Genveje

Målgruppe

Formål

Take Home message

Baggrund

Smertebehandling ved akutte smerter (hos ellers smertefri patient)

Paracetamol

NSAID

Opioider

Neuropatiske smerter

Smertebehandling ved akut forværring af kroniske smerter (patienten, der allerede får store mængder opioid)

Bilag

Farmakologisk behandling af cancersmerter

Behandlingsalgoritme ved forskellige smertetyper

Ækvivalente doser

Referencer

 

Målgruppe

Klinisk personale på Infektionsmedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital

Formål

At ensrette og optimere smertebehandlingen af patienter på infektionsmedicinsk afdeling.

Take Home message

• ”Svage opioder” – tramadol, kodein, betragtes som obsolet og benyttes ikke.
• Depotmorfin benyttes frem for morfin p.n., medmindre der er udsigt til ganske kort og beskedent morfinbehov.
• Indled altid laksantiabehandling ved opstart af fast opiod behandling og overvej det ved p.n. opiod behandling.
• Undgå per oral NSAID til ældre patienter og patienter med nyresygdom, tidligere ulcus og hjerte/kar sygdom.
• Patienter med cirrose kan godt tåle paracetamol 1 g x 4.
• Vær særlig opmærksom på dosisreduktion ved påvirket eGFR og ældre patienter.
• Ved moderat-til-svær nyre- og/eller leverpåvirkning benyttes oxycodon i stedet for morfin, da det i ringere grad ophobes.

Baggrund

Smertetypen har betydning for valg af behandling og man sondrer i følgende smertetyper:

• Akutte smerter
• (Akut forværring af) kroniske smerter
• Nociceptive versus neuropatiske smerter
• Maligne smerter
• Non-maligne smerter

Omend sondring imellem de to sidstnævnte sjældent er relevant i den akutte smertebehandling. En smertetilstand kan naturligvis bestå af en kombination af smertetyper.

Neuropatiske smerter har ofte baggrund i:

• Diabetisk neuropati
• Alkoholisk neuropati
• Postherpetisk neuralgi
• Tumorindvækst
• Nerveskade efter operation
• Multipel sclerose
• Post-apopleksi smerter
• Kronisk pancreatit
• Rygmarvsskade

Smertebehandling ved akutte smerter (hos ellers smertefri patient)

Generelt vurderes styrken af smerterne (f.eks. ved NRS), samt hvilken smertetype (nociceptiv og/eller neuropatisk). Udledt heraf vurderes omfanget af analgetika i smerteplanen. Som altid benyttes ”smertetrappen”. Behandlingsresponset revurderes senere mhp. tilstrækkelig effekt.

• Trin 1: Paracetamol
• Trin 2: NSAID
• Trin 3: Opioider

To klassiske eksempel på en smerteplan ville være:

rp. paracetamol 1 g x 4 fast
rp. ibuprofen 400 mg x 3 fast
rp. 5 mg morfin x 6 p.n. (obs overvej behov for skift til depotmorfin efter 1-2 døgn, samt tillæg af laksantia)

ELLER

rp. paracetamol 1 g x 4 fast
rp. ibuprofen 400 mg x 3 fast
rp. depotmorfin 5 mg x 2 fast
rp. morfin 5 mg x 6 p.n.
rp. Movicol 1-2 breve dagligt

Paracetamol

Er altid grundbehandling.
Selv ved udtalt cirrose kan patienten tåle 4 g paracetamol i døgnet.

 

NSAID

Særligt effektive ved:

• ”Stensmerter” (galde- og uretersten) – vælg her gerne diclofenac 100 mg supp. x 2
• Reumatoid artrit
• Postoperative smerter
• Muskuloskeletale smerter

1. valg er ibuprofen typisk 400 mg x 3. Ved denne dosis er der ej fundet forøget risiko for arteriel trombose eller død.
Se desuden https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/213010 for dosisvalg og risiko for GI-blødning samt hjerte/karsygdom.

NSAID skal undgås ved:

• GI-blødning eller tidligere GI-blødning relateret til NSAID-forbrug
• Sværere hjerteinsufficiens eller iskæmisk hjertesygdom
• Nyresygdom
• Trombocytopeni

Topikal NSAID (f.eks. diclofenac gel) er ikke kontraincideret ved overstående.

Tillæg PPI (f.eks. pantoprazol 40 mg x 1) ved risikofaktorer for ulcus (f.eks. samtidig prednisolon behandling, kendte øvre gastrointestinale gener, familiær disposition).

 

Opioider

Morfin er førstevalg.

Medmindre det vurderes, at ganske lidt morfin p.n. er tilstrækkeligt, benyttes depotmorfin på faste tidspunkter.

En typisk startdosis er depotmorfin 5-10 mg x 2.

Vælg p.n.-dosis til at være ca. 1/6 af døgndosis, f.eks. depotmorfin 20 mg x 2  – morfin 5 mg x 4 p.n.

Revurder gerne de følgende dage, ud fra p.n. forbrug, om der er behov for at øge dosis depotmorfin.

Opstart altid laksantia ved opstart af depotmorfin!

Særlige tilfælde:

• Patienten kan ej længere indtage per oral medicin og overgår til parenteral morfin:
  Parenteral døgndosis udgør ca. 50% af per orale døgndosis.
  For oxycodon ca. 2/3 af per orale oxycodon dosis.

Overordnet kan det siges at iv administration har hurtigere terapeutisk virkning end peroral administration, men også lidt kortere virkningsvarighed. Se bilag for yderligere oplysninger om administrationsformer, virkningsvarighed etc.

• Moderat-svær nyrepåvirkning og/eller lever:
  Benyt oxycodon i stedet, da det i ringere grad ophobes i systemet.

Udtrapning af opioider:

• Efter kortvarig behandling (4-6 uger):
  Dosis nedtrappes med 25% hver 5. dag
• Efter langvarig behandling (>6 uger):
  Dosis nedtrappes med 10-20% hver 7. dag

Ved skift imellem opioider kan ækvivalente doser beregnes via pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/227010.

Neuropatiske smerter

Typiske præparater til brug i behandling af neuropatiske smerter er:

• Gabapentin (antiepileptikum)
• Pregabalin (antiepileptikum)
• Duloxetin (antidepressivum)
• Amitryptylin (antidepressivum)

Valg af præparat afhænger af individuelle forhold, men kan evt. tilpasses til evt. komorbiditet:

• Depression – fortrinsvist duloxetin / amitryptilin
• Angst – fortrinsvist pregabalin
• Spasticitet – fortrinsvist gabapentin

Klinisk effekt indtræder efter 3-5 dage.
Obs! Risiko for afhængighed ved brug af gabapentin og pregabalin.

Dosisvalg og optrapning:

• Gabapentin 300 mg x 1
  • Ved behov for optrapning:
    • 1. dag 300 mg
    • 2. dag 300 mg x 2
    • 3. dag 300 mg x 3
    • Herefter øgning med 300 mg hver 2. dag
    • Maks døgndosis 3600 mg
• Pregabalin 25-75 mg x 1
  • Ved behov for optrapning:
    • Kan øges med 75 mg hver 3.dag
    • Maks døgndosis: 300-600 mg
• Duloxetin 30 mg x 1
  • Ved behov for optrapning:
    • Kan øges med 30 mg hver 3. dag
    • Maks dosis er 120 mg
• Amitryptylin 10 mg x 1
  • Ved behov for optrapning:
    • Kan øges med 10 mg hver 5. dag

Smertebehandling ved akut forværring af kroniske smerter (patienten, der allerede får store mængder opioid)

• Det er ikke sjældent, vi møder patienter i substitutionsbehandling med metadon. Her kan følgende tabel fra artiklen Akut smertebehandling af stofbrugere i substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin (UFL) benyttes:
• OBS! Metadon kan give QTc-forlængelse.
• P.n. doser benyttes aggressivt i det akutte forløb (titrer hurtigt op / hvert 10. min).
• Ud fra anvendt p.n. morfin tillægges depot morfin døgnet efter.
• Paracetamol og NSAID benyttes som vanligt.

Bilag

Farmakologisk behandling af cancersmerter

Fra Sundhedsstyrelsens Smerteguide

 

 

Behandlingsalgoritme ved forskellige smertetyper

Fra Sundhedsstyrelsens Smerteguide

 

 

Ækvivalente doser

Fra Sundhedsstyrelsens Smerteguide