Hoftefraktur - indlæggelsesforløb

 

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale, der er involveret i behandlings- og plejeforløb for patienter med hoftenær fraktur

Definitioner

Hoftenære femurfrakturer omfatter:

• Collum femoris frakturer
• Trokantære femurfrakturer
• Subtrokantære femurfrakturer

Fremgangsmåde

BAGGRUND

Patienter med hoftenære femurfrakturer behandles efter et standardiseret behandlingsregime – det accelererede perioperative forløb, under hensyntagen til den enkelte patients aktuelle tilstand. Patienterne ligger i en speciel hoftefrakturenhed på afsnit 312 i Ortopædkirurgisk afdeling.

Det accelererede forløb er et multimodalt koncept, hvis hovedbestanddele omfatter:

• Effektiv smertebehandling: Fascia iliaca compartment blokade og efterfølgende kontinuerlig epidural blokade fra før operationen til 4. postoperative dag. Suppleres med peroral analgetika.
• Tidlig operation, inden 24-36 timer efter indlæggelsen.
• Rationel væske- og transfusionsbehandling med fysiologisk rehydrering og liberal transfusionsgrænse.
• Optimeret ernæring med proteintilskud.
• Tidlig mobilisering, med fast fysioterapiprogram dagligt.

 

INDLÆGGELSE

Ved mistanke hoftenær femurfraktur er proceduren:

I SKADESTUEN:

Flowchart for modtagelse af patienter med hoftenære frakturer i skadestuen: Hoftefraktur - Modtagelse

1. Skadestuesygeplejerske anlægger fascia iliiaca blokade, melder patienten til ort.kir. forvagt m.h.p. hoftefrakturjournalog bestiller røntgen.
2. Ort kir forvagt udfylder hoftefrakturjournal i OPUS ved brug af Journalgenerator for Hoftebrud, inkl. New Mobility Score (NMS) og kognitiv test (Hindsøe test).
3. Medicinoplysninger, se nedenfor.
4. Blodprøver m.v.: EKG, samt hgb, væsketal, nyretal, lever-galdetal, infektionstal, blødningstal, glukose, D-vitamin, PTH, Ca-ion, forlig og type i skadestuen. Røntgen af thorax hvis indiceret. Se i øvrigt Intranet/ortopædkirurgisk afdeling/lokal kvalitetshåndbog "Klargøring af operationspatienter"
5. Anlæg i.v. adgang med drop indeholdende Na-Glucose isotonisk ca. 20 ml/kg over 3-4 timer. (Ved IDDM og faste: GIK drop efter ordination af anæstesiafdelingen).
6. Giv ilt på næsekat. 2 l/min.

    

EFTER SKADESTUEN:

7. Radiolog kontakter ort kir mellemvagt til vurdering om fraktur. Hvis fraktur bookes patienten til relevant operation i ORBIT (se Hoftefraktur Behandlingsinstruks )og meldes til:

• Anæstesiafdelingen til anlæggelse af epiduralblokade (obs kontraindikationer) på opvågningsafsnittet.
• Hoftefraktur Enheden, ved ansvarshavende sygeplejerske søger 25290
• Centrale operationsgang, søger 25320.

8. Gennemgang for hoftefraktur dokumenteres i OPUS ved brug af Journalgenerator for Hoftebrud, inkl. om accept af operation og evt. blodtransfusion og knogledonation.

 

Ved hoftenære femurfrakturer hos patienter, som er indlagt på en anden afdeling i hospitalet, meldes til Hoftefraktur Enheden, afsnit 312, vagthold og anæstesiafdelingen som anført. Blodprøver og ordinationer som anført.

Patienten overflyttes til Hoftefraktur Enheden afsnit 312 før operation m. h. p. udfyldelse af hoftefrakturjournal og klargøring. Patienter med epidural blokade skal have anlagt blærekateter (KAD) og have en i.v. adgang.

(KAD lægges normalt ved anlæggelsen af epiduralblokaden, alternativt af ort. kir. vagthavende.)

Patienten skal holdes fastende indtil operationstidspunktet er aftalt med vagtholdet.

MEDICIN

Patientens faste medicin og standardpakke hoftebrud i EPM lægges ind. Kontroller for kontraindikationer. CAVE udfyldes. Medicinprofilen på www.medicin-it.dk anvendes hvis der er tvivl om sædvanlig medicin.

Standard medicin til patienter med hoftenære femurfrakturer

Fast medicin: 

Fragmin 5000 IE x 1 SC kl. 22. Tromboseprofylakse med start post-operativt. Seponeringsdato efter 10 døgn (se separat instruks for tromboseprofylakse)

Pamol 1000mg x 4 OR. Mod smerter. Seponeringsdato efter 30 døgn.

Unikalk Forte 400 mg Calcium + 19 mikr.g D-vitamin 1 x 2 OR. Mod kalktab.

Multivitamin ABCDE med mineraler x 1 OR. Vitamintilskud.

Toilax 10 mg x 1 kl. 22 OR. Mod obstipation. Seponeringsdato efter 8 døgn.

Pantoprazol 40 mg x 1 OR. Mod G-I blødning. Seponeringsdato efter 18 døgn.

Pn medicin: 

Morfin 5 mg/ml, 2,5 mg max x 6 IV. Min. interval 1 time. Mod stærke smerter. Seponeringsdato efter 6 døgn.

Morfin 5 mg, max x 8 OR. Min. interval 1 time. Mod stærke smerter. Seponeringsdato efter 14 dage.

Zofran 2 mg/ml, 2 mg max x 3 IV. Min. interval 1 time. Mod postoperativ kvalme. Seponeringsdato efter 6 døgn.

Zofran 4 mg max x 3 OR. Min interval 1 time. Mod kvalme. Seponeringsdato efter 6 døgn.

Furix 10 mg/ml, 40 mg max x 3 IV. Min interval 3 timer. Mod nyresvigt. Seponeringsdato efter 6 døgn. (Ved nyrefunktionspåvirkning forlænges behandlingen).

Dulcolax  20 mg max x 1 supp. Mod forstoppelse.

Klyx 1 ml max x 1 rectalt. Mod forstoppelse.

Olieklysma 250 ml max x 1 rectalt. Mod forstoppelse.

Movicol Pulver, 4 stk, max x 1 OR. Mod forstoppelse.

Serenase 1 mg max x 3 OR. Min. interval 1 time. Mod delir. Seponeringsdato efter 6 døgn.

 Serenase 5 mg/ml, 2 mg max x 3 IV. Min interval 2 timer. Mod svært delir. Seponeringsdato efter 6 døgn

Specielle forhold

Til patienter uden epidural kateter (uden kontraindikationer) ordineres ved indlæggelsen fast Morfin 5 – 10 mg x 4 OR mod smerter. Justeres senest ved udskrivelsen.

Ved behov for stærkt smertestillende ved udskrivelsen, og hvor morfin ikke findes indiceret, kan der forsøges ordineret Tradolan /Dolol eller Ketogan og udskrives recept på dette hvis det tåles og har effekt.

 

Efter individuel vurdering, og konference med speciallæge, kan der være indikation for smerteplaster.

 

I særlige tilfælde må ordinerende læge konsultere lægemiddelkatalog eller farmaceut for alternativ medicinering.

 

Ved obstipation følges opstipations instruks

Ved tegn på begyndende delir (søvnforstyrrelser) ordineres fast serenase 1 mg x 2 i 4 døgn OR.

Ved delir, som ikke kan dæmpes med serenase følges Organisk delirium  instruks.

Al ordination af standardmedicin i hoftefrakturpakken forudsætter at ordinerende læge er opmærksom på evt. kontraindikationer og afstemning med sædvanlig medicin.

Patientens sædvanlige medicin skal fremgå af journalen.

 

 

KIRURGISK OG OPERATIV PROCEDURE

1. Operativ behandling efter afdelingens retningslinier, som anført i Hoftefraktur – Behandlingsinstruks, del  3: Kirurgiske principper, og 4: Operationsvejledning.

2. Antibiotika profylakse efter afdelingens sædvanlige retningslinier (Dicillin 2 g i.v. præoperativt og 1 g OR 4 timer efter operationen. Ved penicillin allergi gives cefuroxim efter vægt i.v., sædvanligvis 1,5 g.
3. Operationsbeskrivelse i ORBIT udfyldes.

POSTOPERATIVE FORLØB

1. Patienten mobiliseres før røntgenkontrol, med mindre andet anføres i operationsbeskrivelsen.
2. Stuegang med udfyldelse af stuegangsark dagligt, inkl. objektiv undersøgelse på 1. postoperative dag, patienten ses 2.-4. postoperative dag, derefter ved behov.
3. Blodprøver kontrolleres 1.-4. postoperative dag med hgb, væsketal, nyretal, (infektionstal 1. og 3. dag), som kan suppleres ved behov. Hvis Hgb. < 6,0 mmol/l ordineres blod.
4. Væskebehandling: Der tilstræbes et væskeindtag på 1500 – 2000 ml pr. døgn. Manglende p.o. væske suppleres med Ringers Lactat eller Na- K-Glucose (afhængigt af elektrolytter). Der tilstræbes diureser mellem 500 – 600 ml / 8. time.
5. Epidural kateter seponeres 4. dag i tidsrummet kl 8-12. Derefter kan blærekatetret seponeres.
6. Udskrivningsdato tages der stilling til ved den ugentlige tværfaglige udskrivningskonference, som revurderes dagligt..
7. Stillingstagen til faldprofylakse sker også på den tværfaglige ugentlige udskrivningskonference. Se Hoftefraktur – Geriatrisk Fald– og Demensudredning.
8. Forud for udskrivelse foretages medicinafstemning i EPM og FMK inkl. recepter, medicinliste printes og epikrise skrives.