Genveje
Definition af kompliceret falciparum malaria
Behandling af ukompliceret falciparum malaria
Behandling af kompliceret falciparum malaria
Komplikationer og anden behandling ved kompliceret malaria
Kontrol under behandling af falciparum malaria
Anfaldsbehandling af benign malaria (VMO-former)
Relapsprofylakse ved benign malaria
Anden behandling ved benign malaria
Udskrivelse og ambulant kontrol
Malaria er en parasitær infektion forårsaget af enten Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale eller P. knowlesi. Infektion med flere parasitter samtidig kan forekomme.
P. falciparum omtales som malign malaria, og P. vivax, P. malariae og P. ovale kaldes samlet VMO-former eller benign malaria. P. knowlesi er en zoonotisk form med høj parasitæmigrad og mere alvorlig sygdom. Foreløbig er den kun påvist i SØ-Asien.
Malaria kan være en akut, livstruende tilstand, som altid skal mistænkes ved feber hos pt., som har opholdt sig i et malariaområde inden for 6 mdr.
De benigne former skal dog pga. af deres livscyklus mistænkes ved ophold i malariaområde inden for 3 år.
Plasmodium overføres efter stik af Anopheles hunmyggen, som overvejende er aktiv fra solnedgang til solopgang. Myggen bærer parasitten fra menneske til menneske.
Anopheles er vidt udbredt i tropiske egne over hele jorden, hvilket afspejles i en incidens på knap 247 millioner i 2021, som ledte til knap 619.000 dødsfald. Heraf er > 90% i Afrika syd for Sahara.
Forskellige hjemmesider kan oplyse om den landespecifikke risiko for malaria, f.eks.
I DK blev der i 2018 (sidst offentliggjorte tal per august 2023) påvist 64 tilfælde af malaria (heraf 49 falciparum-malaria) i danske laboratorier.
Inkubationstiden er min. 6 døgn. 90% af falciparum-malaria vil debutere inden for 1 mdr. efter man har forladt malariaområdet, og næsten alle inden for 3 mdr.
De benigne malariaformer kan debutere flere år efter ophold i malariaområde, dog sjældent efter 3 år.
Symptomerne på malaria er uspecifikke. Typisk er feber, hovedpine, kulderystelser og muskelsmerter, og tilstanden kan ikke klinisk skelnes fra f.eks. influenza eller dengue. Andre symptomer omfatter diarre, kvalme / opkastning, eller hoste og åndenød, der kan forveksles med fx akut gastroenteritis eller pneumoni. Der ses normalt ikke hudsymptomer ved malaria. Symptomer forenelige med anden sygdom end malaria må ikke udsætte malariaudredning hos en patient hjemvendt fra et endemisk område.
Udredning/diagnostik ved mistænkt malaria:
Ved malaria ses typisk trombocytopeni, normalt leukocyttal, let forhøjede levertal og evt. let nedsatte koagulationsfaktorer. Anæmi kan være et fremtrædende fund hos malariapatienter opvokset eller bosat i endemiske områder (ved klinisk mistanke om anæmi suppleres med blodtype og BAS/BAC-test). Samme fund kan også ses ved dengue-feber, tyfus og rickettsioser, som er nogle af de vigtigste differentialdiagnoser.
Alle patienter, der får påvist malaria enten ved mikroskopi, PCR eller ved hurtig-test, skal overflyttes til en infektionsmedicinsk afdeling til videre diagnostik og behandling.
Patienter, som ses i ambulatoriet henvist med feber/infektion efter rejse, og som i imidlertid er blevet feberfri, kan som alle andre efter indførelse af LAMP-diagnostik nøjes med 1 blodprøve. Alle informeres om, at henvende sig igen ved fornyet feberepisode op til 6 måneder efter hjemkomst fra malariaområde.
Patienter, der har været indlagt på mistanke om malaria, skal informeres om, at selvom der ikke under den aktuelle indlæggelse er påvist malaria, udelukker det ikke, at de kan være smittet med malaria. De bør derfor som alle andre undersøges for malaria igen ved fornyet feberepisode op til 6 måneder efter hjemkomst fra malariaområde.
Blodudstryg har indtil for nyligt været gold standard til at diagnosticere malaria, og er fortsat den eneste måde at kvantitere graden af parasitæmi og at udføre sikker species diagnostik.
Hos patienter hvor malaria påvises vha blodudstryg er det første blodudstryg positiv i ca. 95 % af tilfældene. Der er ikke indikation for at lave blodudstryg med mindre end 12 timers interval og det kræver mindst tre negative blodudstryg, taget med 24 timers interval, at udelukke malaria hos den febrile patient, hvis ikke LAMP anvendes. Patienter, som er feberfri og på alle måder alment og cerebralt upåvirkede, behøver ikke at få lavet blodudstryg før i forbindelse med evt. ny feberepisode.
Fra 2023 indføres på Hvidovre LAMP (loop-mediated isothermal amplification) PCR diagnostik. LAMP-PCR regnes for så sensitiv, at en blodprøve vil kunne erstatte udstryg dagligt i 3 dage. Der sendes 4 ml blod i EDTA-glas til mikrobiologerne, der selv vil lave udstryg og tage en malaria antigen hurtig-test. Første undersøgelse er altid en akut undersøgelse, som skal tages i det øjeblik mistanken om malaria rejses. Dvs. blodprøven kan på afdeling 112 ikke vente til KBA kommer på runde, og det vil ofte påligge forvagten at tage et EDTA-glas. På akutmodtagelsen kan EDTA-glas tages af KBA.
Malaria-antigen-test foretages altid sammen med 1. udstryg som supplement, men kan ikke stå alene pga. udfordringer med sensitivitet ved lav parasitæmigrad og den manglende evne til at kvantificere parasitæmigraden.
Testen kan ikke bruges som behandlingskontrol, da den kan være positiv for antigen i uger efter overstået infektion.
Malaria-antistoffer anvendes ikke til diagnostik af akut malaria.
Behandling af malaria skal foregå på en infektionsmedicinsk afdeling. Patienter, der får påvist malaria på et regionshospital, kan dog med fordel starte behandling før overflytning til specialafdeling. Dette efter aftale med vagthavende infektionsmediciner.
Der er flere faktorer, som har betydning for valg af behandling:
Definitionen på kompliceret malaria er ifølge WHO påvisning af P. falciparum samt ét eller flere af følgende kliniske eller laboratoriemæssige fund:
###TABEL_1###*WHO’s definition på hyperparasitæmi er ≥ 2 % hos non-immune og > 5 % hos immune. A priori må alle patienter, der indlægges i Danmark med malaria (danske som udenlandske, der ikke har boet i et malariaområde i de seneste år), betragtes som non-immune.
Patienter med ikke-livstruende falciparum-malaria, dvs. som er cerebralt og alment upåvirkede og med parasitæmigrad <2 %. Disse kan behandles peroralt med et af følgende regimer i prioriteret rækkefølge:
Sjældent er der indikation for quinin+clindamycin eller quinin+doxycyclin, dog kan disse regimer - i modsætning til de ovenstående - anvendes ved graviditet i første trimester.
For gravide gælder en anden rækkefølge, idet er er mere erfaring med anvendelse af artemether/lumefantrine (Riamet®).
Patienter, der ikke kan indtage tabletter pga. kvalme og opkastninger, kan behandles med parenteral artesunat som beskrevet under kompliceret falciparum malaria.
Præparater: Tablet Eurartesim® à 320 mg/40 mg og 160 mg/20 mg
Gravide bør ikke behandles med Eurartesim® i 1.trimester, her foretrækkes artemether/lumefantrine (Riamet®).
Bør tages på fastende mave dagligt på samme tidspunkt i 3 dage.
Dosering:
Præparater: Tablet Riamet® à 20 mg/120 mg
Gravide kan efter rekommendationer fra WHO fra 2023 behandles med Riamet® i 1.trimester.
Riamet® skal tages med et (fedtholdigt) måltid.
Dosering:
Præparater: Malarone® m.fl. à hhv. 250/100 mg og 62,5/25 mg.
Kontraindiceret til gravide.
Tages på samme tid hver dag med fedtrigt måltid.
Dosering:
Præparater: Tablet Kinin® à 100 mg og kaps. Clindamycin® à 300 mg
Kan gives til gravide.
Kinin kan i terapeutiske doser give anledning til en række bivirkninger kendt som cinkonisme. I mild form er cinkonisme karakteriseret ved tinnitus, nedsat hørelse, hovedpine, kvalme og synsforstyrrelser. Ved sværere manifestationer kan opkastning, abdominalsmerter, diarré og svimmelhed forekomme. Kinin kan endvidere medføre kardiale rytme- og ledningsforstyrrelser (breddeforøget QRS-kompleks, forlænget PQ-interval, ændring i ST-segment, ventrikelflimren eller asystoli og doseres derfor efter vægt!
Dosering:
Præparater: Tablet Kinin® à 100 mg og tablet Vibradox® m.fl. à 100 mg.
Kan gives til gravide i 1. trimester, men er kontraindiceret i 2. og 3. trimester.
Kinin kan i terapeutiske doser give anledning til en række bivirkninger kendt som cinkonisme. I mild form er cinkonisme karakteriseret ved tinnitus, nedsat hørelse, hovedpine, kvalme og synsforstyrrelser. Ved sværere manifestationer kan opkastning, abdominalsmerter, diarré og svimmelhed forekomme. Kinin kan endvidere medføre kardiale rytme- og ledningsforstyrrelser (breddeforøget QRS-kompleks, forlænget PQ-interval, ændring i ST-segment, ventrikelflimren eller asystoli og doseres derfor efter vægt!
Dosering:
Behandlingen af kompliceret malaria er initialt altid parenteral baseret enten på artesunat eller quinin, efterfulgt af et peroralt antimalaria-middel, så snart patienten er stabil.
Artesunat er førstevalg både til voksne og børn.
Artesunate i.v. kan seponeres når parasitæmigraden i to dage i træk har været < 1 %, og såfremt patienten klinisk er klart bedre; det er sjældent nødvendigt med i.v. artesunate i mere end 3 døgn.
Når pt. er stabil, færdiggøres behandlingen med dihydroartemisinin/piperaquintetrafosfat (Eurartesim®), artemether/lumefantrine (Riamet®) eller atovaquon/proguanil (Malarone® m.fl.) i fuld dosis i vanlig tre-dages kur.
Artesunate må aldrig være eneste malaria-behandling, idet det indebærer en stor risiko for tilbagefald af malaria.
Ampuller med artesunat indeholder 60 mg artesunat, der opløses i vedlagte 5 % natrium-bikarbonat. Til ampullen tilsættes 5,4 ml 5 % glukose eller 0,9 % natriumklorid og opløsningen gives langsomt intravenøst over 2 min
Artesunat anbefales til behandling af gravide med kompliceret falciparum-malaria i alle trimestre.
Pt. som er behandlet med artesunat bør monitoreres for hæmolytisk anæmi 1 gang ugentligt i 4 uger.
Dosering:
Parasitæmigraden følges dagligt, indtil der foreligger negative blodudstrygninger. Klinisk bedring og fald i parasitæmigrad sker normalt indenfor 1-2 døgn, men det er ikke usædvanligt at se en enkelt feberstigning eller stigning i parasitæmi inden for de første 24-36 timer efter start af behandling, hvilket ikke i sig selv indikerer behandlingssvigt.
Patienter behandlet med artesunate har en betragtelig risiko (>10%) for sen hæmolytisk anæmi og bør monitoreres op til 4 uger efter behandling med kontrol af hæmoglobin 1-2 gange/uge.
Som standard bør der kontrolleres blodudstryg på dag 7 og 28 efter behandling.
P. vivax, P. ovale og P. malariae behandles med hydroxyklorokin.
Klorokin-resistent P. vivax behandles som ukompliceret falciparum-malaria.
Ukompliceret malaria med P. knowlesi behandles med hydroxyklorokin som ved VMO-malaria. Ved høj parasitæmigrad eller ved tegn på komplikationer (se definition på kompliceret falciparum malaria) behandles med i.v. artesunat fulgt af med dihydroartemisinin/piperaquintetrafosfat (Eurartesim®) eller artemether/lumefantrine (Riamet®) i fuld tre dages kur.
Præparater: Tabl. Plaquenil® à 200 mg eller mixtur Plaquenil® 25 mg/ml
Tages med måltid.
Dosering:
Patienter med malaria forårsaget af P. vivax eller P. ovale skal have supplerende behandling med primakin for at dræbe de hvilende leverformer (hypnozoitter) og forhindre tilbagefald (relaps).
Behandling med primakin kan startes, når patienten er klinisk rask efter sin vivax- el. ovale-malaria.
I tilfælde med risikopatienter kan overvejes anfaldsforebyggende behandling med ugentlig hydroxyklorokin.
Præparater: Tabl. Primaquin® à 26,3 mg primaquinphosphat (= 15 mg primakin base)
Primakin må ikke gives til gravide.
Patienten skal testes for G6PD-magel inden behandling med primakin. Primakin kan udløse svær hæmolytisk anæmi hos patienter med glucose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)–mangel. Derfor skal alle patienter undersøges for G6PD-mangel før start på primakinbehandling. Hvis patienter påvises at have G6PD-mangel, behandles ikke med primakin.
Anden behandling ved benign malaria
En stor del af pt. med malaria har en bakteriel co-infektion men det kliniske billede kan være svært at skelne fra malariasygdommen. Derfor bør der på bred indikation opstartes bredspektret antibiotikum, f.eks. i.v. ceftriaxon.
Ingen særskilt isolation påkrævet ved malaria.
Patienter med falciparum-malaria skal være indlagt mindst 24 timer, men kan udskrives, når den kliniske tilstand tillader det, og der er signifikant faldende parasitæmi. Patienterne følges med daglige blodudstryg til parasitfrihed. Se instruks ovenfor for kontrol af komplicerede falciparum patienter.
Der skal foretages ambulant blodudstryg på dag 7 og 28 efter opstart af behandling. Ved begge lejligheder skal de være parasitfri. I modsat fald må patienten formodes at have resistent malaria og skal have gentaget malariabehandling med et andet regime. I disse tilfælde bør pt. konfereres med en højt specialiseret klinisk mikrobiologisk afdeling, der er i stand til at foretage genotypisk resistensundersøgelse (KMA, Rigshospitalet).
Patienter skal informeres om at henvende sig ved forværring og ved recidiv af feber indenfor 3 måneder.
Patienter med benign malaria kan behandles ambulant, hvis tilstanden tillader det. Ved infektion med P. vivax eller P. ovale udleveres tbl. primakin til 14 dages behandling, såfremt patientens G6PD genotype er fundet normal (se ovenfor). Patienterne skal desuden instrueres i at henvende sig, hvis de får bivirkninger