Indhold
Diagnostik ved mistænkt rabies
Profylaktisk behandling efter eksponering for rabies
Rabies, hundegalskab, er en akut progressiv meningoencephalitis forårsaget af virus tilhørende familien rhabdoviridae, genus lyssa virus.
Information om forekomst af rabies kan findes på:
Smitte af mennesker sker hyppigst i Afrika syd for Sahara samt i Asien. I Europa rapporteres årligt få tilfælde af hundegalskab hos mennesker typisk fra det tidligere Sovjetunionen. De sidste årene er der i Danmark set en øgning i antal rejsende der ved udlandsrejser bliver bidt af dyr, der kan have rabies. Fra 2010-2018, før nedsat rejseaktivitet under coronapandemien, var antallet af danskere der blev vaccineret efter mulig eksponering for rabies i udlandet fordoblet (https://www.ssi.dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2022/uge-10-11---2022).
Det skønnes at > 60,000 mennesker globalt dør årligt som følge af rabies, og >95% af tilfældene er fra hundebid.
Fra 5 dage til år, dog sjældent (5%) > 1 år, typisk 2-3 måneder. Inkubationstiden afhænger af, hvor tæt på CNS man er blevet bidt, inoculum samt tætheden af motor neuroner ved bidets lokalisation.
Diagnosen stilles baseret på det kliniske billede. Den endelige diagnose stilles ved PCR undersøgelse der foretages på SSI. Antistoffer i blodprøve bruges til vurdering af beskyttelse efter vaccination.
Kontakt SSI ved vedrørende diagnostik af rabies. Detaljer rundt prøvetagning findes på https://www.ssi.dk/produkter-og-ydelser/diagnostik/diagnostiskhaandbog/r/2061
Prøven sendes samme dag. Kan prøven ikke sendes samme dag skal den opbevares på køl (2-8 °C) og sendes hurtigst muligt. Svartid ca 24 timer.
Diagnostik af rabies hos dyr foretages også på SSI, men som en del af det veterinære beredskab.
Der findes ikke nogen specifik behandling mod rabies, når først der opstår symptomer fra nervesystemet, og behandlingen er derfor symptomatisk/palliativ med speciel vægt på frie luftveje, sedation, hydrering, evt. spyt-reduktion (skopalamin), adækvat oxygenering og krampekontrol.
Nye antivirale midler (e.g. Favipiravir) er under afprøvning.
Ingen dokumenteret effekt at ribavirin, interferon, amatadin eller steroid.
Risiko for smitte for sundhedspersonale har aldrig blevet registreret, fraset de tilfælde der er forårsaget af transplantation af organer eller væv. Rabies virus smitter ved direkte kontakt med inficeret væv/kropsvæsker og smitter ikke via forurenede objekter eller materialer som tøj eller sengetøj. Sundhedspersonale bør anvende forhåndsregler for smitte svarende til dråbe isolation, dvs beskyttelsesudstyr der incl. overtrækskittel, engangshandsker, mundbind og briller/visir, specielt vigtigt under evt intubation eller anden luftvejshåndtering.
Hvis rabies diagnose bekræftes, bør post-exposure profylakse til familie/personale, der har haft tæt kontakt med patientens spyt, overvejes. Dette drøftes med epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, tlf. ###TELEFON### og Styrelsen for Patientsikkerhed.
Rabies skal anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, tlf. ###TELEFON### og skriftligt via SEI2.
For nærmere information:
https://www.ssi.dk/vaccinationer/post-eksposure/rabies-risikovurdering-og-anbefalinger
Herudover evt. anden behandling.
Profylaktisk behandling efter mulig eksposition drøftes med Epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, tlf. ###TELEFON###, hvorfra HRIG og rabiesvaccine kan rekvireres. Uden for normal arbejdstid kan epidemiologisk vagthavende på tlf. ###TELEFON### kontaktes.
Der gives så præcise oplysninger som mulig om eksposition, bidsår, patients vægt samt navn og adresse på patientens egen læge mhp det videre vaccinationsprogram. Første vaccine gives på afdelingen, videre vaccinationsforløb hos egen læge, der modtager vaccinerne gratis fra SSI.
Friske bidsår renses og desinficeres.
HRIG gives én gang til uvaccinerede personer samtidig med 1.vaccination, uanset hvor længe det er siden, at patienten er eksponeret. Man betragtes som uvaccineret hvis man har modtaget < 2 vaccinationer inden eksposition.
Immunsupprimerede pt. gives altid HRIG og fuldt vaccinationsprogram ved eksponering (selv hvis de er tidligere vaccinerede).
I de tilfælde, hvor HRIG ikke er givet samtidig med den første vaccination, og [CIH2] HRIG ikke kan skaffes inden for 7 dage efter første vaccination, skal der ikke gives HRIG. HRIG bør fortsat gives, hvis der er gået < 8 dage siden første vaccination. HRIG vil give en beskyttende effekt indtil maksimal effekt af vaccinerne opnås efter ca. 14 dage.
Dosis: Inj. Human rabies immunoglobulin 20 IE/kg. Man skal vurdere hvor meget, der kan injiceres i/omkring såret, dvs man skal fysisk se patienten inden man rekvirerer HRIG fra vagthavende epidemiolog.
HRIG skal gives som injektion i/lige omkring bidsåret. Hvis det drejer sig om bid på finger, øret m.m., vil den beregnede dosis ikke kunne indgives, bl.a. på grund af risikoen for compartmentsyndrom. Den overskydende HRIG, som ikke kan injiceres i såret, skal ikke injiceres et andet sted på kroppen. Såfremt det ikke er muligt at injicere HRIG det pågældende sted (fx ved spyt i øjet), kan der gives HRIG i en muskel så tæt på det eksponerede område som muligt. Ved multiple bid, skal der injiceres HRIG i/omkring alle sår. I de tilfælde, hvor der fex er tale om multiple små bid/bidsår/kradsemærker på flere fingre/begge arme og evt også eksposition for spyt i ansigtet kan det alligevel være aktuelt at samle injektion i en større muskel tæt på sår/ansigt, som m.deltoideus. I tilfælde som dette samt ved andre tvivlstilfælde bør man rådføre sig med vagthavende epidemiolog mhp den mest effektive operationelle metode for det enkelte tilfælde.
I DK anbefales et regime med 4 vaccinationer (Essen-programmet) efter mulig eksposition for rabies. Intervallet mellem de første to vaccinationer skal som hovedregel overholdes, men den tredje vaccine kan udskydes et par dage, uden at det forringer den beskyttende effekt. Hvis tredje vaccination flyttes til fx dag 9, skal fjerde vaccination ligeledes flyttes, således at intervallet på 7 til 21 dage mellem tredje og fjerde vaccination overholdes.
I udlandet anvendes undertiden Zagreb-programmet, som består af to vacciner dag 0 samt 1 vaccine dag 7 og 21.Man kan ligeledes opleve programmer med intra-dermal vaccination.
Er pt. påbegyndt et intra-dermalt program, og det ikke er afsluttet, færdigvaccineres pt. efter det intramuskulære program, dvs. dag 0, 3, 7, og mellem dag 14 og dag 28 (eller dag 14 OG 28 for immun supprimerede). Det er således ikke nødvendigt at begynde forfra, hvis der ændres administrationsmåde fra i.d. til i.m.
###TABEL_1###
*Primær vaccination var tidligere med 3 doser dag 0,7 og 28 også for immun-kompetente
Graviditet er ikke en kontraindikation mod administration af hverken HRIG eller rabiesvaccine, som profylakse efter eksposition for rabies.
Profylakse efter eksposition bør påbegyndes så snart som muligt, men der er ingen grænse for hvor lang tid der må gå efter eksposition.
Hos rejsende, der er på begyndt vaccination i udlandet, forsætter man i de fleste tilfælde blot vaccinationsserien, efter at have sikret sig at der er givet effektive vacciner. Alle moderne rabies vacciner er dyrket på humane cellekulturer og regnes for ækvipotente, hvilket betyder at man kan afslutte en vaccinationsserie med et andet vaccinefabrikat end der er startet med. I tvivlstilfælde anbefales at man starter forfra på vaccinationsserien.
Indikation for antibiotisk behandling og tetanus profylakse efter dyrebid/krads skal overvejes.
[CIH1]Denne er opdateret jvf vejledning fra SSI
[CIH2]Dette afsnit er blevet justeret fra rød iso til aktuelle jvf CDC