohol abstinente patient søges behandlet ud fra følgende effektmål.
Det tilstræbes, at patienten er rolig og koopererende.
SCORE på < 4 på alkohol abstinens score skalaen eller RASS -1(dokumenteres i SP) Det er her vigt at skelne mellem ”sande” abstinenser og fysiologiske effekter af fx komplicerende tilstande, ex pneumoni.
Det er IKKE et effektmål at ”bedøve” patienten.
Farmakologisk behandling
Følgende eskaleringsskala skal anvendes på den i øvrigt ukomplicerede patient. Såfremt pt har konkurrerende lidelser (Oftest pneumoni) foretages en individuel vurdering.
Trin 0:
Vurdér samlede benzodiazepin indtag de seneste døgn. Har pt fået ”nok”? Er der brug for alternative tiltag?
Iværksæt non-farmakologiske tiltag, analogt til delir behandling.
Trin 1:
Benzodiazepin:
Diazepam iv i refrakte doser af 10 – 150 mg afhængig af effekt. Doseres hvert 5-10 min. med stigende dosis indtil ønsket effekt. Herefter som vedligehold med fast interval. Diazepam iv virker efter 2-5 min. T1/2: 2-3 døgn.
Chlordazipoxid har ingen plads i behandlingen på intensiv afdeling.
Trin 2:
Fenemal
Tillægges allerede administreret benzodiazepin-behandling refrakte doser af 50-200 mg iv indtil ønsket effekt(se ovenstående). Max effekt efter 15-20 min., hvorfor der minimale administrations interval bør være > 20 min. Såfremt hyppigere administration er nødvendig overvej da næste trin. Virkningsvarighed: 4-6 timer. T1/2: 3-5 døgn. Max døgndosis bør ikke overskride 15 mg/kg, da bør man igen overveje næste trin.
Fenemal omsættes efter 0. Ordenskinetik. Vær derfor forsigtig med tillæg til benzodiazepin behandling, da overdosering forekommer i selv beskedne doser.
Trin 3:
Abstinenser refraktære overfor diazepam og Fenemal.
Her kan dexdor eller generel anæstesi (kræver sikker luftvej) med propofol/remifentanil anvendes.
Der er beskrevet ”rebound” abstinenser ved stop at propofol/ultiva, når dette er administreret som monoterapi ved svære alkohol abstinenser, men disse patienter på trin 3 er IKKE benzidoazepin naive. De har oftest fået store mængder benzodiazepin. Start derfor kun vedligeholdelsesbehandling (diazepam 5-20 mg iv x 6 i døgnet) såfremt store mængder > 4 mg/kg/time propofol er nødvendig. Fenemal seponeres for at undgå yderligere polyfarmaci.
Hvis maksimal infusion af propofol (+opioid) og vedligeholdsbehandling med diazepam 20 mg iv x 6 ikke er tilstrækkeligt, kan man overveje at tillægge fenemal 100-200 mg x 4.
Diazepam, propofol og fenemal virker via GABA A receptorerne, men på forskellig måde.
Skift midazolam-infusion, synes ikke hensigtsmæssigt ved benzodiazepin refraktære abstinenser.
Trin 4:
Vanlige behandling insufficient (Oftest v side misbrug) Bør institueres som konferencebeslutning.
Overvej tillæg af Dexdor (se dexdor vejledningen), Ketamin 0,2 mg/kg/t og Baclofen
Når de ovenstående trin er insufficiente kan man i yderste konsekvens forsøge med barbiturat infusion. Dette bør kun gives som sidste udvej, da der er risiko for meget lang opvågningsfase. Diazepam, fenemal og propofol og evt adjungerende behandling seponeres.
Thiopental infusion (25 mg/ml)
Sedationen opretholdes i 2 dage og aftrappes herefter over 2-3 dage. Overvej herefter omlægning til langvarig benzodiazepin aftrapning, evt i form af tabletter.
Vurdering:
Alkohol abstinens scoring ved vågne patienter og RASS score til intuberede patienter. Dette dokumenteres i SP i vurderingskemaer under fanebladet CNS.
Alkohol abstinensscore og RASS skal dokumenteres x 4 den første time i SP. Herefter hver halve time. Når patienten er stabil på vedligeholdelsesbehandling, kan der scores hver anden time.
Ved abstinensscore på > 4 (OBS! konkurrerende lidelser) eller RASS > 1 skal der som udgangspunkt gives mere medicin. Der ønskes RASS: 0 til -1.
Der skal dagligt ved stuegang tages stilling til behandlingsplan og hvilken score/værdi der skal gives medicin efter. Noter i journalen, når enkelte parametre ikke skal indregnes i den samlede alkohol abstinensscore, (fx høj puls og temperatur drevet af infektion).
Aftrapning:
Alkoholabstinenser topper efter 72 timer og aftager oftest i løbet af 4-5 dage.
Når det acceptable behandlingsniveau for alkoholabstinenser er opnået, så bør dette opretholdes til og med minimum 4 døgn efter sidste indtag af alkohol, herefter påbegyndes aftrapning.
En ikke ubetydelig del af patienterne vil fortsat have betydelige mængder benzodiazepin i kroppen (Vurder kummuleret dosis) og vil ikke have brug for yderligere benzodiazepin.
Hastigheden hvormed aftrapningen kan foregå vil være individuel og styret af abstinenser. Under hele aftrapningsforløbet tilstræbes en rolig patient med abstinenscore < 4 eller RASS < 1.
Supplerende information:
Baklofen har virkning på GABAB receptoren. Der er i litteraturen beskrevet Case-serier hvor Baklofen i doseringen 10 mg x 3 har vist sig effektivt. Evidensen er fortsat insufficient. Få rapporterede bivirkninger.
Benzodiazepiner binder til GABAA receptorer. Diazepam metaboliseres i leveren til aktive metabolitter som udskilles renalt. Antidot: Flumazenil
Phenobarbital påvirker GABAA receptoren på en anden måde end benzodiazepin. Det forstærker bindingen af GABA til GABAA receptoren og derved forstærker/øger varigheden af den GABAA-medierede inhibitatioriske effekt. Fenemal og benzodiazepin har en synergetisk effekt (2, 4). Metaboliseres i leveren. Ingen Antidot
Propofol er en agonist til GABAA receptorerne i CNS og medfører hyperpolarisation af neuronerne og medfører dermed sedation og anxiolyse. Propofol hæmmer også NMDA glutamat receptorerne, som er en fordel ved alkohol abstinenser (1,2,4).
Dexmedetomidine, alpha-2-agonist, som reducerer sympatisk output og virker sederende. Dette stof er kun anbefalet som evt. tillæg til benzodiazepiner, fenemal og/eller propofol. Det rammer ikke patofysiologien for abstinenserne og reducerer ikke risikoen for delirium tremens eller kramper. Studier har vist at dexmedetomidin kan være benzodiazepin besparende, men også øget forekomst af hypotension og bradykardi. Der mangler fyldestgørende studier, der giver det en fast plads i behandlingen (1,2,4).
Ketamin: en NMDA antagonist som teoretisk kunne være velegnet til behandling af abstinenser, da den hæmmer den CNS hypereksitation som alkohol abstinenser forårsager. Der er kun lavet et studie med ketamin med 0,2 mg/kg/t som viste at reducere benzodiazepin-behovet > 50 %. Der er mere evidens for fenemal og propofol til behandling af benzodiazepin-resistente abstinenser (1).
Antipsykotika i forbindelse med delir og hallucinationer er ikke indiceret i behandlingen af alkoholabstinenser.
Der er ingen indikation for anti-epileptika mod abstinenskramper. Disse skal behandles med diazepam.
Litteratur: