TEM – TRANSANAL ENDOSKOPISK MIKROKIRURGISK EXCISION AF TUMOR I RECTUM (JGA75)
Operativt ansvar
Ekspertfunktion
Indikation
Bredbasede benigne polypper >2cm samt rektumcancer under 3 cm i diameter, som ved palpation og ultralydscanning ikke skønnes at vokse dybere end submukosa (T1) og er højt/middelhøjt differentieret adenocarcinom i preoperative biopsi. Palliativ behandling af andre rectumcancere hos patienter med svær systemisk sygdom eller dissemineret cancer-sygdom.
Omtrent 30% af de formodede benigne polypper vil rumme et større eller mindre område af adenocarcinom.
Polypperne skal være lokaliseret på bagvæggen op til 20 cm fra analåbningen, 15-16 cm op på
lateralvæggen, hvorimod teknikken fortil kun kan anvendes 12-15 cm op.
Præoperativt
Patienterne skal være udredt med rektaleksploration, rektoskopi, transrektal ultralydscanning (TRUS) og evt. biopsi + MR rectum ved Cancersuspicio.
Patienterne bliver ved den præoperative vurdering inddelt ud fra grundprincippet
Patienter i gruppe 1 behandles under indlæggelse (typisk 1 døgn), hvorimod gruppe 2 kan behandles dagkirurgisk, fordelingen i to grupper vil være omtrent 20/80
Bookingenheden (KVIK2) har ansvar for at booke de dagkirurgiske patienter til telefonisk opfølgning via K5A dagen efter indgrebet.
FORBEREDELSE til TEM/TAMIS:
Forberedelsen til TEM/TAMIS minder om forberedelse til koloskopi. Forskellen på disse to er, at
forberedelsen til en koloskopi kræver 5-7 dages forberedelse, hvor forberedelsen til TEM/TAMIS
kun kræver 1 dags forberedelse. Dette fordi tarmen ikke behøver at være helt så udrenset til
TEM/TAMIS som ved koloskopi. Derudover er tidspunkterne for udrensningen forskellig fra koloskopi. Ved TEM/TAMIS er tidspunkterne for udrensning kl. 14 og kl. 22, da patienten skal tørste fra kl. 06 om morgenen, modsat patienten der skal til koloskopi.
Standard udrensningsprocedure med Plenvu til TEM/TAMIS ses nedenfor. For uddybende vejledning om alternative udrensningsprocedurer, ved bl.a. svært hjertesyge og svært nyresyge, se VIP:
”Koloskopi og peroral udrensning”.
AMBULANT - Udrensningsprocedure til TEM/TAMIS:
1 dag før operationen:
Patienten må få morgenmad og frokost (undgå fiberholdig kost og mælk).
Kl.14:00: Patienten drikker Plenvu® (dosis 1) opløst i ½ liter vand. Drikkes langsomt i løbet af en halv time. Derudover drikkes ½ liter væske per os i løbet af en halv time. Herefter må patienten kun få tyndtflydende. Ingen mælkeprodukter.
Kl.22:00: Patienten drikker Plenvu® (dosis 2 – brev A + B) opløst i 1/2 liter vand. Drikkes langsomt i løbet af en halv time. Derudover drikkes ½ liter væske per os i løbet af en halv time.
På operationsdagen:
Kl. 06:00: Morgenmedicin tages med 2 glas rød saft. Patienten skal tørste herefter.
INDLAGT - Udrensningsprocedure til TEM/TAMIS:
1 dag før operationen (på indlæggelsesdagen):
Patienten må få morgenmad og frokost (undgå fiberholdig kost og mælk).
Kl. 14:00: Patienten indlægges. Patienten drikker Plenvu® (dosis 1) opløst i ½ liter vand. Drikkes langsomt i løbet af en halv time. Derudover drikkes ½ liter væske per os i løbet af en halv time. Herefter må patienten kun få tyndtflydende. Ingen mælkeprodukter.
Kl. 17:00-18:00: Sygeplejersken ser afføringen og vurderer effekten af udrensningen ud fra Bristolskalaen. Ved Bristol type 6 eller 7 er der ingen yderligere tiltag.
Ved Bristol type <6 igangsætter sygeplejersken supplerende udrensning:
Kl. 22:00: Sygeplejersken giver patienten Plenvu® (dosis 2 – brev A + B) opløst i 1/2 liter vand. Drikkes langsomt i løbet af en halv time. Derudover drikkes ½ liter væske per os i løbet af en halv time.
Kl. 00:00: Sygeplejersken ser afføringen og vurderer effekten af udrensningen ud fra Bristolskalaen. Ved Bristol type 7 er der ingen yderligere tiltag. Ved Bristol type <7 kontaktes vagthavende læge for videre plan.
På operationsdagen:
Kl. 06:00: Morgenmedicin tages med 2 glas rød saft. Patienten skal tørste herefter.
IV Antibiotika og tromboseprofylakse som til resectio recti.
Operationen skal udføres i universel anæstesi.
Tumor skal af tekniske grunde befinde sig i bunden af operationsfeltet. Derfor skal der tages stilling
til, om patienten skal lejres i enten bugside- eller rygleje, og det skal fremgå operationsoplægget.
Procedure
1) Operationsrektoskopet indføres og fikseres med 3-delt Martins arm, således at tumor
visualiseres optimalt. Udstyret samles, hvorefter der insuffleres kuldioxid til et tryk på ca. 10 mm
kviksølv.
2) Der markeres omkring tumor med punktelektrokoagulation, 5 mm fra tumor ved benigne
neoplasmer og 1 cm fra tumor ved maligne neoplasmer.
3) Polyppen fridissekeres med ultralydssaks. Dissektionen startes altid så
langt bagtil mod mesorectum som muligt, da dette vil lette dissektionen længere fortil mod
vagina/prostata vesicula seminalis.
Der tilstræbes fuldvægsekscision. Fortil højere end ca. 10 cm fra analåbningen udføres operationen med submukøs/intramuskulær dissektion.
4) Kaviteten skylles med sterilt vand mhp potentiel hydrolyse af cancerceller.
5) Defekten sutureres med specielt nåleholder med anvendelse af fortløbende V-lock sutur 2-0, eventuelt i flere omgange. Suturering kan i visse tilfælde undlades specielt hvis feltet er svær forurenet.
6) Suturen fikseres i enderne med titaniumklips.
Postoperativt
Umiddelbar mobilisering og fuldkost.
Patienter i gruppe 1 (stor TEM) indlægges til 1 døgns observation for blødning, smerter, urinretentionssymptomer og febrilia (forventeligt er subfebrilia <38,5 de første døgn).
Patienter i gruppe 2 (lille TEM) Patienten kan udskrives efter operationen når velbefindende. Pt. skal kontaktes dagen efter af sygeplejerske i K5A og udspørges til almentilstand, vandladning og afføring. Ved problemer skal patienten have tid i kirurgisk daghospital eller i vagten på K1.
Mod smerter gives tabl. Paracetamol og evt. tabl. morfin 10 mg. Patienter i gruppe 1 og patienter med meget lave resektioner vil have gavn af Magnesia 1g max x2.
Komplikationer
Risikoen for komplikationer stiger med størrelsen af polyppen og varigheden af indgrebet. Dertil er risikoen for perforation til peritoneum primært til stede ved anteriore polypper i øvre del af rektum.
Komplikationer er dog generelt sjældne. Hyppigst forekommende er smerter (primært ved polypper der ligger lav og an mod linea dentata), sjældnere (≈5%) ses urinretention og <3% blødning, stenose og sepsis.
Opfølgning
Operatør aftaler telefon eller brevsvar på histologien.
Ved uventet cancer i en reseceret polyp, følges DCCG’s retningslinje: https://dccg.dk/wp-content/uploads/2018/10/2018_Behandling-ved-uventet-fund-af-cancer-i-kolorektal-polyp-vers-1_2.pdf
Såfremt histologien er malign skal der bestilles MR rectum, CT thorax og abdomen, MDT og tid i ambulatoriet til information om det videre forløb. Strategi for patienter med malign histologi fastlægges på MDT og følger DCCG’s retninslinje: https://dccg.dk/wp-content/uploads/2018/10/2018_Behandling-af-tidlig-kolorektal-cancer-i-rectum-vers-1_2.pdf
Patienter med benign histologi ses efter ½ år til rektoskopi obs recidiv. Herefter relevant koloskopisk kontrol.