Delirium - Farmakologisk behandling af delirøs agitation på Intensiv Afsnit, BBH

At understøtte et ensartet og fælles grundlag for farmakologisk behandling af agitation som følge af delirium hos patienter indlagt på Intensiv Afsnit, BBH. 

RASS = Richmond Agitation Sedation Scale Delirium - Diagnostiske redskaber, CAM-ICU og RASS på Intensiv Afsnit, BBH

Baggrund: 

Farmakologisk behandling med antipsykotika (haloperidol, olanzapin) 

Antipsykotika fremkalder en såkaldt specifik dæmpning, dvs., at patienten bliver indifferent over for ydre stresspåvirkninger og indre ubehagelige impulser uden nødvendigvis at blive sederet. Samtidig vil der ofte også indtræde en dæmpning af emotionalitet og af spontan aktivitet og initiativ.  

Samlet set er der ikke evidens for brug af haloperidol eller olanzapin til behandling eller forebyggelse af delirium hos patienter indlagt på intensiv [1].  

Det må derfor i den enkelte situation være et lægeligt skøn, om farmakologisk behandling skal forsøges. 

Formålet med behandlingen er at lindre patienten samt bringe patienten i en tilstand hvor denne kan modtage intensiv pleje og behandling samtidig med at udløsende årsager reduceres i videst muligt omfang Delirium hos patienter på Intensiv Afsnit, BBH og der sættes massivt ind med nonfarmakologiske tiltag Delirium - Non-farmakologiske interventioner til forebyggelse af Derlirium på Intensiv Afsnit, BBH). 

Smerter pallieres med analgetika. 

Angst pallieres non-farmakologisk eller med benzodiazepiner. 

For delirium i forbindelse med abstinens tilstande se separat vejledning: Opioid abstinenser

 

Haloperidol (Serenase®)  

1.-generations lavdosis-antipsykotikum med ringe sedativ og antikolinerg effekt (dosisafhængigt). 

Steady state-plasmakoncentration nås efter ca. 1 uge. 

Plasmahalveringstid 14-26 timer efter injektion [2] 

Har begrænset antikolinerg, minimal sederende og minimal hypotensionsinducerende effekt.  

For at minimere risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger gives Serenase® altid iv.  

Der foreligger ikke evidens for maksimal tilladelig dosis, meget høje doser op til 500 mg er beskrevet 3,4. 

 

Kontraindiceret ved bl.a. Parkinsonisme 

 

Bivirkinger (vigtigste): 

• QTc-forlængelse (>500msec.)  

• Torsades de pointes (yderst sjældent [5]). 

• hypotension og bradycardi ved for hurtig intravenøs indgift 

• Agitation, Søvnløshed (>10%) 

• Dyskinesier, Ekstrapyramidale gener (>10%) 

• Akut dyston reaktion, kan vise sig som stridor/bronchiospasme (0,01-0,1%) 

• Malign neuroleptika syndrom (0,01-0,1%) 

  

Olanzapin (Zyprexa®) 

2. generations antipsykotikum med nogen sedativ effekt, ringe antikolinerg effekt og færre ekstrapyramidale bivirkninger end haloperidol.  

Kan administreres p.o./ i sonde (smelttabletter, opløses let og kan gives i tynde sonder). Findes også som inj. væske til intramuskulær brug, men erfaring hermed hos intensivpatienter savnes.  

 

Kontraindiceret ved snævervinklet glaukom 

 

Bivirkinger (vigtigste): 

• Ortostatisk hypotension (>10%) 

• Døsighed. (>10%) 

• Antikolinerge symptomer*, Kraftesløshed, Temperaturstigning, Træthed (1-10%) 

• Bradykardi (0,1-1%)  

• Forlænget QT-interval associeret til udvikling af torsades de pointes og pludselig hjertedød 

• Malign neuroleptika syndrom (0,01-0,1%) 

Behandling: 

 

Hypoaktivt delirium – RASS -4 til -1 (0) 

Hypoaktivt delirium behandles med non-farmakologiske tiltag, samt revurdering af sedationsmål og reducering/seponering af medicin (antikolinergika), der kan være udløsende årsag.

Delirium - Non-farmakologiske interventioner til forebyggelse af Derlirium på Intensiv Afsnit, BBH  

 

Hyperaktivt Delirium – RASS +1 til +2 

Behandles primært med non-farmakologiske tiltag, samt revurdering af sedationsmål og reducering/seponering af medicin (antikolinergika), der kan være udløsende årsag.

Delirium - Non-farmakologiske interventioner til forebyggelse af Derlirium på Intensiv Afsnit, BBH

I tilfælde af søvnbesvær kan patienterne have god effekt af: 

• Olanzapin: Tbl. olanzapin 5-10mg til natten, der ved behov kan øges til 20 mg x 1.   

Max. døgndosis 40mg. 

Hyperaktivt delirium – RASS +2 til +3   

(Svarende til patienter der grundet delirum/agitation ikke er i en tilstand hvor de kan modtage intensiv pleje og behandling) behandles med  

Optitrering af Haloperidol (Serenase®), jf. Nedenstående, til effekt. 

Sideløbende med medikamentel behandling bør en grundig udredning for udløsende faktorer samt non-farmakologisk behandling iværksættes.

Delirium - Non-farmakologiske interventioner til forebyggelse af Derlirium på Intensiv Afsnit, BBH 

Man skal være opmærksom på, at antipsykotika i sjældne tilfælde kan være medvirkende årsag. 

 

Før opstart: 

• 12-aflednings EKG eller så snart det er muligt, med henblik på observation af ændringer i QT-intervallet.  

• Kalium, magnesium og calcium bør være i niveau (opstart kontraindiceret ved betydende hypokaliæmi) 

 

Startdosis: 5-10mg 

 

Hos ældre og patienter med leversvigt startes med halv dosis 

 

Ved manglende effekt fordobles dosis efter 5-10minutter (effekt af injektion bolus indtræder relativt hurtigt [1]), indtil patienten er rolig/ikke delirøs. 

 

OBS hypotension ved bolusdoser > 10 mg. 

 

Hvis patienten fortsat er svært agiteret efter bolus på 40 mg gentaget x 1, må det overvejes, om den ønskede effekt kan opnås ved denne behandling uden svære bivirkninger og anden behandling bør forsøges (se nedenfor: link). 

 

Vedligeholdelsesbehandling: 

• Ved effekt opstartes vedligeholdelsesbehandling 4 timer efter sidste bolus, idet døgndosis beregnes som den kumulerede sum af bolus indgift og fordeles på 4-6 doser. 

• Er der behov for yderligere Serenase® inden der er gået 4 timer gentages sidste bolus dosis og lægges til den før beregnede døgndosis. 

• Max. døgndosis 60mg. 

• Ved højdosis behandling (>20 mg i døgnet), dagligt EKG, ellers efter 3 dages behandling. 

• Behandlingsmål: RASS -1 til +1. 

• Bliver patienten urolig under pågående fast behandling kan der suppleres med bolus Serenase® svarende til den faste dosis. 

• Sederes en patient mens vedkommende får en fast behandling med Serenase®, fortsættes med denne. Sederingen tilpasses det ordinerede RASS niveau. 

• Ved udskrivelse bør der foreligge en aftrapningsplan i journalen samt nyt EKG uden QTc-forlængelse. 

• Har behandlingen ingen effekt, bør den seponeres umiddelbart  

• Bliver patienten for sløv halveres dosis. 

• Får patienten ekstrapyramidale bivirkninger halveres dosis.  

 

Aftrapning: 

Fast serenase behandling skal vurderes dagligt ved stuegang.

Når patienten er rolig/uden delirium startes aftrapning, idet døgndosis halveres hver 24. time.

Tilbage til top

Behandling af bivirkninger til haloperidol 

QT interval forlængelse (QT >500 msec.): 

• reducer eller stop behandlingen 

 

Ekstrapyramidale symptomer (dystoni, parkinsonisme, ataksi)  

• Halver Serenase®.  

• Er der fortsat symptomer næste døgn: stop behandlingen.  

• Ved svære symptomer: Akineton 1 mg enteralt x 2 dgl.  

• Ved hyperakutte symptomer 5 mg (1 ml) langsomt i.v.  

 

Hyperaktivt delirium – RASS +4 

Patientens sederes øjeblikkeligt med eksempelvis midazolam, propofol i.v. eller olanzapin i.m. (i.v. skal begrundes i journalen) efter klinisk skøn [6]. 

 

Farmakologisk behandling ved behandlingsvigt af haloperidol: 

Ved svær agitation og manglende effekt af serenase, kan man hos den ikke-intuberede patient, istedet overveje at opstarte infusion dexmedetomidin til patienten er rolig (sparsom evidens) [7]. Som "bridging" indtil patienten er rolig, kan kortvarigt supplereres med refrakte doser propofol eller midazolam.   

Tilbage til top

 

 

Vejledningen er baseret på Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin rekommandationer for: 

”Sedationsstrategi (delirium) - Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom”, 2.udgave 2014. http://dasaim.dk/wp-content/uploads/2015/09/Sedationsstrategi-sept15.pdf

Sundhedsfagligt Råd Anæstesiologi og Intensiv Terapi, Region hovedstaden har tilsluttet sig alle anbefalinger i DASAIM’s retningslinje, der således gælder som den regionale vejledning. 

 

1. Devlin JW, Al-Qadhee NS, Skrobik Y. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in critically ill and non-critically ill hospitalised patients: a review of data from prospective, randomised studies. Best practice & research. Clinical anaesthesiology 2012;26:289-309. 

 

2. Kudo, S; Ishizaki T (December 1999). "Pharmacokinetics of haloperidol: an update". Clinical Pharmacokinetics. 37 (6): 435–56. 

 

3. Tesar GE, Murray GB, Cassem NH. Use of high-dose intravenous haloperidol in the treatment of agitated cardiac patients. Journal of clinical psychopharmacology 1985;5:344-7.  

 

4. Tesar GE, Stern TA. Analytic Reviews: Rapid Tranquilization of the Agitated Intensive Care Unit Patient. Journal of Intensive Care Medicine 1988;3:195-201. 

 

5. Hunt N, Stern TA. The association between intravenous haloperidol and Torsades de Pointes. Three cases and a literature review. Psychosomatics 1995;36:541-9. 

 

6. Maxine X Patel, Faisil N Sethi, Thomas RE Barnes: evidence-based consensus guidelines for the clinical management of acute disturbance: De-escalation and rapid tranquillisation. Journal of Psychopharmacology 2018, Vol. 32(6) 601–640 

 

7. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306. 

Tilbage til top

 

Tilbage til top