Perkutan leverbiopsi (grovnål, ultralydsvejledt)
Patientinformation: Patienten informeres mundtligt og skriftligt om indgrebet med nøjagtig indikation, mulige komplikationer, samt evt. alternativer til indgrebet. Indikationen og patientens accept skal være specificeret i journalen. Patientinformationen ”Ultralydsvejledt grovnålsbipsi” udleveres til patienten.
Forberedelse:
Forprøver:
1) Blodtype og antistofscreentest (BAC-test).
2) INR < 1.5, P-koagulationsfaktor II, VII, X > 0.40.
3) APTT i normalområdet.
4) Trombocyttal > 40 mia/l.
5) Hgb > 5.0 mmol/l.
6) Når tidspunktet for biopsien haves aftales indlæggelse på K3 til efterfølgende observation
Ved marginale afvigelser og stærk indikation for biopsi, kan UL-vejledt biopsi udføres under dække af friskfrossen plasma eller trombocytkoncentrat. Ellers er transjugulær biopsi (Rigshospitalet) eller laparoskopisk biopsi mere sikre alternativer.
Er den kliniske tilstand stabil kan 3 dage gamle prøvesvar accepteres.
Pausering af medicin før indgrebet:
Acetylsalicylsyreholdig medicin bør ikke indtages 3 dage forud for biopsi og NSAID ikke det sidste døgn.
Warfarin skal pauseres 3-5 dage før indgrebet, INR skal være <1,5
Medicin Pause Start efter b.
Ticagrelor (Brilique) 7 dage
Clopidogrel (Plavix) 7 dage
Prasugrel (Efient) 7 dage
Rivaroxaban (Xarelto) 2 dage (eGFR <50 ml/min) 12 timer
3 dage (30-50 ml/min) 12 timer
Dabigatran (Pradaxa) 3 dage (eGFR <50 ml/min) 12 timer
4 dage (30-50 ml/min) 12 timer
Apixaban (Eliquis) 2 dage 12 timer
Patienten skal være fastende og tørstende fra kl. 02 natten før indgrebet, men må få medicin.
Indikation: De almindelige indikationer er diagnostisk afklaring af diffust udbredt leversygdom eller fokale processer i leveren. Ved mistanke om fokal patologi anvendes altid UL- eller CT-vejledt biopsi. Ved hepatocellulært karcinom er spredning langs stikkanalen beskrevet, så indikationen skal overvejes nøje og vil sædvanligvis først skulle udføres efter Leverpancreas-konference på Rigshospitalet. Billeddiagnostik (3-faset CT) er tilstrækkelig i de fleste tilfælde.
Kontraindikationer:
Absolutte kontraindikationer:
1) Klinisk, anamnestisk eller laboratoriemæssig hæmorrhagisk diatese.
2) Infektioner i biopsiområdet (eks pleurit, pleuraempyem, pneumoni, kolecystit).
3) Kendt hæmangiom i leveren.
4) Ekinokokcyste.
Relative kontraindikationer:
1) Svær kolestase i de ekstrahepatiske galdeveje (risiko for kolaskos).
2) Cholangitis (risiko for sepsis).
3) Kronisk myeloid leukæmi og andre myeloproliferative sygdomme (kan medføre blødningsrisiko selv om blødningsparametrene er i orden, tilstanden bør konfereres med hæmatologisk afdeling).
4) Ved hæmorrhagisk diatese med specifik sygdom konfereres med en specialist i koagulationssystemet.
5) Hvis der er relative kontraindikationer, kræves der stærk indikation for leverbiopsi, der bør være UL-vejledt.
Situationer, hvor biopsi ikke er kontraindiceret, men som kræver særlige forholdsregler (i parentes): 1) Dårlig kooperation (sedation, evt. universel anæstesi). 2) Lille skrumpet lever i stor ascites, så leveren kan vige for nålen (total parencetese efterfulgt af UL-vejledt biopsi).
Udførelse:
1) Faster fra midnat, præmedikation feks 5-10 mg Diazepam p.o. eller rectalt er sjældent nødvendigt.
2) Kontrol af indikation, kontraindikation, forprøver og patientinformation.
3) UL-vejledt leverbiopsi på røntgen-afdelinegn
Postbioptisk regime: Patienten forbliver sengeliggende og fastende i 2 timer.
Observationstid i 6 timer: Kontrol af BT, puls og klinisk kontrol
1) Før biopsi.
2) Hvert 15. minut i den første timer efter biopsi.
3) Herefter hver halve time i 2 time
4) Herefter hver time i de følgende 3 timer.
Ved stabile værdier ophæves fasten efter 2 timer.
Patient har fast sengeleje de første to timer med toilettilladelse. Herefter må patient være oppegående og forholde sig i roligt i opholdsholdsstuen i 4 timer.
Uregelmæssigheder meldes straks til vagthavende læge. Der vil ofte være trækkende smerter svarende til højre skulder (referred pain) og svarende til biopsistedet, når lokalanalgesien ophører med at virke. Kan oftest behandles med paracetamol 1g p.n. max x 4 suppleret med Kodein 25-50 mg p.n. max x 4.
Komplikationer: Væsentlige, men meget sjældne komplikationer, er intraabdominal blødning, subkapsulær blødning, betydende intrahepatisk blødning og kolaskos. Ved mistanke herom udføres akut CT-scanning af abdomen samt akut kirurgisk tilsyn fra afdeling K. Transfusionskrævende blødning ses hos ca. 1 af 500, operation er nødvendig hos ca. 1 af 2000 og fatale komplikationer ses formentlig hos 1 af 10.000. Blødning er beskrevet op til 2 uger efter biopsien. Andre sjældne komplikationer er hæmothorax, pneumothorax, accidentiel nyrebiopsi, hæmobili og arteriovenøse fistler.
Udskrivelse: Patienten kan udskrives efter 6 timer ved tilsyn af læge, hvis det postbioptiske forløb har været komplikationsfrit, patienten er velmotiveret og kan gennemføre et roligt regime i det følgende døgn. I alle andre tilfælde udskrives først den følgende dag efter stuegang.
Biopsisvar: gives som regel i ambulatoriet
1. Bendtsen F, Ingerslev JM, Dalhoff KP et al. Rekommendation af regime ved perkutan leverbiopsi. Ugeskrift for læger 1999; 161:1128-30.
2. Ott P. Ugeskrift for læger 2003:165;1571-1573.
3. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD. Liver Biopsy. AASLD position paper. Hepatology 2009:49;1017-44.
4. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling, 2. udg. 2011, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase
(PRAB-rapporten - se under rapporter på dsth.dk)