Adipositas, forholdsregler ved anæstesi, BBH

 

Omfang/afgrænsning:

BMI > 35 kg/m2

Adipositas foreligger, når idealvægten er overskredet med 20-30% og svær adipositas, når idealvægten er overskredet med 100% eller mere end 45 kg. Almindeligvis anvendes Body mass index (BMI), som præoperativ risikovurdering.

Den perioperative risiko for komplikationer, stiger eksponentielt med overvægten, uden nogen fast vægtgrænse. Adipøse har øget iltforbrug og dermed behov for hurtig sikker luftvej, er cirkulatorisk labile, og har øget tendens til dyb venetrombose samt nerveskade som følge af tryk.

Svær adipositas er hyppigt associeret med forandringer i flere organsystemer.

Cirkulatorisk: Ve ventrikelhypertrofi og dilatation, atherosclerose, hypertension.

Respiratorisk: Svært forøget iltbehov og nedsat FRC, søvnapnoe.

Gastrointestinalt: øget incidens af hiatushernie og reflux, men generelt normal ventrikeltømning

Endocrinologisk/renalt: nedsat glucosetolerance~ øget diabetes risiko, nedsat natriurese ~ øget BT. Endvidere øget tromboserisiko.

Der er øget fordelingsvolumen specielt for de lipidopløselige farmaka. Clearance er ofte uændret. Induktionsdosis for lipidopløselige farmaka gives derfor efter aktuel vægt, mens vedligeholdelsesdosis gives efter idealvægt.

Body mass index = vægt/(højde) 2 ~ kg/m2

TBW: TotalBodyWeight,

IBW: IdealBodyWeight: Kvinder højde (cm)- 105, Mænd: højde (cm) -100

ABW: Adjusted body weight : IBW + 25% af overvægt

Præoperativ vurdering: Udover almindelig rutine:

Forbered patienten på ved egen hjælp at komme op på operationsbordet og efterfølgende i seng.

Adspørg om søvnapnøe (kræver døgnopvågning)

Mål halscircumferens idet 5% af patienter med 40 cm er vanskelige at intubere, mens 35% af patienter med halscirkumferens på 60 cm er vanskelige at intubere.

BT målt med korrekt størrelse manchet (str. Long).

Blodsukker.

Ekg evt Ekko da den daglige aktivitet sjældent tester belastningsgrænsen.

Evt. arteriepunktur i liggende stilling.

Evt. lungefunktionsundersøgelse.

 

·Faste: Efter afdelingens sædvanlige retningslinier (6 timer fast føde, 2 timer klare væsker), da ventrikeltømningshastighed og ph-værdi af ventriklens indhold hos adipøse uden co-morbiditet ikke adskiller sig fra normal-vægtige.

 

· Præmedicinering: Bør om muligt undgås.CAVE! sedativa og opioider ved obstruktionstendens. I.m.-injektion bør generelt undgås pga. variabel absorption. Benzodiazepiner kan bruges.

 

· Forberedelse angående lejring og udstyr

o Check operationsbordet og madrassens bæreevne og bredde.

o Vær ekstra omhyggelig med at patienten er tilstrækkelig fastgjort så glidning undgås i anti-Trendelenburg stilling

o Beskyt udsatte led mod tryk.

o Anvend adipositaskile (skråkile) eller indstil operationslejet i lignende stilling. Lejringen kan optimeres med håndklæder mellem skuldrene. Det er en fordel at patienten ligger på kilen peroperativt (konferer med kirurgen).

o Optimal intubationsstilling opnås når der imaginært kan tegnes en horisontal linie fra patientens øreflip til processus xiphoideus.

o Vanskelig intubationsbord på stuen.

o Overvej laryngoskop med kort håndtag

 

· Monitorering: Invasiv blodtryksmåling ved større indgreb hos patienter med BMI>35 eller hvis NIBP ikke giver stabile målinger.

o To iv-adgange,

o Pulsoxymeter.

o Nervestimulator.

o Arterieblodgasmålinger.

o Evt. BIS

 

· Anæstesimetode: Lokal eller regional anæstesi foretrækkes om muligt. Ved spinalanæstesi gives relativt små mængder 2½-3 ml hvor man ville have givet 3-4 ml til normalvægtige. Let styrbare anæstetika som propofol/ultiva og sevofluran foretrækkes.

Ved akutte operationer på svært adipøse patienter skal bagvagten deltage. Ved forventet vanskelig intubation foretages vågen fiberoptisk intubation.

Indgift af 500-1000 ml NaCl iv forud for anti-Trendelenburg.

Skaf optimal intubationsstilling før 1. intubationsforsøg! Da adipøse har et meget stor iltforbrug, præoxygeneres på tætsluttende maske, (akut såvel som elektiv operation) og der gøres altid

Safe sequence induction: Præoxygenering med CPAP 5-10 cm H2O, induktion med Remifentanil (IBW), Thio (TBW) eller Propofol (IBW) og non-dpolariserende relaksans (IBW) eller Suxa (TBW). Der ventileres med CPAP 5-10 cm. H2O fra apnø til intubation. McGrath laryngoskopet anvendes som førstevalg.

Ved indikation for Rapid sequence induction gøres dette efter alm. retningslinier incl. præoxygenering med CPAP 5-10 cm. H2O. Suxa(TBW) eller Rocuronium 1,2mg/kg ABW. Sugammadex dosis udregnet og ved hånden (16mg/kg ABW)

Ved generel anæstesi anvendes altid respirator.

Ventrikelsonde til desufflering af ventrikel efter maskeventilation.

PONV profylakse efter afd. instruks PONV, forebyggelse og behandling af; BBH

 

· Peroperativt: FiO2: 0,5 som udgangsværdi, herefter vejledt af saturation eller PaO2. PEEP min. 5-10 cm H2O.

Tidalvolumen: 6-7 ml/kg efter TBW. Resp.frekvens kan øges mhp. optimal CO2.

 

· Postoperativt: Smertebehandling om muligt via epiduralkateter eller perifer blokade.

Lavdosis Heparin.

Patienten kravler selv i seng, hovedgærde eleveres min. 45 grader. Hurtig mobilisering, ideelt sidder patienten på sengekanten i opvågningen og foretager CPAP.

Overvej ilt-tilskud via fugter i 48-72 timer.

 

Perioperative considerations for patients with morbid obesity. Ebert TJ, Shankar H, Haake RM

Anesthesiol Clin 2006 Sep;24(3):621-36

Morbid obesity--a review. Richards TA, Kaye AD, Fields AM. Middle East J Anesthesiol. 2005 Feb;18(1):93-105.

Obesity in anaesthesia and intensive care. JP Adams, PG Murphy - British Journal of Anaesthesia,

1 91-108, 2000