Rektumkirurgisk patientforløb

Rektumkirurgisk patientforløb

(POD = Post Operative Dag)

  

Formål:

At sikre et ensartet og rationelt forløb gennem forebyggelse af  postoperative komplikationer, minimal indlæggelsestid og

• grundig information om indlæggelsesforløbet i henhold til administrativ retningslinie AR-A101 og AR-A013
• sufficient postoperativ smertebehandling
• mobilisering POD 0

• fødeindtagelse POD 0

• udskrivelse POD 5

 

Afgrænsning:

Retningslinien gælder for både konventionel (åben) og laparoskopisk rektum resektion.

 

Fremgangsmåde:

Alle patienter skal principielt følge regimet, men patienter fra Bornholm (B-patienter) følger et særligt forløb, som er markeret med * i nedenstående. Se også AR B026, Patienter fra Bornholm.

 

Eksklusionskriterier:

Det vurderes tværfagligt for den enkelte patient, om der er grunde til at afvige fra standardforløbet.

  

Forundersøgelse:

• Forundersøgelse i ambulatoriet hos speciallæge fra rektumgruppen og sygeplejerske. * B-patienter kan gennemføre de præoperative undersøgelser ambulant, hvis patienten kan overnatte i København. Ellers kan der stilles en ”hotelplads” til rådighed på K24. I så fald registreres patienten som indlagt, men der kræves ingen journal. Hvis pt. er plejekrævende, sker indlæggelsen på afsnit K1/K2 forudgået af journaloptagelse i K-modtagelse eller K-ambulatorium. Det tilstræbes, at B-patienter forundersøges onsdage og torsdage.  
• Forløbet planlægges og lægen indhenter samtykke til operation.
• Lægen udleverer og gennemgår pjece om ”Operation for kræft i endetarm” (med eller uden stomi).
• Sygeplejersken informerer om forceret mobilisation for at forebygge komplikationer.
• Sygeplejersken informerer om ernæring. Patientens BMI samt vægt noteres i journal. Ved vægttab > 5 % de seneste 3 måneder op til operation tilbydes tilskud af proteindrikke.
• Sygeplejersken informerer om smertebehandling.
• Sygeplejersken informerer om det samlede indlæggelsesforløb.
• Sygeplejersken tilbyder præoperative hjemmebesøg ved stomisygeplejerske med henblik på forberedelse til operation og eventuel stomi. * B-patienter tilbydes to præoperative ambulante besøg ved stomisygeplejerske på BH

 

 

Præoperativt:

• Patienten indlægges dagen før operation. * B-patienter skal komme med tidligt morgenfly eller have overnattet i København, for at kunne nå dagens program.
• Der skal foreligge gyldige blodprøver (KR-A01).
• Patienten skal informeres af anæstesilæge og  fysioterapeut (AR-A106)
• Kontaktsygeplejerske sikrer, at stomimarkeringen er synlig.
• Personlig læge ordinerer medicin i EPM.

 

 

 

Operation:

• Pt.  udrenses rektalt med Klyx 240 ml om morgenen på operationsdagen med mindre der er svær stenose (se journal).
• Der gives antibiotika peroperativt (KR-D 01)
• Der anlægges uretralkateter.
• Der anlægges dræn i det lille bækken
• Hvis der er indikation for aflastende stomi anvendes højresidig dobbeltløbet transversostomi.
• Der anlægges 40 ml Bupivacain 1/4 % subfascielt og subkutant efter åben operation.
• Der anlægges kun epiduralkateter ved åben kirurgi. Epiduralblokaden består af Bupivacain + Morfin.
• Patienter uden epiduralkateter smertebehandles i henhold til KR-CO 1a : Postoperativ smertebehandling
• * For B-patienter skal det påføres histologirekvisitionen, at svar også skal sendes til kirurgisk afdeling på BH.

 

Postoperativt:

• Fuldkost fra dag 0 (POD 0).
• Ptt. tilbydes proteindrikke. Målet er at pt. drikker 4 stk. dagligt.
• Der gives max 1 liter i.v. væske yderligere i operationsdøgnet.
• Der føres blåt væskeskema.
• Der kostregistreres.
• Kvalme behandles med Zofran 4-8mg i.v.  p.n. max 16mg i døgnet.
• Regulering af tarmfunktion. Der gives Tbl. Magnesia 1g x 2 fra POD 0 om aftenen. Det vurderes dagligt, om der fortsat er brug for laksantia.
• Mobilisering. Pt. mobiliseres fra POD 0 og trappetræner fra POD 3.
• Uretralkateter fjernes POD 1.
• Hvis patienten har epiduralkateter, fjernes uretralkateteret samtidig med epikateteret (POD3)
• Suprapubisk kateter afklemmes POD 1 og ved residual urin<75 ml fjernes kateteret POD2. Skal ordineres af lægen.
• Epiduralkateteret tilses dagligt af smertesygeplejersken eller af kontaktsygeplejersken. Epiduralkateter fjernes POD3.
• Hvis stomi er anlagt følger patienten oplæringsprogram (niveau 1,2 eller 3)

• Drænet fjernes efter ét døgn medmindre der er >200ml drænproduktion - skal dog ordineres af operatør.

 

Udskrivelse:

 Tilstræbes at ske POD 5, såfremt følgende kriterier er opfyldt:

 

• Pt. er smertedækket uden morfika
• Pt. kan drikke sufficient og spise mindst 60 % af beregnet energibehov
• Der er fri vandladning, evt. må pt. udføre RIK
• Der er genetableret tarmfunktion
• Pt. kan håndtere evt. stomi i henhold til aftalt oplæringsniveau.

Hvis patienten ikke udskrives POD 5, skrives hovedårsag hertil i journalen.

 

Patienten får ved udskrivelsen:

·         Stående indlæggelsesseddel frem til POD 30. (AR-A019). * B-patienter, der ved udskrivelse rejser tilbage til Bornholm skal kontakte vagtlægen, der henviser til skadestuen.   

·         Pjecen ”Gode råd og tips efter operation for kræft i endetarm”

• Ambulant tid til POD 10. * B-patienter får dette ambulante besøg på BH
• Tid i stomiambulatoriet, hvis stomi. * B-patienter får hjælp til stomi på Bornholm, men kan tilknyttes afdeling K ved særligt behov.

 

Ambulant kontrol:

 

POD10 (+/- 1 dag):

• Kontrol i K-amb. hos personlig læge og ambulatoriesygeplejerske til histologisvar og agraf-/suturfjernelse. * Varetages for B-patienter på BH.
• Der bestilles tid til koloskopi mhp.”clean colon” og der skrives bookeseddel mhp. tilbagelægning af evt. kolostomi. * B-patienter får dette foretaget på Bornholm.

 

POD28

• Ved anastomoseanlæggelse foretages rektoskopi og rektaleksploration. * gælder også for B-patienter

 

Videre forløb:

 

Nedenstående skal udføres inden for 2 uger efter at beslutningen er truffet, således at patienten kan komme i behandling med kemoterapi inden POD60, hvis dette er indiceret. * B-patienter kan få kemoterapi på BH.

 

• Rtg. us. med vandig kontrast til vurdering af anastomose og eventuel pouch. * Dette og resten af forløbet kan for B-patienter foretages på Bornholm.
• Hvis anastomose og pouch er intakte, indlægges pt. til koloskopi via ”rektum” og via oral åbning af transversostomi dagen før operation med tilbagelægning af stomien. Den orale del af tarmen renses ud med fuld dosis koloskopiudrensning og den anale del tømmes via transversostomiens anale ben.
• Patienter med permanent stomi følges i stomiambulatoriet
• Patienter der ikke har stomi, tilbydes en samtale hos kontaktsygeplejersken i ambulatoriet ca. POD30.
• Patienter, der har fået lagt stomien tilbage, tilbydes en samtale hos kontaktsygeplejersken i ambulatoriet ca. 30 dage efter tilbagelægningen
• Herefter vanlig postoperativ kontrol.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bilag til KR-B01: Patientforløb ved kirurgi for cancer recti:

 

Præoperativt

Uge 1:

Mandag-torsdag

• Forundersøgelse, evt. biopsi og foreløbig diagnose. Blodprøver inkl. Se-kreatinin mhp. CT-skanning
• Information om behandlingsforløb

 

Onsdag og torsdag

• Supplerende undersøgelser: thoraco-abdominal CT-skanning, MR-skanning. * B-patienter vil have fået foretaget CT-skanning på Bornholm, og denne + beskrivelse fremsendes via PACS (i nødstilfælde medbringes den på en CD, som straks afleveres i rtg. sekretariatet mhp. MDT-konferencen). B-patienter vil også medbringe et udfyldt MR-skema.

 

Torsdag

• Transrektal ultralydsskanning.  * Kan undværes for B-patienter, hvis pt. undersøges ambulant og er færdig onsdag.

Fredag:

• Multidisciplinær behandlingskonference
• * B-patienter får svar efter ovenstående konference. Hvis pt. skulle være taget tilbage må det forinden være sikret, at pt. er indforstået med at få svar telefonisk samme dag eller i efterfølgende uge.

 

 

Uge 2:

Mandag-onsdag

• Svar på undersøgelser, information om behandlingstilbud. Der indhentes informeret samtykke.
• Samtale med kontaktsygeplejerske og stomisygeplejerske (udsættes evt. for de patienter, der skal gennemgå langvarig strålebehandling)

 

Operation

Uge 3/14 afhængig af evt. stråle-kemobehandling og dennes længde

 

• Indlæggelse mandag - tirsdag – onsdag – torsdag - fredag (POD -1)

• Information og planlægning af perioperativ sygepleje
• Operation mandag-tirsdag-onsdag-torsdag (POD0)

 

 

POD1-4

• Sygepleje
• Stomioplæring

 

POD 5

• Udskrivelse

 

Uge 4-5/15-16

• MDT-konference med diskussion af histologisvar og øvrige undersøgelser. Beslutning om evt. supplerende onkologisk behandling. * For B-patienter: Kirurgisk afdeling på Bornholm er med på den mailliste, der bruges til beslutningsreferater. Hvis der tilrådes kemoterapi, skal der dog skrives en henvisning til BH mhp. dette, evt. kan man ringe (AR – A038).