Huskeanæstesi (awareness) under anæstesi

Denne vejlednings mål er at skitsere bedste forebyggelse af awareness samt en ensartet håndtering af patienter med mistænkt eller verificeret awareness.

Tilbage til top

Anæstesilæger, anæstesisygeplejersker. 

Tilbage til top

Søvndybdemåling: Monitorering af søvndybde baseret på EEG, ved f.eks. Bispektral Index (BIS) monitor.

Brice interview: Et struktureret interview for at afklare om en patient har haft awareness samt afdække hvad patienten har registreret og hvor meget oplevelsen har påvirket patienten.

Tilbage til top

Baggrund

Begrebet huskeanæstesi eller awareness kan defineres som ”eksplicit genkaldelse af begivenheder under et indgreb, som er foretaget i generel anæstesi.” ¹ Omvendt kan patienter godt have overfladisk anæstesi eller opvågning under anæstesi uden nødvendigvis at kunne erindre dette.

Forekomsten af awareness er mellem 1 og 9 promille afhængig af det pågældende indgrebs risiko. Lavrisiko er således generel anæstesi uden muskelrelaksans, men sectio i generel anæstesi er et eksempel med høj risiko for awareness.

Risikofaktorer for awareness inkluderer: Akut kirurgi, anvendelse af muskelrelaksans, ASA 4, svær hjerte- eller lungesygdom, kronisk brug af opioider eller benzodiazepiner, alkoholoverforbrug, tidl. awareness, tidl. vanskelig luftvej.¹

Årsagerne til at awareness kan være tekniske eller menneskelige fejl, men det kan også opstå uden påviselige fejl. Tilsyneladende sufficient anæstesidybde er på ingen måde garanti for fravær af awareness. Store randomiserede forsøg har vist, at anvendelse af søvndybdemåler med alarm forebygger awareness sammenlignet med klinisk vurdering af søvndybde ved højrisikoprocedurer, såsom generel anæstesi med neuromuskulær blokade. Imidlertid forebygges der ikke flere tilfælde af awareness når søvndybdemåler med alarm sammenholdes med inhalationsanæstesi med alarm for lav MAC (<0.7).^2;3 Anvendelse af søvndybdemåler er således ingen sikkerhed mod awareness.

Awareness kan give symptomer som opstår i umiddelbar relation til operationsforløbet, men kan også optræde med dage til måneders latenstid. Følger af awareness kan overses, hvis der ikke anvendes et struktureret interview. Symptomer går fra ingen negative reaktioner til svære langvarige psykiske symptomer (posttraumatisk stress), som kræver psykologisk/psykiatrisk bistand. Erfaringsmæssigt kan følgevirkningerne af awareness afhjælpes ved samtaler, forklaring og evt. psykolog- / psykiaterbistand.

 

Forebyggelse af awareness

1. Teoretisk viden om awareness, farmakokinetik og -dynamik af anvendte anæstesimidler samt styrker og svagheder ved søvndybdemåling.⁴
2. Velfungerende anæstesiapparatur og iv. adgange. Herunder udstyr: tilbageløbsventiler, tydelig mærkning af sprøjter med anæstesimidler mv.
3. Optimalt set synlige iv. adgange, men intravenøs anæstesi kan gennemføres med tildækkede iv. adgange såfremt der nøje observeres frit indløb og adækvat anæstesidybde (klinisk og ved anvendelse af søvndybdemåler).
4. Anvende nervestimulator og sikre en TOF-ratio >0.90 før ekstubation hver gang der anvendes muskelrelaksans. Patienter med forlænget virkning af suxamethon udsættes f.eks. ofte for awareness i forbindelse med at den forlængede virkning opdages. 
5. Kun vedligeholde den neuromuskulære blokade i den tid det er kirurgisk indiceret. Der er lavest forekomst af awareness mens muskelrelaksans ikke anvendes.
6. Overveje inhalationsanæstesi til højrisikopatienter / højrisikoindgreb, for derved at undgå inter-individuelle forskelle i effekt af intravenøs anæstesi og for at gøre brug af MAC-værdi.
7. Anvende søvndybdemåler med alarm ved intravenøs anæstesi til højrisikopatienter / højrisikoindgreb.
8. Anvende alarm for MAC-værdi <0.7 ved inhalationsanæstesi til højrisikopatienter / højrisikoindgreb.

 

Patienter med tidligere oplevelser af awareness: Tal grundigt om tidligere oplevelse allerede ved præsamtalen, identificer mulige årsager til awareness, forklar hvorledes vi i dag forebygger awareness og kan være særligt opmærksomme (anvende både søvndybdemåler, tilstrækkeligt minimumsniveau af sovemedicin f.eks. MAC>0.7, særlig opmærksomhed på kliniske tegn), planlæge anæstesi og beskriv problemstillingen tydeligt på præskemaet.

 

Intraoperative forholdsregler ved mistanke om awareness

• Forekomst af ’opvågning’ under generel anæstesi er væsentlig hyppigere end awareness med genkaldelse af begivenheder.³
• Undgå uhensigtsmæssig sprogbrug og omtale af patienten på operationsstuen.
• Øg anæstesidybden hurtigst muligt.
• Planlæg Brice interview postoperativt for at afklare om patienten har awareness med genkaldelse af begivenheder.

 

Postoperative forholdsregler ved mistanke om intraoperativ awareness

Et struktureret (Brice) interview bør iværksættes af erfaren anæstesilæge og gerne med deltagelse af det team af anæstesilæge og anæstesisygeplejerske, som bedøvede patienten. Interviewet planlægges således at første samtale finder sted indenfor 3 døgn af operationen. En yderligere samtale gennemføres 30 dage efter operationen, da mange patienter først efter udskrivelse erkender oplevelserne.

 

Brice interview⁵

1. Hvad var det sidste du huskede før du faldt i søvn før din operation?

2. Hvad var det første du huskede, da du vågnede op efter din operation?

3. Kan du huske noget imellem de to perioder?

4. Har du drømt under din operation?

5. Hvad var det mest ubehagelige ved din operation?

 

Såfremt en patient svarer ’ja’ til spørgsmål 3 er der tale om mulig awareness.

Baseret på oplevelserne og de faktiske omstændigheder kan det afklares yderligere om der er tale om sikker awareness. Såfremt patienten beskriver mere uklare oplevelser, af karakter som drømme, så er det mere uklart om dette repræsenterer awareness, men uanset dette må man altid tro på patientens oplevelse af at have været vågen under anæstesien.

Det skal desuden forklares for patienten hvad der er foregået under bedøvelsen.

Alle patienter som svarer ’ja’ til spørgsmål 3 bør henvises til en psykolog mhp. forebyggelse/behandling af posttraumatisk stress. Henvisning laves af patientens egen læge efter oplæg fra speciallæge i anæstesi.

Svar på Brice interview og referat af samtalen journalføres.

Tilbage til top

Ved mistanke om huskeanæstesi kontaktes anæstesiologisk vagthavende. Anæstesiologisk vagthavende angiver i journalen, hvorvidt det vurderes at der er behov for opfølgning. Ved forslag om tilsyn er det stamafdelingens læger, henholdsvis egen læge, der står for at lave selve henvisningen.

Link til henvisningsregler (for almen praksis) til psykologhjælp:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/patientforloeb/visitation-hovedside/henvisningsregler/henvisningsregler-psykologhjaelp/

Tilbage til top

  (1)    Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med 2011;365:591-600.

  (2)    Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, Bunchungmongkol N. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD003843.

  (3)    Mashour GA, Avidan MS. Intraoperative awareness: controversies and non-controversies. Br J Anaesth 2015;115 Suppl 1:i20-i26.

  (4)    icetap.org (International Consortium for EEG Training of Anesthesia Practitioners - The cool way to learn about brain monitoring!). http://icetap org/ [serial online] 2017.

  (5)    Liu WH, Thorp TA, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991;46:435-437.

Tilbage til top

 

Tilbage til top