Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen henvender sig til læger og sygeplejersker i Lungemedicinsk Afsnit, Lungemedicinsk og Endokrinologisk Afdeling, såvel som vagthavende læger i skadestue og akut modtage afsnit.

Tilbage til top

Definitioner

RØGFORGIFTNING (Kulilte- og/eller cyanidgasforgiftning)

synonymer: CO-, hydrogencyanid-, røggasforgiftning.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Akutliste

100% ilt over maske med rebreather (reservoirmaske) 15 liter/minut
A-punktur m.h.p. pO2, CO-Hb, pH, lactat og arteriovenøs iltdifference
Ved mindste kliniske/anamnestiske mistanke om cyanidgasinhalation og klinisk symptomer gives specifik antidot
Ved svær forgiftning HyperBar Oxygenbehandling (HBO), evt. intubation/respiratorbehandling
Vurdering og behandling af pulmonal, kardiel og neurologisk komplikation
Observation af alle eksponerede i minimum 12 og gerne i 24 timer m.h.p. på udvikling af tardivt lungeødem

Årsag

Kulilteforgiftning skyldes ufuldstændig forbrænding af materialer grundet manglende ilttilførsel.
Cyanidgasforgiftning skyldes brand i kunststofsmaterialer og udvikling af cyanidgasser.

Forekomst:

Kulilteforgiftning forekommer i forbindelse med:

Røggasudvikling ved ildebrande
Ved utætte eller tilstoppede skorstene og aftræk fra opvarmningsfyr, vandvarmere o.l.
Ved indånding af udblæsningsgas fra motorer – ved ulykker eller i suicidaløjemed
Ved anvendelse af havegrill indendørs
Ved indånding af bygas i Københavns og Frederiksbergs kommuner (hvor bygas indeholder 5 % kulilte)

Cyanidgasforgiftning forekommer sammen med kulilteforgiftning ved ildebrande og især ved:

Brand i syntetiske materialer; polyurethan o.l. (fyld i sofapuder, madrasser o.l.)
Brand i uld og silkeprodukter
Endvidere kan cyanider inhaleres fra sprøjtemidler; insecticider, rodenticider i gartnerier, skibe o.lign.

Toksisk effekt:

Kuliltes toksiske virkning skyldes:

CO’s affinitet til hæmoglobin og myoglobin er over 200 gange kraftigere end oxygen, hvorved blodets ilttransporterende reduceres svarende til koncentrationen af carboxyhæmoglobin (CO-Hb)
Hæmoglobins iltbindingskurve (dissociationskurve) forskydes mod venstre, hvorved iltafgivelsen til organer og celler reduceres
Affiniteten til føtalt hæmoglobin og myoglobin er 500 gange kraftigere end oxygen
CO blokerer den cellulære respiration og energiomsætning via cytochrom a-a3 systemet

Cyanidgassens toksiske virkning skyldes:

Rapid blokade af den cellulære respiration (oxidativ phosphorylering) ved binding til cytochrom oxidase
Cellerne kan herefter ikke generere ATP fra oxygen
Resultatet er en stigning i lactatproduktion førende til lactat acidose
Da cellerne ikke kan udnytte blodets iltindhold bliver resultatet højt iltindhold i venøst blod (nedsat arteriovenøs iltdifference)

Behandlingsrationale

Øge ilttilskud m.h.p. displacering af CO fra Hgb, og binding af cyanid ved specifika antidot.

Desuden symptomatisk behandling af komplikationer og følger.

Symptomer og kliniske tegn

CNS: Usædvanlig kraftig hovedpine, lysfølsomhed, usikker gang og koordination, manglende orientering og hukommelse stigende til bevidsløshed, evt. kramper.
Kardielt: Atrieflagren, ekstrasystoler, vigende pumpefunktion, lungeødem - hjertestop.
Pulmonalt: Åndenød, bronkitis.
Gastrointestinalt: Kvalme, vomitus.
Huden: Kan fremtræde rød p.g.a. vasodilatation, øget carboxy/cyanomethæmoglobindannelse.

OBS: Vigtigt at indhente oplysninger fra patienter eller brandfolk/ambulanceførere om hvilken form for røg/gas der har været tale om, især med henblik på røg fra syntetiske materialer (Polyurethanskum, PVC, nylon, gummi o.l.), idet risiko for inhalation af bl.a. cyanidgasser herved øges.

Undersøgelse

Pt. undersøges og vurderes med henblik på:

Neurologisk status, specielt er Rombergs prøve, udvidet finger-næse-fingerforsøg og udvidet knæhælforsøg sensitive.
Bevidsthedsniveau (bevidsthedstab i forbindelse med/efter røggaseksposition er vigtige indikationer på CO udløst bevidsthedspåvirkning)
Kvalme og opkastninger kan være tegn på neuroirritativ påvirkning
Kardiel status bl.a. ved EKG-optagelse
Arteriepunktur m.h.p. CO-Hb, lactatacidose og nedsat arteriel/venøs iltdifference
Blod-cyanid ved mistanke om cyanidgasinhalation
OBS: Der er kun nogen – men ingen entydig– sammenhæng mellem stigende koncentration af CO-Hb og det kliniske forgiftningsbillede:
- CO-Hb er normal ≤ 2% < tobaksrygere < 4 højst 5%):
- CO-Hb<10% sjældent symptomer eller kliniske fund
- CO-Hb 10 - 25% sjældent eller svage uspecifikke symptomer
- CO-Hb 25 - 40% hovedpine, tachycardi, konfusion, svaghed, kvalme, vomitus, kollaps
- CO-Hb 40 - 60% coma, kramper, Cheyne-Stokes respiration, arrhythmi, EKG forandringer
- CO-Hb 60 - 80% cirkulations- og respirationssvigt, hjertestop, død.

Behandling og kontrol

Den videre behandling og forløb afhænger af patientens eksposition, neurologiske, pulmonale og kardielle status, samt forhøjede arterielle CO-Hb værdier (OBS pO₂ hyppigst normal med mindre der er respirationsdepression).

Oxygen på rebreather/reservoir-maske indtil symptomfrihed (eller CO-Hb < 10%)
Hyppig kontrol af a-punktur m.h.p. vurdering af behandlingseffekt (fald i CO-Hb) og vurdering af evt. lactat acidose
Observation i op til 24 timer for udvikling af tardivt lungeødem NB! Kun rtg.thorax ved KLINISKE tegn på lungestase/ødem.

Ved klinisk mistanke om cyanidgasinhalation og kliniske symptomer (et af flere: angst, hovedpine, bevidsthedssløring, opkast, hypotension, lyserød hud og evt. uforklaret metabolisk acidose) gives derudover følgende antidotbehandling;

amylnitrit-inhalation 0,6 ml i via maske (m.h.p. perifer vasodilatation) indtil nedenstående
i.v. hydroxycobolamin (CyanoKit) 2,5-5 g infusion over 15 minutter (binder cytochrombundet/frit cyanid, danner cyanocobalamin), ved gentagelse 2,5 g over 30 minutter
i.v. thiosulfat 80 ml (omdanner frit cyanid til mindre toxisk thiocyanat), ved gentagelse 40 ml
(punkt 2. efterfulgt af punkt 3. kan eventuelt gentages flere gange)
Ved manglende effekt af ovenstående:
i.v. natriumnitrit 10 mg/ml, 10 ml over 2 minutter – kan gentages med minutters mellemrum

Ved objektive tegn og symptomer på neuroirritation (CNS-påvirkning) og/eller CO-Hb > 25% er der indikation for HBO (HyperBar Oxygenbehandling, trykkammerbehandling).

Således indikation for HBO ved kulilteforgiftning, hvis blot et af nedennævnte kriterier er opfyldt:

patienten har mere end almindelig hovedpine eller andre neurologiske symptomer
patienten er eller har været bevidstløs
patienten er kardielt påvirket (iskæmi, arytmi, påvirket pumpefunktion)
patienten er gravid
patienten har CO-Hb > 25% efter 2 timer oxygenbehandling.

Hvis blot et af kriterierne er til stede skal modtagende læge konferere med den vagthavende anæstesiologiske traumevagt på RH (se nedenfor). Denne vil tage stilling til, hvor patienten skal behandles og hvilken transportform, der skal anvendes.

Hurtigt iværksat førstehjælp med oxygen og videre behandling med HBO afgifter patienten

hurtigere og reducerer væsentligt omfanget af blivende skader.

Kontakttelefon:

Den anæstesiologiske traumevagt, anæstesi- og operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, tlf. ###TELEFON###, formidler forbindelse til vagthavende HBO-læge.

Tilbage til top