Sygeplejedokumentation i Abdominalcenter K

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

 

Formål

Dette dokument beskriver, hvorledes Abdominalcenter K har valgt at dokumentere sygeplejen i SP, samt hvorledes vi understøtter forløbstanken og andre mangler i Sundhedsplatformen på anden vis.
MDA beskrives ikke i dette dokument.
Baggrunden for arbejdet ligger i de bærende principper for sygeplejedokumentation i Abdominalcenter K:

  3. Mest mulig platform
             

  2. Størst muligt overblik
             

  1. Bevarelse af forløbstanken

Vi ønsker med vejledningen at understøtte en ensretning af vores sygeplejedokumentation og derved skabe en sikkerhed for, at vi kan genfinde patientens data i overgange mellem afsnit og mellem forløb. Desuden ønsker vi, at måden, vi dokumenterer på, bidrager til at fastholde en høj faglig kvalitet i patientforløbet. Når vi efterspørger dokumentation, efterspørger vi sygepleje – så gennem dokumentationskrav, kan vi kvalificere sygeplejen. Dette understøtter vi med denne vejledning.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i Abdominalcenter K.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

I Abdominalcenter K har vi valgt at have en række hjælpeværktøjer til at supplere og sikre sygeplejedokumentationen. I Sundhedsplatformen kan det være vanskeligt at få et overblik over det forventede standardforløb, den fremadrettede sygepleje og plan, samt sygeplejeprocessen. Vores supplerende redskabers formål er at sikre en guidning af observationer og handlinger i sygeplejen, idet de udstikker et minimum af observationer, der skal dokumenteres på.

Papirskemaer

###TABEL_1###

 

Sygepleje- og behandlingsprogrammer

Sygepleje- og behandlingsprogrammerne udgør en fælles referenceramme, der samler nyeste viden og krav til forløbene og derved sikres kvaliteten, kontinuiteten og patientsikkerheden. Programmerne giver et overblik over sygeplejehandlingerne i hvert standardforløb og definerer et minimum af observationer og handlinger. Ved at anvende programmerne sikres overblik over standardforløbet, den individuelle sygepleje kan planlægges, afvigelser kan nemmere identificeres og handlinger iværksættes - det giver guidning og handlefrihed i sygeplejen til patienten.
I hvert program er der angivet, hvilke elementer, der skal dokumenteres i SP og hvorhenne.

Link til sygepleje- og behandlingsprogrammer

Sundhedsplatformen

Dokumentation i ambulatoriet

Herunder beskrives sygeplejedokumentationen i et ambulatorie gennem det ambulante besøg. Endvidere henvises til de ambulante arbejdsgangsbeskrivelser i VIP.

Arbejdsgangsbeskrivelser

Snapshot og rapporter

Fra tidsplanen er det muligt at tilgå forskellige rapporter, når man klikker én gang på en patients navn i listen. Relevante rapporter er bl.a.:

  • Aktuelle sygeplejeopgaver
  • Sygeplejeoverblik
  • Snapshot med seneste besøg

Snapshot i patientens journal kan bruges til at danne sig overblik over patienten. Relevante rapporter er bl.a.:

  • Gastro overblik
  • Sygeplejeoverblik
  • Snapshot med seneste besøg

Indled besøg

Patientens ID sikres og dokumenteres altid som det første, når patienten er taget ind i samtalerum.

Såfremt forløbselementet ikke er tilknyttet, gøres dette ved at markere det rigtige K-forløb.

Henvendelsesårsag udfyldes, enten via forvalgsknapperne eller via fritekst. Dokumenteres der f.eks. lyskebrok, vil SP bl.a. foreslå relevante best-ord.sæt tilknyttet pågældende henvendelsesårsag. Dermed understøttes de korrekte arbejdsgange.

Vi ønsker som udgangspunkt altid at anvende de patientindrapporterede data. Har patienten udfyldt et spørgeskema via MinSP, vil sektionen patienthistorik fremkomme. Sygeplejersken skal validere patientens svar i sektionen historik. Hvis patienten ikke selv har udfyldt spørgeskema skal sygeplejersken i samarbejde med patienten altid dokumentere KRAM faktorer i samme sektion. 

For at sikre sygeplejefaglig kvalitet via kontinuitet, skal der dokumenteres 1-2 KKP (klinisk kontaktperson) fra hvert afsnit. Der kan, i særlige forløb, tilføjes flere KKP’er. Klinisk kontaktperson sidestilles med kontaktsygeplejerske.    

KKP dokumenteres under sundhedsfaglige teams på følgende måde

                                                            

Diagnoselisten

For at sikre de korrekte sygdomsoplysninger om patienten - og at disse indberettes til LPR3 - skal det altid sikres, at der er en blå rhombe ved den diagnose, der er mest relevant for besøget. I enkelte tilfælde, kan det være nødvendigt at tilføje den relevante diagnose, men dette gøres altid på baggrund af en rammedelegation (delegeret ordinationsret).

Diagnoselisten markeres som gennemgået ved selvstændige sygeplejebesøg.

Notater

Der skal altid laves et notat ved det ambulante besøg, der beskriver de udførte sygeplejeinterventioner, samtaler, aftaler med patienten, særlige behov eller ønsker.

Sygeplejersker anvender som udgangspunkt samtale- eller vurderingsskemanotat. Kontinuationsnotat kan anvendes, men kun ved selvstændige ambulante besøg ved sygeplejersken.
I brugen af notater lægger vi os op af BFH´s vejledning om notattyper og det dertil udfærdigede lommekort. Notattyper, lommekort

Hvert afsnit har afsnits-specifikke SmartPhrases, der med fordel kan ensrette dokumentationen og lette tastearbejdet.

Klinisk foto 
Et klinisk foto kan tilføjes som dokumentation vha. Rover - se guide

Ydelseskodning

Herunder findes og markeres hvilke ydelser, der har været givet i forbindelse med det ambulante besøg. F.eks. hepatitisvaccination/stikuheld, samtale med patient om operation og behandlingsforløb eller suturfjernelse. Dette er væsentligt for at dokumentere hvilke sygeplejeopgaver og aktiviteter, der ydes. Der tages udgangspunkt i de afdelingsspecifikke kodelister.

Procedurepas

Procedurepasset sikrer overgange i operationsforløbet, samt at patienten er klargjort efter gældende retningslinjer. Derfor anvendes Procedurepasset præoperativt i de kirurgiske ambulatorier. Der anvendes procedurepas til operationer, samt endoskopi på operationsgangen. Procedurepasset skal altid ajourføres i forbindelse med det ambulante besøg. Se endvidere afsnittet om Klargøring til operation og endoskopi, samt den afsnitsspecifikke del af vejledningen.

Vurderingsskemaer

Vurderingsskema-data er strukturerede data, der sidenhen kan laves udtræk på til udviklings- og forskningsarbejde. Endvidere kan vurderingsskemadata hjælpe til at skabes overblik over udvikling over tid indenfor det pågældende område gennem rapporter - f.eks. i forbindelse med stomi, ernæring, fistler, vitale værdier etc.
Vurderingsskemaer anvendes ved relevante besøg. Der findes Vurderingsskemaer for Galde, Anale lidelser, Hernie, ERCP, Stomioplæring, Præoperativ klargøring og Inkontinens. For øvrige procedurer eller observationer anvendes Gastro vurdering/pleje, samt Sårvurdering og –behandling (sår og fistel) og Indgift/Udgift (stomi).

Vurderingsområder

Indledende sygeplejevurdering (ISV) dokumenteres hos de patienter, der skal til elektiv indlæggelse, hvis denne forventes at vare i mere end 24 timer. Der udføres relevante screeninger på baggrund af tværregional vejledning i henhold til det enkelte forløb og den enkelte patient.

Se endvidere afsnittet om interne overgange for dokumentation ved akut indlæggelse fra et ambulatorie til en sengeafdeling.

Afrund besøg

Denne aktivitet bruges til at dokumentere udleveret materiale, instruktioner og anden relevant information til patienten. I sektionen Patientinformation dokumenteres udleverede pjecer. I sektionen patientinstruktioner kan sygeplejersken videreformidle særlige anvisninger til patienten, som herefter fremkommer på patientens besøgssammendrag.

For at afslutte og gemme dokumentationen anvendes knappen Signer besøg.

Status

Når der er relevant at dokumentere forhold vedr. MRSA gøres dette under aktiviteten status.

Kommunikation – korrespondancemeddelelse

Når man skal kommunikere med hjemmesygeplejen eller egen læge vedr. en ambulant patient, gøres dette via korrespondancemeddelelse under aktiviteten Kommunikation.

Telefonkonsultationer

Der registreres telefonkonsultationer i SP, som kræver faglig handling og notat. Der er i mange afsnit lavet SmartPhrases, der kan bruges, når der skrives notat. Telefonkonsultationen skal endvidere have anført ydelseskodning.

Navigatoren skal udfyldes i kronologisk rækkefølge - forløbselement, telefonkontakt etc. for at sikre korrekt indberetning. Når indkommende/udgående opkald er udfyldt, har man 30 minutter til at blive færdig med dokumentationen og signere kontakten.

Link til telefonguide

Interne overgange i Abdominalcenter K

Ambulatorie/endoskopi til sengeafsnit

En intern overgang kan f.eks. være en akut indlæggelse fra ambulatorie/dagkirurgi til sengeafsnit eller endoskopien til sengeafsnit.

Ved akut indlæggelse/flytning dokumenterer ambulatoriet/Endoskopien/Dagkirurgisk:

  • EWS - inden for 1 time før indlæggelsen/overflytningen

og der opstartes ISV på patienter indenfor følgende vurderingsområder:

  • Respiration, cirkulation og bevidsthed
  • Smerter
  • Udskillelse
  • Kommunikation: Plan

Overgange mellem sengeafsnit

Det afgivende sengeafsnit dokumenterer:

  • EWS - inden for 1 time før overflytningen (og rescores af modtagende afsnit/afdeling inden for 1 time efter ankomst)
  • ISV – dokumenteres indenfor 24 timer efter indlæggelsen
  • Kommunikation: Plan - fremadrettede aftaler, mål, handlinger omkring patienten skal fremgå tydeligt
  • Der ”ryddes op i” medicin, opgaver, væske, LDA´er etc. Så det modtagende afsnit bedre kan danne sig et overblik over patienten.

Klargøring til operation og endoskopi

I perioden op til patientens operation (før operationsdagen) anvendes Procedurepasset og Præoperativ Klargøring vurderingsskemaet.

Procedurepasset fremfindes i ambulatoriet under aktiviteten Forbered OP eller Procedurepas og i sengeafsnittet under aktiviteten Operation eller via Statustavlen. I Procedurepasset dokumenteres status på opgaver, der er særlig væsentlige for at undgå aflysninger af patientens operation, og som er relevante for andre samarbejdspartnere i forløbet. Procedurepasset skal løbende opdateres, når opgaverne er løst (nogle opgaver opdateres automatisk – f.eks. præoperativ medicin og normale blodprøver).

I vurderingsskemaet Præoperativ klargøring skal sygeplejersken endvidere lave sin præoperative dokumentation, der kan startes enten ambulant ved elektive patienter eller i sengeafsnit for de akutte. Vurderingsskemaet kan også tilgås via Rover. Vurderingsskemaet er en tjekliste, der sikrer, at patienten er klargjort efter retningslinjerne. Vurderingsskemaet taler sammen med Før operation navigatoren i aktiviteten Operation, hvorfor der ikke skal dokumenteres begge steder. I ambulatoriet kan dokumentationen fra vurderingsskemaet med fordel trækkes ind i et vurderingsnotat.

Før operation navigatoren bruges på operationsdagen til at starte loggen og dokumentere Klargøring påbegyndt og Klargøring færdig via Hændelser, samt ajourføre procedurepasset (dette kan også gøres fra Statustavlen).

Dokumentation under indlæggelse

Navigatorer

Indlæggelsesnavigatoren
Der skal som minimum i Indlæggelses navigatoren udfyldes ID og henvendelse, MRSA screening, CAVE, KRAM faktorer (under Historik), Ejendele, samt Indledende sygeplejevurdering (ISV) - Vurderingsområderne.

ISV er påkrævet dokumentation og skal dokumenteres i journalen indenfor 24 timer efter indlæggelsen.
ISV skal ikke gentages ved overgange eller genindlæggelse, med mindre denne er over 30 dage gammel, men alene suppleres med relevante oplysninger. Der arbejdes så vidt muligt videre med eksisterende data, for at undgå unødige gentagelser. I forbindelse med pleje og behandling, der baseres på eksisterende helbredsoplysninger og vurderinger i journalen, skal plejepersonalet bekræfte, at disse fortsat er aktuelle. Dette gøres ved at kopiere data fra foregående kolonne i vurderingsskemaet til den næste kolonne, hvis data skal genbruges indenfor 30 dage (Kopier kolonne til anden kolonne).

Flytningsnavigator (bruges til overflytninger ind og ud af afdelingen)
Ved flytninger i samme patientforløb

ISV skal ved overflytning ikke gentages, med mindre denne er over 30 dage gammel, men alene suppleres med relevante oplysninger og bekræftes.

Flytning mellem hospitaler internt i Region Hovedstaden og Region Sjælland

Afgivende afdeling skal dokumentere relevante oplysninger via navigator Flyt og, hvis relevant, udarbejde et flytningsnotat. Eventuelle relevante papirskemaer medgives som kopi og originalen scannes til journal.

Modtagende afdeling skal: Orientere sig i Flytningsrapporten og dokumentere relevante supplerende oplysninger via indlæggelsesnavigatoren, samt bekræfte gældende oplysninger.

Udskrivelsesnavigator
Udskrivelsesnavigatoren anvendes altid til at koordinere og planlægge udskrivelsen uanset varigheden af patientens indlæggelsesforløb (dog ikke dagkirurgi). Det er det enkelte patientforløb, der afgør, hvilke sektioner og emner, der er relevante at dokumentere i under udskrivelsesnavigatoren. Udskrivelsesplanlægningen understøttes af en kronologisk opbygning i 5 sektioner med sigende overskrifter og tilhørende emner, der gør det muligt at starte planlægningen og dokumentationen når som helst i forløbet. De forskellige strukturerede tjeklister anvendes bl.a. til aftaler med patient og pårørende eller andre samarbejdspartnere, og tekstfeltet ”Intern koordinering” anvendes til plejepersonalets sygeplejefaglige interne koordinering – her kan f.eks. anvendes SmartPhrases til emner, der ikke kan dokumenteres på andet steds.

Det er muligt at skabe sig overblik over udskrivelsesprocessen via 2 resume-rapporter: Udskrivelsesplanlægning over tid, og Udskrivelsesplanlægning overblik.

Plejeforløbsplan og udskrivelsesrapport navigatorer
Plejeforløbsplanen (PFP) og Udskrivelsesrapporten (USR) skal udfyldes iht. Kommunikationsaftalen.
Det gøres via navigatorerne Plejeforløbsplan og  Udskrivelsesrapport. Ved indlæggelse over 48 timer, skal PFP sendes senest dagen før udskrivelsen inden kl. 13. USR sendes altid på udskrivelsesdagen.

Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser

Sygeplejefaglig vurdering og journalføring

EWS

EWS dokumenteres i henhold til den regionale vejledning. Enkelte forløb har krav om hyppigere scoringer f.eks. ERCP, ulcus, AHA etc. – se forløbsspecifikke vejledninger.

Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme

Screeninger

Screeninger bør udføres i henhold til de regionale vejledninger og anbefalinger.

Resume og rapporter for sengeafsnit

Det lynhurtige overblik kan findes under Patientlister, her kan du danne dig et hurtigt overblik over dine tildelte patienter uden at skulle gå ind i patientens journal først. Blandt andet ved at bruge

  • kort oversigt,
  • indgift/udskillelse
  • vægt,
  • indgives i øjeblikket

og man kan selv tilføje flere rapporter.

Det anbefales, at man bruger Resume inde i patientens journal med diverse rapporter, samt notater til at skabe sig et overblik over sin patient. Vores anbefalinger er, at disse følgende rapporter altid er valgt til at ligge fremme under Resume, da de tilsammen kan give et godt overblik:

  • Oversigt (Snapshot)
  • Gastro overblik
  • Væske og ernæring (fremgår ikke i Gastro rapporten)
  • Vurdering og pleje
  • EWS overblik
  • Udskrivelsesplanlægning over tid
  • Udskrivelsesplanlægning overblik
  • Smerter
  • LDA detaljer
  • Såroverblik

Herefter tilføjes andre relevante rapporter, alt efter hvor man arbejder.

Vurderingsskemaer

Vurderingsskemaer skal bruges i den udstrækning, det er relevant i patientforløbet, og hvor struktureret data kan anvendes. Det er særligt vigtigt for at kunne give andre et overblik over patienten, følge udviklingen i sygdomsforløbet og trække data til udvikling og forskning fremadrettet.
De specialespecifikke vurderingsskemaer SKAL anvendes til patienter i disse forløb, da de understøtter forløbstanken, guider sygeplejersken i forløbet og kvalificerer f.eks. samtalerne. De specialespecifikke vurderingsskemaer er:

  • Hernie
  • Galde
  • Ulcus-kons. beh.
  • Anale indgreb
  • ERCP
  • Appendicit
  • Stomioplæring
  • Præoperativ klargøring
  • Klargøring til endoskopi

Rediger i dine vurderingsskemaer

IDG – hvordan forstår vi det?

IDG betyder ”indenfor definerede grænser”, og dette har erstattet ia. Når der dokumenteres i de forskellige vurderingsskemaer, er det nødvendigt at dokumentere IDG, idet det ellers kan være svært at vide, om området ér blevet vurderet/observeret, men ikke dokumenteret, fordi det var normalt, eller om det måske slet ikke er blevet vurderet/observeret. At dokumentere en observation af noget, der er normalt, er lige så vigtigt, som at dokumentere noget, der afviger, da det har stor betydning for at kunne se udviklingen i sygdomsforløbetforløbet.
Afvigelser dokumenteres ved at vælge en af de definerede begreber og uddybes ved behov via vurderingsnotat, hvor yderligere observation og handling kan beskrives. I den daglige dokumentation kan det ofte være nødvendigt at dokumentere, hvad der ikke er tilstede for at give et overblik over udviklingen i sygdomsforløbet. F.eks. hvis patienten ikke har kvalme, skal dette dokumenteres som indikator for, at patienten er velbefindende eller for at synliggøre et skifte fra noget afvigende til noget normalt (IDG).

Vurderingsnotat kan benyttes til at skabe sammenhæng mellem observationer og handling – proces. Se endvidere under Notattyper.

Klinisk foto  
Et klinisk foto kan tilføjes som dokumentation vha. Rover - se guide

Kerneområder – daglig minimumsdokumentation

Mave-tarmfunktion
Der skal dagligt som minimum dokumenteres i vurderingsskemaet Gastro vurdering og pleje under Udskillelse i rækkerne flatus, afføring, afføringsfarve, afføringsmængde og Bristolskala. Herefter dokumenteres, hvilke handlinger observationerne afføder, og der laves relevante best/ord.

Ernæring
I hver vagt dokumenteres som minimum følgende i vurderingsskemaet: Ernæring: Faste-/tørstestatus, måltid, Indtaget mængde af måltidet (%), appetit.

For patienter i ernæringsrisiko eller patienter indlagt over 24 timer gælder følgende vejledninger om ernæringsscreening: Ernæringsscreening - vurdering og dokumentation hos voksne
Patientens behov udregnes i vurderingsskemaet ernæring, der laves et patientplannotat, og alle data overføres til notatet. Derefter vælges Smartphrase Ernæringsplan, og denne udfyldes i notatet. Hvis patienten skal kostregistreres, udføres dette på papir, og data overføres til SP i slutningen af hver vagt. Kostregistrering foregår altså i to led: 1) Registrering på papirskema ved patienten 2) Overføring af det registrerede til vurderingsskemaet: Ernæring.

Du finder kostregistreringsskemaet i oversigten over papirskemaer i toppen af dokumentet eller i VIP under Dokumentsamlinger>min afdelings samlinger>sygepleje- og behandlingsprogrammer>fælles, væske og ernæring.

Smerter
Hyppighed for smertevurdering afhænger af sygepleje- og behandlingsprogram, vejledning eller smerteplan.
Dokumentation vedr. smerter foretages i vurderingsskemaet Vitale/smerter. I hver vagt skal der dokumenteres, hvorvidt patienten har smerter eller ej i rækken smerter. Ved tilstedeværelsen af smerter dokumenteres desuden som minimum i følgende rækker: smerteskala (VAS, NRS), hvile/aktivitet, placering, smertebeskrivelse og smertebehandling.
Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

Mobilisering
For patienter, som er oppegående og selvhjulpne, skal der som minimum i vurderingsskemaet Gastro vurdering og pleje under Funktion og aktivitet dokumenteres IDG. På alle andre patienter skal der som minimum dokumenteres i rækkerne mobilisering og varighed af mobilisering. Har pt. TED strømper på, skal der dokumenteres i de dertil indrettede rækker under cirkulation.

Væske
Væskeordination og dokumentation i Abdominalcenter K er beskrevet i VIP -vejledningen: Væske - ordination, dokumentation og planlægning

Kommunikation
Gastro vurdering og pleje vurderingsskemaet indeholder 3 fritekstrækker, hvor der dagligt skal tages stilling til relevant dokumentation:

  • Aftaler med patient og pårørende
  • Plan
  • Opmærksomhedspunkter fra vagten

Aftaler med patient og pårørende: her dokumenteres væsentlige aftaler vedr. patientens pleje og forløb
Plan: Revurderes og opdateres dagligt, så de fremadrettede aftaler, mål, handlinger omkring patienten fremgår tydeligt.
Opmærksomhedspunkter fra vagten: her dokumenteres fremadrettede ordinationer, særlige forhold til overlevering, handlinger, der mangler at blive udført mm., og som er relevant i den kommende vagt. F.eks.: AB skal tages ned, blærescanning kl…, skal abstinensscores, skæve medicintidspunkter, timediurese, afventer tilsyn ved MV etc.
HUSK at disse rækker kun er tilgængelige i de gastromedicinske og -kirurgiske specialer og derfor ikke bør anvendes ifm. overflytninger til andre overafdelinger. Her anvendes Flytningsnavigatoren.

Opgavelisten

Opgavelisten er endnu ikke fuldt implementeret i Abdominalcenter K, og der er ikke skabt konsensus omkring brugen på tværs af afsnittene, så nedenstående skal ses som anbefalinger. Brugen af opgavelisten kvalificeres ved, at der bliver lavet best/ord på sygepleje – f.eks. observation og pleje af kateter, daglig vægt, mundpleje etc. Der kan også vælges opgaver under opgavestyring – dog skal man være opmærksom på at vælge de opgaver, der har sammenhæng med vurderingsskemaer.  Husk stillingtagen til frekvens på opgaverne. Der dokumenteres så vidt muligt på disse opgaver via knappen dok., der giver relevante dokumentationsmuligheder (fra vurderingsskema) direkte i opgavelisten og sikrer, at opgaven forsvinder fra listen efterfølgende. På denne måde ryddes der op, og opgavelisten afspejler fremadrettet de relevante opgaver.

Notater

I brugen af notater lægger vi os op af BFH´s vejledning om notattyper og det dertil udfærdigede lommekort.

Notattyper, lommekort

Samtalenotat bruges til:
Indlæggelses- og udskrivelsessamtaler
Det gælder for alle patienter, at der altid skal dokumenteres både en indlæggelses- og udskrivelsessamtale. Der er afsnitsspecifikke aftaler for, om disse dokumenteres som notater eller i vurderingsskemaer.
Når samtalerne dokumenteres via notater, bruges relevant SmartPhrase BFH K Ind.samt. og ud.samt. eller de forløbsspecifikke SmartPhrases. Disse fremfindes under Notater-nyt notat-vælg samtalenotat-hent SmartPhrase.

Samtaler med patient og pårørende om f.eks. palliation, den svære samtale, eller andre formaliserede samtaler dokumenteres også som samtalenotat.

Vurderingsnotat kan benyttes til at skabe sammenhæng mellem observationer og handling – proces. De observationer, der danner baggrund for notatet, bør trækkes med ind i vurderingsskemanotatet for at synliggøre sammenhængen. Det anbefales, at vurderingsskemanotat bruges, når det skal synliggøres, hvordan sygeplejersken handler eller reflekterer over sine observationer. Når det er relevant, kan der indsættes klinisk foto i notatet.

Patientplannotat oprettes hvis der lægges planer for patienten indenfor kerneområderne. Dette gør at det er nemmere at fremfinde. F.eks. ernæringsplan, smerteplan eller mobiliseringsplan.

FYI

FYI avendes kun til vigtig specifik information om patienten og ikke til information om daglig sygepleje. Det kunne f.eks. være, at patienten falder til ro med musik, eller at patienten skal lejres på en særlig måde etc. Særligt for sårbare patienter kan dette være afgørende information, der på denne måde bliver synlig gennem hele indlæggelsen.

Derudover anvendes FYI til de definerede flagtyper f.eks. åben indlæggelse, fast vagt, patienttransport påkrævet, uafvendeligt døende, ønsker ikke blodprodukter etc.:

Huskenote (sticky note)

Anvendes til ”post-it” du tidligere ville sætte foran på den gamle papirjournal til din kollega, (fx pårørende vil gerne være med til samtale i aften, eller der står sodavand til patienten i køleskabet).
Der må ikke stå patientrelateret information, der ikke er dokumenteret andetsteds i patientjournalen.

Patientplaner

Denne aktivitet er ikke implementeret i Abdominalcenter K. Vi afventer en integration mellem patientplaner og vurderingsskemaer, så vi kan undgå dobbeltdokumentation, før ibrugtagning bliver relevant. Hvis man ønsker at anvende Patientplaner, kan man finde hjælp her

Særligt for de enkelte afsnit

KOA

Inden patienten tages ind på stuen er det muligt at få overblik i Vis Journal - Operationsoplæg, Op sygepleje fra kirurg, aftaler med pårørende.

Peroperativ dokumentation:

  • Personale: Det dokumenteres, hvem der er på stuen, og hvilken funktion de har.
  • Sikker kirurgi:
    • “Check In” afholdes i fællesskab, når patienten ankommer og dokumenteres
    • “Time Out” dokumenteres før operationens start
    • “Check ud” dokumenteres når operationen er slut, og ”Den sterile” verificerer at alt stemmer
  • Præoperativ hudstatus: Der dokumenteres, om der er synlige sår, tegn på tryk, røde mærker, tør hud, fugt etc. alment og i operationsfeltet
  • Operationsfelt: Her dokumenteres f.eks. rense navle, hårfjernelse, klorhexidinsprit, cetrimid etc.
  • Lejring: Dokumenter korrekt lejring.
  • Forsinkelser: Her dokumenteres evt. ventetid på kirurg, portør, anæstesi, udstyr eller lign.
  • Optælling: alle tekstiler skal have røntgentråd og tælles før opr., før lukning og ved afslutning. Den sterile og usterile tæller sammen, og det dokumenteres, hvem der har talt. Den assisterende operationssygeplejerske hæfter juridisk, hvis der efterlades noget i patienten.
  • Overlevering: Skal dokumenteres ved udskiftning af personale ved frokost og ved vagtskifte.
  • LDA: Der skal oprettes LDA på sår, dræn, kath. etc. der anlægges under proceduren
  • Procedure: Her dokumenteres kirurger, hvis de ikke selv har gjort det.
  • Peroperativ medicin: Her dokumenteres lokalbedøvelse i relation til operationsfeltet; Præparat, dosis, anvendelsesområde
  • Patologi: Udfyldes i samråd med opererende kirurger. Generer ordre. Udfyld “send patologi” og “send rekvisition”
  • Postoperativ hudstatus: udfyldes for operationsfelt og generelt
  • Forbinding: her dokumenteres plastre eller f.eks. ble ved analkirurgi
  • Bekræft med eget navn.

Hændelser nede i højre hjørne dokumenteres løbende, så koordinator, POA og sengeafdeling kan følge med. Kan efterdokumenteres, hvis man er i gang med en procedure og ikke kan gå til PC’en.

KOA guide til nye medarbejderer

KEND

Sygeplejen i KEND dokumenteres overvejende i Optime. Enkelte procedurer, PEG skift og kapsel endoskopi, dokumenteres i det ambulante modul.
Inden patienten tages ind på endoskopistuen, orienterer sygeplejersken om patienten og den endoskopiske procedure i journalen – operationsoplæg – relevante prøvesvar –  hvis relevant, indgift af profylaktisk antibiotica.

Optime
Vi hændelsesregistrer gennem hele forløbet. Fra patienten ankommet til pirioperativt område – patienten forlader afdelingen.

Vi bruger navigatoren Endoquick. Den har 3 under navigatorer: Endopræ – Endoskopi – Endopost

I Endopræ dokumenteres:

  • Personale: dokumenter sygeplejersker på stuen
  • Procedurer: dokumenterer endoskopør på stuen
  • Skoper og udstyr: dokumenterer hvilket skop der er anvendt
  • Monitor: her kobles patienten til stuens monitor og BT, puls og sat overføres til SP og gemmes i vurderingsskemaet.
  • EWS: Dokumenteres på indlagte patienter, inden de køres tilbage til stamafsnit
  • Klargøring: her dokumenteres pt. id, faste-tørste, pausering ak behandling, diabetes, højde og vægt med videre

Der findes en særlig NAPS navigator, som anvendes til patienter der skal have NAPS.

I Endoskopi dokumenteres:

  • Sikker kirurgi: her dokumenteres, rigtig patient, rigtig procedure, personale præsentation, allergier gennemgået, informeret samtykke
  • LDA: her dokumenteres PVK anlagt i kend, hvis patienten er indlagt
  • Per op medicin: her dokumenteres den medicin der gives
  • Patologi: her oprettes prøver til patologi
  • Send patologi: her sendes/ bestilles prøver til patologi
  • Implantater: her dokumenteres eventuelle implantater
  • Information: her dokumenteres der er udleveret pjece om indgreb

I Endopost dokumenteres:

  • Post op score: her scores, den ambulante patient, på puls, BT, sat, og bevidsthedsniveau, inden patienten forlader afdelingen.
  • Plejenotat: her skrives forskellige sygeplejenotater som ikke kan skrives andre steder
  • Bekræft: dokumentationen skal altid bekræftes. Hvis der er glemt noget popper det op

KMamb

###TABEL_2###

KDE

Guide til KDE

Kamb

Sygeplejersken indleder besøg - se Arbejdsgangsbeskrivelser

Samtaler mhp. regulering af tarmfunktionen dokumenteres som samtalenotat med brug af smartphrase, som suppleres med anden relevant information, samt data fra Inkontinens vurderingsskema.

Cancerpatienter (colon/rectum forløb) dokumenteres som samtalenotat med brug af smartphrase – f.eks.  Støtte til livet med kræft.

Stomisamtaler dokumenteres som vurderingsskemanotat med brug af smartphrase, samt i vurderingsskema Stomioplæring.

KStomi - afventer

KMO

Ved modtagelse af patienter i Kirurgisk modtagelse K, skal der som minimum i Indlæggelses navigatoren udfyldes, ID og henvendelse, MRSA screening, CAVE, EWS, Ejendele, Respiration, Udskillelser, Smerter, Ernæringsscreening (Højde og præcis vægt), Pårørende og patientens telefonnumre. Dette er gældende for de patienter, der forbliver en kort indlæggelse, en KKK (kort kirurgisk kontakt). Skal patienten indlægges til yderligere og skal de have AOP, skal der laves en fuld ISV.

Sygepleje- og behandlingsprogam - obstipation  

K1

Til støtte for sygeplejedokumentationen i kolon- og rektumforløb benyttes de laminerede Sygepleje- og behandlingsprogram.

Dokumentation om stomi:
Dokumentation om stomi skal foregå i vurderingsskemaet Stomioplæring. Der skal som minimum i dagvagt dokumenteres under undervisning/oplæring i stomipleje og information om stomiens udseende og funktion i forbindelse med stomioplæring, samt ved bandagering eller oplæring i aften- og nattevagt.

Én gang i dagvagt og ved hvert stomiskifte skal der dokumenteres i LDA. Hertil skal der x1 i hver vagt dokumenteres stomitilsyn på POD0, POD1 og POD 2 og herefter x1 dagligt.

På POD3 og ved udskrivelse skal der sikres, at der er informeret og dokumenteret i de resterende informationsfelter i vurderingsskemaet Stomioplæring.

K3/K3I

Hos patienter med blødende esophagusvaricer bruges et papirs-skylleregime-skema, som efterfølgende bliver skannet ind i journalen ved udskrivelse eller overflytning.
Kost- og væskeregistrering, søvnregistrering, afføringsregistrering (IBD, clostridie, samt diarreudredning) foregår på papir. Kost- og væskeregistrering overføres til kontinuationsnotat i SP af NV. Der arbejdes på en overgang til dokumentation i SP.

Til voldelige og truende patienter bruges brøste violence tjekliste på papir. Scoren overføres til kontinuationsnotat i SP.

LCK

Ved hvert besøg dokumenteres vitale værdier, vægt samt kodning. Der oprettes et samtalenotat, hvor vi skriver dagens observationer, planer, handlinger mm.

K5

Findes der et sygepleje- og behandlingsprogram for forløbet, tages der udgangspunkt i dette. Der dokumenteres i vurderingsskemaerne gastro/vurdering og pleje, vitale/smerter, sår vurdering/behandling, ernæring, indgift/udgift.

Indlæggelses- og udskrivelsessamtaler
For patienter på sygepleje- og behandlingsprogrammer dokumenteres indlæggelses- og udskrivelsessamtalerne, ved at den pågældende samtale fremfindes under Notater-nyt notat-vælg samtalenotat-hent Smartphrase og dokumenter i denne.

Dræn
Alt efter type (sugedræn, grisehalekath, PTC, ascites etc) skal der dokumenteres i Avatar/LDA/indgift/udgift med antal ml til skyl, antal x skyl/døgnet, tømmes ud og registreres i indgift/udgift. (se ”SP guide drænskyl” i VIP).

Støttebælter/brokbælter 
Dokumenteres i gastro/vurdering og pleje under brokbælter.

Negativt nettoaspirat 
Patienter med sonde til sug skal dagligt have udregnet nettoaspirat manuelt, dette dokumenteres i vurderingsskema gastro/vurdering og pleje under udskillelse.

Dagkirurgisk afsnit K

I dagkirurgisk afsnit K fremfindes alle patienter via statustavle og tilgås herfra. Ved ankomst dokumenteres indlæggelse i patientstation og hændelser opdateres løbende.

Via Navigatoren Operation dokumenteres i Før operation de relevante punkter (dagens sygeplejerske, best/ord frigives og administres vha. rover tidstro, procedurepas, EWS, fastestatus, LDA, klargøring) og afsluttes med bekræft.

Postoperativt anvendes det relevante vurderingsskema – f.eks. Hernie eller Galde, og der dokumenteres som minimum; EWS, sårstatus, smertescore samt dokumentation for afholdt udskrivningssamtale.

Ved de endoskopiske patienter samt ved pilonidalcystepatienter, dokumenteres i sygeplejebehandlingsprogram på papir, der efterfølgende scannes og lægges under medie.

I navigatoren Operation – Opvågning til hjem dokumenteres i øvrigt seponering af LDA, dagkirurgisk udskrivelse - tjekliste – herunder om patienten opfylder kriterier for at kunne udskrives dagkirurgisk.

Hvis der er supplerende data, der skal dokumenteres, findes det i vurderingsskemaer eller skrives som selvstændigt notat (samtale eller vurderingsskemanotat, afhængig af notatets karakter)

DagkirAmb

Se under den generelle del - herunder flowchart fra ambulant Arbejdsgangsbeskrivelser

Samtaler mhp. præoperativ forberedelse eller forberedelse til endoskopi laves som samtalenotat med brug af SmartPhrases, som suppleres med anden relevant information.

Herudover dokumenteres for afholdt samtale i det gældende vurderingsskema for Galde, Hernie og Anale indgreb under indlæggelsessamtale.

For patienter med pilonidalcyste-sygdom, samt ved de endoskopiske patienter anvendes sygeplejebehandlingsprogram ”på papir”, der efter udskrivelse scannes og arkiveres under medie i SP.

Desuden opdateres procedurepasset, og der oprettes evt. opgave til portør mhp. transport af patient i seng.

I Sygeplejeambulatoriet SY2, (fistel), hvor der udføres selvstændige sygeplejeopgaver, dokumenteres besøget som et kontinuationsnotat. Dette gør sig gældende for en lille håndfuld sygeplejersker, der har været i særlig oplæring.

Der laves ”klargøringsseddel” (papir) for alle patienter, som er et arbejdsredskab/huskeliste til sygeplejersken, der sikrer klargøring og flow på operationsdagen. Denne kasseres efterfølgende, da alle relevante parametre (EWS, ASA-score, diagnoseliste, præmedicin mm) herefter vil fremgå i patientens journal.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Tilbage til top

Bilag

Tilbage til top