Colorektalcancer

###TABEL_1###

 

---

 

1       Modtagelse af kolorektalcancer resektater  2

1.1      Standardtekst ved modtagelse af koloncancer resektater  3

1.2      Standardtekst ved modtagelse af rectumcancer resektater  3

2       Udskæring  4

2.1         Udskæring af koloncancer resektater 4

2.2         Udskæring af rectumcancer resektater 5

2.3         Væv til mikroskopi 7

2.4         Dokumentation  8

2.4.1      Standardtekst ved udskæring af koloncancer resektater  8

2.4.2      Standardtekst ved udskæring af rectumcancer resektater  8

3       Mikroskopi af kolorektalcancer resektater  8

4       Kolorektal skema – besvarelse af kolorektalcancer resektater  9

5       Molekylærpatologiske undersøgelser  10

5.1         Undersøgelse for MMR  10

5.2         Mutationsanalyser 10

6       Biobank 11

7       Diagnosekodning  12

Ansvar og organisering  13

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 13

BILAG   13

A.      Standardtekster ved udskæring af kolorektalcancer resektater 10

 

 

 1 Modtagelse af kolorektalcancer resektater

---

Ideelt modtages resektatet uopklippet og ufikseret. Ved modtagelse gøres følgende:

1. Det kirurgiske resektionsplan skal vurderes. Ved vurdering af resektionsplanet på sfinkterniveau i abdominoperianale resektater (APR) kaldes supervisor ud.
2. Afstanden fra tumor til nærmeste resektionsrand måles i cm.
3. Ved PME (partiel mesorektal ekscision) resektater måles afstanden fra tumor til den anale tarmresektionsrand OG afstanden fra tumor til den anale afgrænsning af det mesorektale fedtvæv (dvs den ydre længde af mesorektum analt for tumor)
4. Resektatet inspiceres for tarmdefekt og defekt svarende til tumorområdet.
5. Fotografer resektatet.
   • KOLON fotograferes uopklippet både forfra og bagfra.
   • RECTUM fotograferes uopklippet i højre og venstre sideleje foruden forfra og bagfra.

På oversigtsbilleder er det vigtigt at brede resektatet så meget ud som muligt. Mesenteriet, karunderbindigssted/-er samt evt. markeringer skal så vidt muligt kunne ses. Resektatet placeres som udgangspunkt med den anale del af resektatet til højre i forhold til fotografen. Zoom så meget ind på resektatet som muligt og zoom desuden ind på relevante dele af resektatet, fx defekter, forandringer og gennemvækst. Fotografer de læsioner som måtte ligge til grund for en dårligere gradering end mesokolisk/mesorektal/ekstralevatorisk resektionsplan. Marker disse læsioner/forandringer enten direkte i billedet eller efterfølgende inde i kamerasoftwaren.

Husk en lineal i billedet. Linealen skal være fri af resektatet. Resektatet bør ikke placeres på en hvid baggrund af hensyn til hvidbalancen.

5. Resektatet åbnes. Klip ikke gennem den tumorbærende del!

• KOLON: Resektatet klippes op indtil 2-3 cm oralt og analt for tumor.
• RECTUM: resektatet klippes kun op oralt for tumor. Resektatet klippes op indtil 2-3 cm oralt for tumor. Klip aldrig længere ned end til omslagsfolden. Resektatet åbnes analt ved forsigtigt at afskære klipserækken. Klipserækken skal ikke afskæres helt. Ved abdominoperineale resektater (APR) skal suturen ved anus klippes over og anus ”åbnes”.

6. Skyl tarmen grundigt rent. Der skal ikke være afføring tilbage, da det forringer fikseringen.
7. Udtag væv til biobank, inden methylenblåt injiceres. Der udtages væv til biobank, hvis det ikke kompromitterer kvaliteten af den samlede patoanatomiske undersøgelse. Tumor krænges ud, og det vurderes, om der er tilstrækkeligt tumorvæv til, at der kan udtages væv til biobank. Der udtages et stykke tumorvæv med skalpel fra et område, som vurderes at repræsentere invasiv vækst. Udtag også væv fra normal tarmvæg.
8. Metylenblåt injiceres. Den eller de arterier, der forsyner tumorområdet åbnes med en skalpel så tæt på karunderbindingsstedet som muligt. Der anlægges venflon (uden nål) i karret og 10-15 ml metylenblåt injiceres.
9. Før en væge af sammenrullet gaze ind i den tumorbærende del af resektatet.
10. Tarmen placeres i tarmkasse og der påfyldes formalin i forholdet 10:1. Dæk resektatet til med en serviet. Resektatet skal herefter minimum fiksere i 48 timer af hensyn til udskæring og lymfeknudedissektion.
11. Rengør udskæringsplads:
    • Rengør skærebræt og instrument.
    • Afmonter knivblade fra skalpellen og kniven.
    • Sprit instrumenter og skærebræt af.
    • Vandslange og spulehoved skal også rengøres.

 

1.1 Standardtekst ved modtagelse af koloncancer resektater

Benyt memokoden: COMAK

MODTAGELSE

Dato: <<a>>.

Modtaget af: <<b>>.

 

Resektionsplan: <<Mesokolisk, intramesokolisk eller muscularis>>.

Afstand fra tumor til nærmeste resektionsrand (cm): <<c>>.

Tarmdefekt: <<Ja/nej>>.

Defekt svarende til tumorområdet: <<Ja/nej>>.

Væv udtaget til biobank: <<Ja/nej>>.

Methylenblåtinjiceres: <<Ja/nej>>.

Fotograferes og opklippes i henhold til instruks.

 

1.2 Standardtekst ved modtagelse af rectumcancer resektater

Benyt memokoden: RCMAK

MODTAGELSE

Dato: <<a>>.

Modtaget af: <<b>>.

 

Resektionsplan over sphincterniveau: <<Mesorektalt, intramesorektalt eller muscularis>>.

Resektionsplan på sphincterniveau: <<Ekstralevatorisk, sphinkterisk eller intramuskulært/submukøst>>.

Afstand fra tumor til nærmeste resektionsrand (cm): <<c>>.

PME resektat, afstand fra tumor til den anale afgrænsning af det mesorektale fedtvæv (cm): <<d>>.

Tarmdefekt: <<Ja/nej>>.

Defekt svarende til tumorområdet: <<Ja/nej>>.

Væv udtaget til biobank: <<Ja/nej>>.

Methylenblåtinjiceres: <<Ja/nej>>.

Fotograferes og opklippes i henhold til instruks.

 

 

2 Udskæring

---

2.1 Udskæring af koloncancer resektater

 

1. Det fikserede resektat skal fotograferes forfra og bagfra inden tuschning og opskæring. Fotografierne skal være sammenlignelige med de fotografier, der er taget af det ufikserede resektat. Markér læsioner/forandringer og evt. tumor enten direkte i billedet eller efterfølgende inde i kamerasoftwaren.
   Husk en lineal i billedet. Linealen skal være fri af resektatet. Resektatet bør ikke placeres på en hvid baggrund af hensyn til hvidbalancen.
2. Inden skiveskæring måles og registreres følgende:
   1. Kolons længde (og eventuelt ileums længde) i cm.
   2. Afstand fra tumor til alle karunderbindingssteder i mm.
   3. Vinkelrette afstand fra nærmeste tarmvæg til alle karunderbindingssteder i mm.
   4. Resektatets øvrige mål; fx appendix, medresecerede naboorganer eller nabostrukturer, omentet samt længden af det gastrokoliske ligament, hvis det er medtaget.
   5. Forandringer i den øvrige, ikke tumorbærende del af resektatet beskrives. Fx polypper, divertikler, inflammatoriske forandringer eller andre fokale læsioner.
3. Tuschmarker den kirurgiske resektionsflade.
   1. Dup resektionsfladen tør med en serviet.
   2. Påfør tuschen.
   3. Påfør 10 % eddikesyre.
   4. Dup resektionsfladen tør med en serviet.
4. Tuschmarker peritoneum ved mistanke om gennemvækst.
5. Skær den tumorbærende del af resektatet i 2-3 mm tykke skiver.
6. Skiverne fra den tumorbærende del af resektatet lægges op kolonnevis og nummereres med den mest anale skive i nederste højre hjørne og den mest orale i øverste venstre hjørne. Skiverne placeres på den orale skæreflade.
7. Fotografer tumorskiverne. Der tages som minimum ét oversigtsbillede af samtlige skiver fra den tumorbærende del af resektatet (skiveoversigt), men fotografér også enkeltlæsioner eller forandringer, som kan have betydning for den samlede vurdering af resektatet, eller som vil lette den senere supervision.
8. Inspicer tumorskiverne grundigt for tegn på gennemvækst af muscularis propria, involvering af peritoneum, ekstramural veneinvasion, tumorperforation (makroskopisk synlig defekt gennem tumor, hvorved tarmlumen er i kommunikation med den ydre overflade af resektatet) og radikalitetsforhold. Vedrørende gennemvækst af peritoneum, inspiceres grundigt i furerne imellem fedtlobuli. Nubrede områder eller områder med hæmoragisk injicering, fibrose eller et skyet udseende, bør rejse mistanke om gennemvækst. Veneinvasion må mistænkes, hvis der ses fine hvidlige, snoede eller ormeagtige strøg, som stråler ud fra tumors basis.
9. Mål følgende:
   1. Korteste afstand fra tumors kant luminalt til den nærmeste tarmresektionsrand i mm.
   2. Korteste afstand fra tumor til den kirurgiske resektionsflade i mm. Man måler fra der, hvor tumor er nærmest den kirurgiske resektionsflade, uanset om der er gennemvækst i dette område eller ej.
   3. Tumors største diameter målt i mm svarende til muscularis propria niveau.
   4. Ved gennemvækst af muscularis propria måles afstanden fra ydersiden af muscularis propria til tumors dybeste nedvækstpunkt i mm.
10. Yngre uddannelsessøgende læger skal i udgangspunktet herefter kalde supervisor inden udtagning af væv til mikroskopi.

2.2 Udskæring af rectumcancer resektater

Det er vigtigt, at vi kan redegøre for den præcise lokalisation af tumor og andre betydende læsioner. Vi anvender omslagsfolden (anteriort, analt) som et fikspunkt. Fokale læsioners placering angives derfor i forhold til omslagsfolden. Herefter kan man gå i gang med selve udskæringsproceduren.

1. Resektatet skal fotograferes forfra, bagfra og i venstre og højre sideleje inden tuschning og opskæring. Fotografierne skal være sammenlignelige med de fotografier, der er taget af det ufikserede resektat. Markér læsioner/forandringer og evt. tumor enten direkte i billedet eller efterfølgende inde i kamerasoftwaren.
   Husk en lineal i billedet. Linealen skal være fri af resektatet. Resektatet bør ikke placeres på en hvid baggrund af hensyn til hvidbalancen.
2. Inden skiveskæring måles og registreres følgende:
   1. Rectums længde i cm.
   2. Tumors relation til omslagsfolden (anteriort, analt).
   3. Resektatets øvrige mål; fx medresecerede naboorganer eller nabostrukturer og omentet.
   4. Forandringer i den øvrige, ikke tumorbærende del af resektatet beskrives. Fx polypper, divertikler, inflammatoriske forandringer eller andre fokale læsioner.
3. Tuschmarker den kirurgiske resektionsflade, således at venstre og højre halvdel tuschmarkeres i hver sin farve.
   1. Dup resektionsfladen tør med en serviet.
   2. Påfør tuschen.
   3. Påfør 10 % eddikesyre.
   4. Dup resektionsfladen tør med en serviet.
4. Tuschmarker peritoneum ved mistanke om gennemvækst.
5. Tuschmarker evt. kl. 12 med en streg ved APR resektater.
6. Skær den tumorbærende del af resektatet i 3-4 mm tykke skiver. Ved APR resektater skiveskæres helt fra analhudens niveau.
7. Skiverne fra den tumorbærende del af resektatet lægges op kolonnevis og nummereres med den mest anale skive i nederste højre hjørne og den mest orale i øverste venstre hjørne. Skiverne placeres på den orale skæreflade og med den anteriore flade kl. 12.
8. Fotografer tumorskiverne. Der tages som minimum ét oversigtsbillede af samtlige skiver fra den tumorbærende del af resektatet (skiveoversigt), men fotografér også enkeltlæsioner eller forandringer, som kan have betydning for den samlede vurdering af resektatet, eller som vil lette den senere supervision.
9. Inspicer tumorskiverne grundigt for tegn på gennemvækst af muscularis propria, involvering af peritoneum, ekstramural veneinvasion, tumorperforation (makroskopisk synlig defekt gennem tumor, hvorved tarmlumen er i kommunikation med den ydre overflade af resektatet) og radikalitetsforhold. Vedrørende gennemvækst af peritoneum, inspiceres grundigt i furerne imellem fedtlobuli. Nubrede områder eller områder med hæmoragisk injicering, fibrose eller et skyet udseende, bør rejse mistanke om gennemvækst. Veneinvasion må mistænkes, hvis der ses fine hvidlige, snoede eller ormeagtige strøg, som stråler ud fra tumors basis.
10. Mål følgende:
    1. Korteste afstand fra tumors kant luminalt til nærmeste tarmresektionsrand i mm.
    2. Korteste afstand fra tumor til den kirurgiske resektionsflade i mm. Man måler fra der hvor tumor er nærmest den kirurgiske resektionsflade uanset om der er gennemvækst i dette område eller ej OG, ved nedvækst af tumor under muscularis propria, afstanden fra tumors dybeste nedvækst til den kirurgiske resektionsflade (Jf. figur 1).
    3. Tumors største diameter målt i mm svarende til muscularis propria niveau.
    4. Ved gennemvækst af muscularis propria måles afstanden fra ydersiden af muscularis propria til tumors dybeste nedvækstpunkt i mm.

1. Yngre uddannelsessøgende læger skal i udgangspunktet herefter kalde til stuegang ved supervisor inden udtagning af væv til mikroskopi.

     

2.3 Væv til mikroskopi

Princippet i udtagning af væv til mikroskopi er, at mikroskopien skal understøtte de makroskopiske fund. Der udtages som minimum 5 tumorholdige snit til mikroskopi. Angiv fra hvilke skiver, og evt. hvor i skiverne, snittene kommer fra. Anvend gerne makrokapsler, hvor det skønnes nødvendigt.

TUMORSNIT:

• Snit med overgang fra normal slimhinde til tumor.
• Snit der viser tumors dybeste vækst.
• Snit der viser tumors korteste afstand til peritoneum. Ved mistanke om gennemvækst udtages flere snit afhængig af makroskopiske fund.
• Snit der viser tumors og/eller eventuelle tumordeposits korteste afstand til den kirurgiske resektionsflade, såfremt afstanden er < 10 mm.
• Snit fra foci suspekt for ekstramural veneinvasion.
• Snit som viser tumors relation til eventuelle andre organer eller strukturer.
• Evt. supplerende snit til molekylærpatologisk undersøgelse.
• Ved resektater efter neoadjuverende behandling, hvor der ikke er synlig resttumorvæv, indstøbes hele området med makroskopiske cicatricielle forandringer. Anvend evt. makroblokke, hvilket kan være en hjælp i forhold til at bevare orienteringen i skiverne og måle afstande mikroskopisk.

RESEKTIONSRANDE OG RESEKTIONSFLADE:

• Resektionsranden, hvis den er < 2 cm fra tumor.
• Hvis der foreligger et lavt differentieret adenokarcinom eller signetringscellekarcinom, skal resektionsrandene totalindstøbes. Der udtages væv til mikroskopi fra områder af den kirurgiske resektionsflade, som er tumorrelateret.
• Evt. snit fra resektionsrande/-flade på medresecerede organer eller strukturer.

LYMFEKNUDER:

• Alle synlige og/eller palpable regionale og suspekte ikke-regionale lymfeknuder indstøbes in toto i hver sin kapsel (obs. Suspekte ikke-regionale lymfeknuder indgår ikke i det samlede antal af lymfeknuder).
• Lymfeknuder med tæt relation (< 10 mm) til den kirurgiske resektionsflade udtages en bloc med den tuschmarkerede resektionsflade.
• Hvis der udtages snit fra et konglomerat, angives antallet af lymfeknuder.
• Lymfeknuder fra ligamentum gastrocolicum eller andre specificerede områder udtages separat.
• Der tilstræbes som minimum 12 lymfeknuder per resektat, men alle synlige lymfeknuder skal indstøbes. Ved færre end 12 fundne lymfeknuder foretages genudskæring, evt. af anden læge.
• Ved udbredt og oplagt lymfeknudemetastasering, kan man vælge at afvige fra kravet om at indstøbe alle lymfeknuder under hensyntagen til, at undersøgelsen for mikroradikalitet dermed ikke kompromitteres. En sådan afvigelse bør altid noteres i beskrivelsen.

ØVRIGE VÆVSSNIT:

• Appendix (apex og tværsnit)
• Polypper (alle, eller ved myriader, de 10 største polypper, dette af hensyn til evt. polypsyndrom diagnostik/ familiær rådgivning).
• Snit fra fokale, ikke-neoplastiske læsioner.

2.4 Dokumentation

2.4.1 Standardtekst ved udskæring af koloncancer resektater

Jf. bilag - . Benyt memokoden: COMAKUD

2.4.2 Standardtekst ved udskæring af rectumcancer resektater

Jf. bilag - . Benyt memokoden: RCMAKUD

 

3 Mikroskopi af kolorektalcancer resektater

---

Mikroskopien af kolorektalcancer resektater skal være i overensstemmelse med gældende retningslinje fra DCCG (Danish Colorectal Cancer Group). For udførlig fremgangsmåde henvises til DCCGs kliniske vejledning for "Mikroskopisk undersøgelse af tarmresektater med karcinom" (https://dccg.dk/wp-content/uploads/2021/11/DCCG_Patologi-mikroskopi_v1.0_AdmGodk270921.pdf)

 

4 Kolorektal skema – besvarelse af kolorektalcancer resektater

---

Ved besvarelse af kolorektalcancer resektater anvendes "Kolorektal skema" (jf. figur 2).

 

Figur 2. Kolorektal skema. Anvendes ved besvarelse af kolorektalcancer resektater.

 

Skemaet findes frem ved at markere pågældende rekvisition i Patologisystemet, og dernæst gå ind under "Diagnose-registrering" under "Direkte funktioner". I billedet der kommer op, skal man klikke på "Skema" i højre side af billedet.

 

5 Molekylærpatologiske undersøgelser

---

5.1 Undersøgelse for MMR

Såfremt der ikke tidligere (fx på tidligere biopsi fra pågældende kolorektalcancer) er foretaget immunhistokemisk undersøgelse for defekter i MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6 generne, skal dette gøres i forbindelse med aktuelle undersøgelse af kolorektalcancer resektatet.

Der henvises til DCCGs retningslinier "Arvelig disposition for kolorektalcancer, Lynch syndrom, FCC og let øget risiko” (https://dccg.dk/wp-content/uploads/2022/07/DCCG_Arvelig-tarmkraeft_v2.0_AdmGodk0706221.pdf)

5.2 Mutationsanalyser

Der henvises til gældende VIP-instruks "Mutationsanalyser for kolorektal cancer". (Mutationsanalyser ved kolorektal cancer)

 

6 Biobank

---

Når der er taget væv fra til biobank, skal det registreres i Dansk Biobank database.

Databasen findes frem ved at markere pågældende rekvisition i Patologisystemet, og dernæst gå ind under "Diagnose-registrering" under "Direkte funktioner". I billedet der kommer op, skal man klikke på "DB-U" i højre side af billedet.

I databasen vælges først materialetype og dernæst angives svarmulighed under "Verifikation" (jf. figur 3)

 

 

7 Diagnosekodning

---

Kodning af kolorektalcancer resektater foretages i henhold til gældende nationale vejledning, som det fremgår af DCCGs vejledning "SNOMED-kodning af kolorektalcancer prøver" (https://www.patobank.dk/wp-content/uploads/2020/03/SNOMED-kodning-af-kolorektalcancer-pr%C3%B8ver-2020-version-2.pdf ).

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar.

Den enkelte læge har ansvaret for at efterleve instruksen.

Klinisk vejleder introducerer de uddannelsessøgende læger til instruksen.

Instruksen holdes opdateret af udpeget læge.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

• DCCGs nationale retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Makroskopisk undersøgelse af tarmresektater med karcinom (Gældende fra 27/09-2021). Tilgængelig på https://dccg.dk/wp-content/uploads/2021/11/DCCG_patologisk_makroskopisk_v1.0_AdmGodk270921.pdf) [Tilgået 15/12-2021].
• DCCGs nationale retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Mikroskopisk undersøgelse af tarmresektater med karcinom (Gældende fra 27/09-2021). Tilgængelig på: https://dccg.dk/wp-content/uploads/2021/11/DCCG_Patologi-mikroskopi_v1.0_AdmGodk270921.pdf  [Tilgået 15/12-2021].
• DCCGs nationale vejledninger for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. SNOMED-kodning af kolorektalcancer prøver (Gældende fra 01/01-2020). Tilgængelig på: https://www.patobank.dk/wp-content/uploads/2020/03/SNOMED-kodning-af-kolorektalcancer-pr%C3%B8ver-2020-version-2.pdf  [Tilgået 15/12-2021].
• Dansk Patologiselskab. Kræftpakker og svartider. Fælles svartider (2016). Tilgængelig på: https://danskpatologi.org/wp-content/uploads/2016/02/Svartider-2016-_uptodate.pdf  [Tilgået 15/12-2021].
• http://www.dccg.dk
• http://www.danskpatologi.org
• Dansk lovgivning

BILAG

1.  Standardtekster ved udskæring af kolorektalcancer resektater.docx