Intravenøs jerninfusion til kirurgiske patienter på kirurgisk afd. K

Vi ønsker at optimere den enkelte patients fysiologi inden elektiv cancerkirurgi, idet det giver den kortest mulig indlæggelsestid og lavest mulig komplikations- og mortalitetsrisiko.

Desuden ønsker vi at bedre livskvaliteten hos patienter med uhelbredelig gastrointestinal cancer der er ude af palliativ kemoterapi og går i palliativt tilbud på Afd. K.

Dette kan bla. gøres ved at øge den funktionelle reserve.

 

 

 

 

Tilbage til top

• Korrektion af præoperativ anæmi hos patienter med kolorektalcancer
• Optimering af livskvalitet hos patienter i palliation på Kirurgisk afd. K

Tilbage til top

1. Præoperativ korrektion af jernmangelanæmi 

1.1  Baggrund. 

1.2  Forudsætning for præoperativ jernkorrektion. 

1.3  Inklusionskriterier. 

1.4  Eksklusionskriterier. 

1.5  Arbejdsgang. 

1.5.1  Læge. 

1.5.2  Sygeplejerske i KAMB. 

1.5.3  Sekretær i KAMB/ved MDT. 

2.  Optimering af livskvalitet hos patienter i palliation på Kirurgisk afd. K.

2.1  Baggrund. 

2.2  Inklusionskriterier. 

2.3  Eksklusionskriterier. 

2.4  Arbejdsgang. 

Tilbage til top

1. Præoperativ korrektion af jernmangelanæmi

 

 

Præoperativ anæmi er én af flere risikofaktorer som vi målrettet ønsker at korrigere. Vi vil derfor tilbyde alle patienter med behandlingskrævende anæmi, der skal opereres for kolorektalcancer (KRC) på Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, intravenøs jernbehandling præoperativt.

 

1.1 Baggrund

Prevalensen af jernmangel anæmi, på diagnosetidspunktet, hos patienter med kolorektalcancer (KRC) er mindst 30%.¹ Præoperativ anæmi øger risikoen for postoperative komplikationer,^2,3 perioperativ blod transfusion⁴ og 30-dages mortalitet.⁵ Derudover er anæmi associeret med nedsat overlevelse hos patienter med KRC.¹

Det er derfor vigtigt at korrigere anæmiske patienters hæmoglobin inden operationen. I de nyligt publicerede 2018 ERAS guidelines, anbefales det, at korrigere anæmi præoperativt med jernsubstitution for patienter med KRC.⁶ WHO anbefaler også korrektion af præoperativ anæmi, men til hvilket niveau korrektionen skal foregå, er ikke fastlagt. Dog anbefaler flere Hb over 8 for begge køn for at minimere risikoen for postoperativ blodtransfusion. Flere anbefaler også korrektion af jernmangel uden anæmi (sideropeni).

Et nyligt randomiseret studium viser, at i.v jern-behandling (Ferinject®) reducerer behovet for blodtransfusion (31% vs. 12%), forkorter indlæggelsestiden og er associeret med højere Hb-koncentration 4 uger efter operationen.⁷

En yderligere pågående randomiseret undersøgelse søger at afklare effekten af præoperativ jernbehandling på postoperative outcomes og mortalitet/recidivrisiko (clinicaltrials.gov NCT02243735).

Blodstimulerende produkter (f.eks. EPO) og jern-tilskud er de nuværende alternative behandlingsmuligheder til blodtransfusion. Erythropoiese-stimulerende midler anbefales dog ikke generelt pga. øget tromboserisiko og en øget dødelighed på 17%.⁸ Jernbehandling har ikke samme negative effekter, og er billig og sikker. Intravenøs jernbehandling giver større Hb-stigning end peroral jernbehandling, hvilket for nyligt er vist i et randomiseret studie med 116 kolorektalcancer patienter med præoperativ anæmi.⁹

For at den præoperative jernbehandling kan øge hb niveauet, udskydes operationen med 4 uger fra infusion (første infusion), således 2 uger ud over pakkegarantien. Det er tidligere vist, at dette ikke har betydning for det onkologiske resultat.¹⁰

 

1.2 Forudsætning for præoperativ jernkorrektion​​​​

For at kunne identificere patienter, der har gavn af præoperativ i.v. jern, skal der udover CT-scanning foreligge fuld blodprøve pakke ved første besøg i KAMB (koloncancer). Da patienter med rektumcancer har første fremmøde inden MR- og CT-scanninger foreligger, tages blodprøver, så de foreligger ved andet besøg, hvor operation planlægges. Blodprøvepakken indeholder

 

• Hæmoglobin
• Jern
• Ferritin
• Transferrin mætning
• Leukocytter
• Thrombocytter
• CRP
• Albumin
• Creatinin
• Kalium
• Natrium
• eGFR
• INR
• ALAT
• Basisk fosfatase
• Bilirubin
• CEA
• HbA1c
• Blodtype

Det er aftalt, at sygeplejerskerne i KAMB er ansvarlige for at der foreligger relevante blodprøver.

 

1.3 Inklusionskriterier

• Patienter med kolorektalcancer eller mistænkt kolorektalcancer, planlagt til elektiv operation
• Patienter med hæmoglobin < 7 mmol/L på diagnosetidspunktet, og/eller

1.4 Eksklusionskriterier

• s-ferritin >800 mg/L
• Nedsat nyrefunktion (eGFR < 30)
• Svær leversygdom (ALAT/ASAT, mere end 3 gange over øvre normalområde)

Kontraindikationer til intravenøs jernbehandling: f.eks. hæmatologiske blod sygdomme (hæmokromatose og andre), aktiv svær infektion, profyria cutanea tarda.

 

1.5 Arbejdsgang

1.5.1 Læge

• Identificerer patienter med hb < 7, indhenter samtykke til i.v. jern infusion og udsættelse af operation med 2 uger.
• Tidspunktet for operationen planlægges efter hhv. 2 eller 4 uger ifølge hb niveau
  • Hb < 6.5, operationen planlægges efter 4 uger
  • Hb ³ 6.5, operationen planlægges efter 2 uger
• Ved udfyldelse af casebestilling påføres cancerpakke og under særlige behov skrives jerninfusion
• I SP ordineres Ferinject i dosis jf. tabel 1. Der skal anvendes ambulant injektion, markeret med en sprøjte i SP
• I AOP anvendes smartphrase ”.kjern”

 

Tabel 1 Patientenes jernbehov estimeres fra nedenstående skema

###TABEL_1###

 

Der må maksimalt administreres 1000 mg per infusion. Hvis jernbehovet overstiger dette, skal den resterende dosis gives efter 1 uge.

1.5.2 Sygeplejerske i KAMB

• Der tilstræbes infusion umiddelbart efter den ambulante samtale, ellers arrangeres infusion hurtigt efter.
• Ringer til KVIK og får operationsdato om hhv. 2 uger eller 4 uger jf. instruks fra lægen, se ovenstående. Der kan være særlige hensyn som f.eks. stenoserende tumorer.
• Planlægger kontrol blodprøver dagen inden operationen (hb, jern, ferritin, transferinmætning).

1.5.3. Sekretær i KAMB/Ved MDT - tovholderen for dagens MDT

Ved afslutning af det ambulante besøg eller ved MDT-konference, påføres udsættelsesårsag af både Kræftpakkeforløb og den maksimale ventetid til initial behandling med værdien – ”Patientens kliniske tilstand”. I kommentarfeltet anføres. ”Patientens kliniske tilstand nødvendiggør præoperativ anæmikorrektion med intravenøst jern.” (husk Initialer)

​​​

2. Optimering af livskvalitet hos patienter i palliation på Kirurgisk afdeling

2.1 Baggrund

Prevalencen af anæmi hos patienter med metastatisk cancer er mellem 30% to 90% afhængigt af cancerform, tumorbyrde og behandling.¹¹ Anæmi hos disse patienter er oftes pga. jernmangel. Jernmangel anæmi er underdiagnosticeret og således underbehandlet hos patienter med metastatisk sygdom. Dette medfører en række symptomer herunder fatigue, dyspnoe samt nedsat livskvalitet.^11,12

Patienter i palliativ care (PC), har en høj symptombyrde og derved betydeligt nedsat livskvalitet.^13,14 Livskvaliteten er særdeles vigtig hos disse patienter der har en begrænset restlevetid. Derfor skal jernmangelanæmi korrigeres. Dette gøres bedst uden brug af blodtransfusion hvor effekten aftager hurtigt.¹⁵

Intravenøs jern infusion er en let gennemførlig, billig og sikker måde til korrektion af jernmangelanæmi hos patienter med metastatisk sygdom.^11,12 Samtidigt øges patienternes livskvalitet.^12,16

2.2 Inklusionskriterier

• Patienter med metastatisk gastrointestinal cancer
• Patienter med hæmoglobin < 7 mmol/L OG ferritin < 30 ug/l uanset CRP ELLER ferritin < 100 ug/L og transferrin mætning <0.2.
• WHO performance status 0-3.

2.3 Eksklusionskriterier

• s-ferritin >800 mg/L
• Nedsat nyrefunktion (eGFR < 30)
• Svær leversygdom (ALAT/ASAT, mere end 3 gange over øvre normalområde)
• Akut symptomatisk anæmi

2.4 Arbejdsgang

Alle patienter med metastatisk gastrointestinal cancer skal have foretaget indlæggelses blodprøver inkl. anæmiprøver (hb., ferritin, transferrin mætning) se 1.5.

Ved identifikation af jernmangelanæmi informeres palliationssygeplejersker ###NAVN### eller ###NAVN###.

Den øvrige behandling, infusion og opfølgning foregår i palliativt sygeplejerske ambulatorium.

 

 

 

Tilbage til top

1. Borstlap WA, Stellingwerf ME, Moolla Z, et al. Iron therapy for the treatment of preoperative anaemia in patients with colorectal carcinoma: a systematic review. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2015;17(12):1044-1054.

2. Baron DM, Hochrieser H, Posch M, et al. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients. Br J Anaesth. 2014;113(3):416-423.

3. Smilowitz NR, Oberweis BS, Nukala S, et al. Association Between Anemia, Bleeding, and Transfusion with Long-term Mortality Following Noncardiac Surgery. Am J Med. 2016;129(3):315-323 e312.

4. Benoist S, Panis Y, Pannegeon V, Alves A, Valleur P. Predictive factors for perioperative blood transfusions in rectal resection for cancer: A multivariate analysis of a group of 212 patients. Surgery. 2001;129(4):433-439.

5. Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011;378(9800):1396-1407.

6. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-695.

7. Froessler B, Palm P, Weber I, Hodyl NA, Singh R, Murphy EM. The Important Role for Intravenous Iron in Perioperative Patient Blood Management in Major Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2016;264(1):41-46.

8. Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C, et al. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2009;373(9674):1532-1542.

9. Keeler BD, Simpson JA, Ng O, et al. Randomized clinical trial of preoperative oral versus intravenous iron in anaemic patients with colorectal cancer. Br J Surg. 2017;104(3):214-221.

10. Hangaard Hansen C, Gogenur M, Tvilling Madsen M, Gogenur I. The effect of time from diagnosis to surgery on oncological outcomes in patients undergoing surgery for colon cancer: A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2018;44(10):1479-1485.

11. Lima J, Gago P, Rocha M, et al. Role of intravenous iron in the treatment of anemia in patients with gastrointestinal tract tumors undergoing chemotherapy: a single-center, observational study. Int J Gen Med. 2018;11:331-336.

12. Ng O, Keeler B, Simpson JA, Madhusudan S, Brookes M, Acheson A. Feasibility of Intravenous Iron Isomaltoside to Improve Anemia and Quality of Life During Palliative Chemotherapy for Esophagogastric Adenocarcinoma. Nutrition and cancer. 2018;70(7):1106-1117.

13. Beijer S, Kempen GIJM, Pijls-Johannesma MCG, de Graeff A, Dagnelie PC. Determinants of overall quality of life in preterminal cancer patients. International journal of cancer. 2008;123(1):232-235.

14. Cramarossa G, Chow E, Zhang L, et al. Predictive factors for overall quality of life in patients with advanced cancer. Supportive care in cancer. 2013;21(6):1709-1716.

15. Sinclair RCF, Duffield KE, de Pennington JH. Improving preoperative haemoglobin using a quality improvement approach to treat iron deficiency anaemia. BMJ open quality. 2020;9(1):e000776.

16. Lebrun F, Klastersky J, Levacq D, Wissam Y, Paesmans M. Intravenous iron therapy for anemic cancer patients: a review of recently published clinical studies. Support Care Cancer. 2017;25(7):2313-2319.

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top