Sikre ensartet og optimal ophævelse (revertering) af den neuromuskulære blokade med neostigmin og sugammadex (Bridion®).
Revertering af non-depolariserende stoffer ved TOF<90% kan fremkaldes af neostigmin eller sugammadex (Bridion®). Revertering foregår som hovedregel under vejledning af objektiv neuromuskulær monitorering.
Efter revertering skal det neuromuskulære blok monitoreres til fuld recovery dvs. TOF≥90 %.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på anæstesiologisk afdeling.
KIM-KIT – Kan ikke maskeventilere, kan ikke intubere.
PTC – Posttetanisk count. Neuromuskulær monitorering der kvantificerer det neuromuskulære blok, når TOF=0. Det mest dybe/intense blok ses når der ikke er udslag på PTC (PTC=0). Typisk vil første udslag på TOF ses omkring PTC 6-12.
TOF – Train-of-four. Standard monitorering under neuromuskulær blokade. Extubation må først ske ved TOF≥90%.
1. Revertering med neostigmin (altid kombineret med Robinul® eller atropin) Link Neuromuskulær blokade og monitorering, BBH
Indikationer:
Revertering af non-depolariserende stoffer når der er mindst to udslag på TOF stimulation (TOF≥2). Dosis afhænger af det neuromuskulære blok:
TOF<40%, men mindst to udslag: Neostigmin 0.05-0.07 mg/kg (dog max 5 mg).
TOF 40-90%: Neostigmin 0.02 mg/kg
TOF ≥90%: Ingen revertering
Dosis kan eventuel gentages til TOF≥90 % (dog max 5 mg).
Virkningen indsætter typisk indenfor 5 minutter med fuld recovery (TOF≥90 %) efter 10-20 minutter. Der er dog stor individuel variation og i sjældne tilfælde ses først fuld recovery efter 1-2 timer. Specielt inhalationsanæstesi øger tiden til fuld recovery.
Kontraindikationer: Forsøg på revertering af suxamethon. Mekanisk ileus.
Forsigtighedsregler: Forsigtighed ved astma, epilepsi, hypertension, hypotension, brady- el. takyarytmier, hjerteinsufficiens og febrilia. Ved rocuronium-blokade overvejes sugammadex i disse tilfælde. Der henvises i øvrigt til produktresume.
2. Revertering med sugammadex (Bridion®) Link Neuromuskulær blokade og monitorering, BBH
Sugammadex er en selektiv antidot, der indkapsler rocuronium (Esmeron®), hvorefter det neuromuskulære blok ophæves indenfor få minutter. Stoffet har ingen virkning på de øvrige muskelrelaksantia. Gives som en intravenøs bolusinjektion indenfor 10 sekunder. Doseringen afhænger af graden af det neuromuskulære blok. Dosis må ikke nedsættes pga. risiko for re-distribution og ny blokade (re-curarisering).
Intenst blok: Ved behov for øjeblikkelig revertering (og ved intet udslag på PTC el. TOF) gives 16 mg/kg:
Denne dosis anvendes typisk i ”kan ikke ventilere – kan ikke intubere” (KIM-KIT) situationen, hvor rocuronium er anvendt til indledning. Det helt afgørende i denne situation er, at anæstesisten erkender situationen KIM-KIT og administrerer Bridion indenfor 2-3 minutter. Hvis Esmeron anvendes til akut indledning skal doseringen af Bridion udregnes og stoffet være tilgængelig på stuen (men altså ikke trækkes op før det skal anvendes!)
Dybt blok: Ved ingen reaktion på TOF stimulation, men mindst 1 udslag på PTC gives 4 mg/kg. Sugammadex bør som hovedregel kun anvendes på denne indikation hvis der er et behov i forhold til flowet på operationsgangen (ventende patienter) og om natten, hvor personalet er på rådighedsvagt. I øvrige tilfælde afventes TOF 2 mhp. revertering med neostigmin.
Moderat blok: Ved mindst 1-2 udslag på TOF gives 2 mg/kg. Sugammadex bør som hovedregel kun anvendes på denne indikation, hvis neostigmin er relativ kontraindiceret (f.eks. ved svær astma, epilepsi, hypertension, hypotension, brady- el. takyarytmier).
Specielle patientgrupper:
Nedsat nyrefunktion: Brug af sugammadex anbefales generelt ikke til patienter med svært nedsat nyrefunktion med behov for dialyse (CrCl <30 ml/min). I KIM-KIT situationen kan sugammadex dog anvendes som livsreddende behandling.
Ældre patienter: Der anbefales samme dosering som til voksne, selvom reverteringstiderne er tilbøjelige til at være længere.
Overvægtige patienter: Ved dosering til overvægtige patienter bør dosis af sugammadex fastsættes i forhold til patientens faktiske kropsvægt.
Mistænkt anafylaksi for rocuronium: Udvikler patienten anafylaktisk shock umiddelbart efter indledning med rocuronium må revertering med sugammadex 16 mg/kg overvejes mhp. at kunne vække patienten og evt. bremse udvikling af anafylaksien. I disse tilfælde skal altid tages tryptase og patienten henvises til Dansk Anæstesi Allergi Center.
Forsigtighedsregler:
Effekt på hæmostase: Der er ikke fundet øget blødningsrisiko efter sugammadex, men en klinisk irrelevant forlængelse af aPTT og INR på ca. 20%. Ved svært forhøjet INR (>3.5) og koagulopatier kan en påvirkning dog ikke udelukkes og fordelene ved sugammadex revertering overvejes ift. den teoretiske risiko for blødningskomplikationer.
Hormonelle præventionsmidler: Der er teoretisk mulighed for at sugammadex binder progestogen og reducerer dermed effekten af de hormon-baserede præventionsformer. Ved oralt præventionsmiddel (P-piller/mini-piller) skal patienterne forholde sig, som de havde glemt en pille (jf. indlægssedlen af p-piller).Ved anden hormonel prævention (P-stav, P-ring, P-plaster, P-sprøjte) skal der anvendes ikke-hormonelt præventionsmiddel (såsom kondom) de næste 7 dage og følge vejledningen i indlægssedlen for præventionsmidlet. Kvindelige patienter skal informeres om dette efter dispensering og det er anæstesiledsagers ansvar. Der foreligger en patientfolder i POA med information om, hvordan de skal forholde sig og anæstesipersonale sammen med opvågningssygeplejersker skal sikre sig, at patienterne få den.
Interaktioner, som muligvis påvirker effekten af sugammadex (fortrængnings-interaktioner): Toremifen og fusidinsyre vil teoretisk kunne fortrænge rocuroniuim fra sugammadex. Der henvises til produktresumeet, hvis disse stoffer skal administreres i den perioperative fade.
Rebound-effekt af rocuronium efter revertering med sugammadex: Halveringtiden for suggamadex er længere (2,5 time) end for rocuronium (1 time). Det betyder, at fornyet (rebound) rocuronium-effekt er meget usandsynlig, når patienten først er kommet ud af det neuromuskulære blok. Derfor er ophold i POA alene på den baggrund ikke nødvendigt.
Gen-administration af rocuronium efter revertering med sugammadex:
Ventetider, doser og forbehold for gen-administration af rocuronium afhænger af den givne sugammadex dosis og nyrefunktionen, idet sugammadex cleares renalt.
Gen-administration af rocuronium efter sugammadex op til 4 mg/kg hos patienter med normal nyrefunktion (CrCl 100 ml/min):
Ved mindste ventetid på
5 min gives rocuronium 1.2 mg/kg
4 timer gives rocuronium 0.6 mg/kg
Indtræden af den neuromuskulære blokade kan være forlænget i op til ca. 4 minutter, og varigheden af den neuromuskulære blokade forventes forkortet ca. 15 minutter efter gen-administration af rocuronium 1,2 mg/kg inden for 30 minutter efter administration af sugammadex.
Gen-administration af rocuronium efter sugammadex op til 4 mg/kg hos patienter med let-moderat nyrefunktion (CrCl 30-50 ml/min):
I disse tilfælde anbefales generelt en ventetid på 24 timer. Hvis kortere ventetid er påkrævet, bør rocuronium dosis være 1,2 mg/kg og anslaget kan være forlænget samt virkningen forkortet. Der findes ikke data der beskriver anslagstid og virkningsvarighed i disse tilfælde.
Gen-administration af rocuronium efter øjeblikkelig revertering (16 mg/kg sugammadex):
I de meget sjældne tilfælde, hvor dette er påkrævet, anbefales en ventetid på 24 timer. Hvis neuromuskulær blokade er påkrævet før den anbefalede ventetid er gået, bør suxamethon, mivacurium eller cisatratcurium anvendes. Virkningen af suxamethon kan indtræde langsommere end forventet, da en væsentlig del af receptorerne fortsat kan være optaget af rocuronium. Der findes ikke data, der beskriver anslagstid og virkningsvarighed i disse tilfælde.
Når der anvendes sugammadex, sker det på indikation af den ansvarlige læge på operationsgangen.
Lærebøger: Anæstesi: Lars S Rasmussen et al. 4. udgave 2014.
Produktresume på robinul-neostigmin: www.produktresume.dk
Produktresume på sugammadex: www.ema.europa.eu/ema/
Neuromuskulær blokade og monitorering, BBH