Immundefektudredning
Indhold
Formål
Baggrund.
Fremgangsmåde.
Oversigt over typisk udredning.
Screening.
Indledende vurdering.
Videre forløb.
Supplerende/særlige undersøgelser.
Vaccinationsstatus og -respons.
Immundefektundersøgelse via vævstypelaboratoriet (VTL), Rigshospitalet
Andre særlige undersøgelser.
Referencer.
Links.
Bilag.
Beskrive fremgangsmåde for udredning af voksne patienter med mistanke om immundefekt.
Baggrund
- Primær immundefekt med debut hos voksne omfatter i ca. 80% af tilfælde manglende/defekt antistofproduktion. Hyppigst ses CVID, hvor både IgA og IgG er nedsat. Læs mere under ”Retningslinier for diagnostik og behandling af primær immundefekt”.
- Sekundær immundefekt ses ved bl.a. maligne, især hæmatologiske, sygdomme og autoimmune sygdomme. Kan også forekomme ved malnutrition, proteintabende sygdom, diabetes mellitus, uræmi, cirrose, hyposplenisme og HIV med lavt CD4-tal. Sekundær immundefekt kan dog også skyldes behandling; velkendt ved visse former for kemoterapi, men også strålebehandling (især ved større områder omfattende knoglemarv), steroid, biologisk behandling, immunsuppression ved organtransplantation. Eksempler på andre medikamenter, der kan medføre hypogammaglobulinæmi og/eller nedsat B-cellefunktion, omfatter captopril, fenytoin, carbamazepin, valproat, clozapin, penicillamin, sulfasalazin, Større alkoholforbrug kan også føre til øget forekomst af infektioner.
- I nogle tilfælde skyldes symptomer, der leder til mistanken om immundefekt, i virkeligheden underliggende strukturel sygdom (f.eks. KOL, bronchiektasier, ciliedyskinesi, hudsygdom, ødem tendens, svær atherosclerose).
- Isoleret mangel på Mannanbindende lektin (MBL) har sjældent klinisk betydning, men kan være en aggraverende faktor ved andre immundefekter.
I en del tilfælde kan screening og indledende vurdering give tilstrækkeligt information til at fastslå om der er holdepunkter for en immundefekt. Supplerende/særlige undersøgelser benyttes oftest for at finde evt. andre holdepunkter for immundysfunktion/immundefekt, eller for at karakterisere en påvist immundefekt nærmere.
Oversigt over typisk udredning
Nedenstående oversigt er over almindeligt anbefalede analyser, i øvrigt individuel vurdering udfra klinik. Enkelte undersøgelser beskrevet nærmere (markeret med link).
###TABEL_1###
Screening
Screening/udredning for (primær) immundefekt bør overvejes ved følgende advarselstegn:
- 4 eller flere antibiotikakrævende infektioner i løbet af 1 år
- 2 eller flere radiologisk påviste pneumonier i løbet af 3 år
- 2 eller flere invasive infektioner (sepsis, osteomyelitis, meningitis, abscesser i indre organer)
- Recidiverende eller behandlingsresistente infektioner
- Infektioner med usædvanlig forløb eller usædvanlig ætiologi
- Kendt primær immundefekt i familien
Indledende vurdering
Der optages anamnese med speciel vægt på:
- Dispositioner (andre familiemedlemmer med immundefekt, autoimmune eller hæmatologiske sygdomme)
- Ekspositioner
- Vaccinationer
- Infektioner (hyppighed, foci, antibiotisk behandling), brug evt. infektionsdagbog
- Mikrobiologi (bakterier, virus, parasitter, svampe)
- Autoimmune/allergiske symptomer
- Luftvejs- og gastrointestinale symptomer
- Komorbiditet (se også under baggrund)
Udfra anamnese, klinik og primære undersøgelsesresultater afgøres:
- Om mistanken om immundefekt er uden holdepunkter, og patienten derfor eventuelt kan afsluttes.
- Om der er indikation for yderligere immunologisk udredning samt videre forløb i infektionsmedicinsk ambulatorium. Omhyggelig anamnese med beskrivelse af infektionsmønster (foci samt patogene) vil ofte give ledetråd om, hvilke dele af immunsystemet, der er afficeret og dermed give vejledning til videre udredningsplan.
- I tvivlstilfælde kan patienten gives ny tid efter 3-6 mdr. med henblik på registrering af infektionshyppighed vha. infektionsdagbog samt akut vurdering ved symptomer på infektion (pt. kontakter ambulatoriet ved symptomer mhp. blodprøver samt evt. klinisk vurdering og mikrobiologiske prøver via åbent ambulatorium).
Supplerende/særlige undersøgelser
Nedenfor er nogle af de supplerende/særlige undersøgelser beskrevet nærmere, se i øvrigt oversigten.
Vaccinationsstatus og -respons
Diagnostisk vigtigt ved mistanke om B-celle dysfunktion, herunder CVID og hypogammaglobinæmi.
Indledningsvis måles antistofniveauer overfor S. pneumoniae, H. influenzae, Corynebacterium diphtheriae-toxin, Clostridium tetani-toxin. Evt. hepatitis A og hepatitis B antistoffer.
T-celle afhængig B-celle immunitet kan testes med konjugerede vacciner, typisk booster mod difteri/tetanus eller vaccination mod H. influenzae. Herudover kan de novo vaccination mod hepatitis A eller B overvejes.
T-celle uafhængig B-celle immunitet kan testes med den ukonjugerede vaccine mod pneumokokker (PPV23). Man skal dog være opmærksom på, at den konjugerede vaccination (PCV13) herefter først kan gives tidligst et år efter PPV23 pga udvikling af anerge B-celler (1). Ved begrundet behov for pneumokok vaccination i terapeutisk øjemed bør PCV13 overvejet givet først, efterfulgt af PCV23 (tidligst efter 8 uger).
###TABEL_2###
Immundefektundersøgelse via vævstypelaboratoriet (VTL), Rigshospitalet
Standardundersøgelse via VTL omfatter:
- Lymfocytmarkørundersøgelse (inkl. T-, B- og NK-cellekoncentration)
- Lymfocytstimulation (CD4-celle proliferation)
- Somatisk hypermutation (B-cellers evne til affinitetsmodning/danne specifikke antistoffer)
- Komplementfunktionsundersøgelse (klassisk, alternativ og lectin aktiveringsvej)
Vejledning og henvisningsskabelon kan hentes på vævstypelaboratoriets hjemmeside, henvisningen sendes til ###EMAIL###. Herudover skal undersøgelsen rekvireres i SP (KIA00327) sammen med leukocyt og differentialtælling, IgG, IgM og IgA, når der foreligger en dato for undersøgelse.
VTL kan kontaktes på hverdage i dagtid via tlf. ###TELEFON###.
Herudover kan det være relevant at diskutere videre udredning med overlæge ###NAVN###, Klinisk Immunologisk Afdeling (tlf. ###TELEFON### eller ###TELEFON###) eller vagthavende immunolog (tlf. ###TELEFON###).
Nedenfor er blot nævnt nogle eksempler:
- Genetiske undersøgelser: Kan være specifikke som f.eks. CTLA-4 ved CVID-lignende billede domineret af autoinflammation/autoimmunitet, STAT-1 gensekventering ved mistanke om familiær eller sporadisk mucocutan candidiasis, eller infektioner med atypiske mycobakterier, STAT-3 gensekventering ved hyper-IgE syndrom. Kan også være bredere undersøgelse som exom sekventering (WES) eller hel genom sekventering (WGS). I nogle tilfælde er det relevant også at undersøge familiemedlemmer (Trio analyse). Efter aftale med VTL.
- Funktionelle undersøgelser: F.eks. Toll-Like Receptor (TLR) signalering og cytotoksisk funktionsundersøgelse ved recidiverende herpesvirus infektioner, IL-12/IFNγ signalering ved selektiv modtagelighed for mykobakterier og/eller recidiverende Salmonella infektioner. Efter aftale med VTL.
- Dihydrorhodamine (DHR) test (KIA00329) til at vurdere neutrofile granulocytters oxidative burst ved mistanke om kronisk granulomatøs sygdom (CGD). Efter aftale med VTL.
- Granulocyt-bundet immunglobulin (NPU26749) og frit granulocyt-antistof (NPU21764) ved uafklaret kronisk neutropeni. Begge analyser efter aftale med Afsnit for Cellulær Immunologi, Aalborg Universitetshospital (telefon ###TELEFON###).
Referencer
- Retningslinier for diagnostik og behandling af primær immundefekt (2018).
- Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrister (2017). Sveriges Läkares Intresseförening för Primär Immunbrist (SLIPI)
- Diagnostik og behandling af primære antistofmangelsyndromer. CS Larsen og TL Katzenstein. Ugeskrift for læger 2018;180:V07170548
- Primære antistofmangelsyndromer. CS Larsen og TL Katzenstein. Ugeskrift for læger 2018;180:V07170549.
- Secondary immunodeficiency due to underlying disease states, environmental exposures, and miscellaneous causes. UpToDate 2018.
Bilag
Infektionsdagbog
Immundefektudredning bilag (infektionsdagbog).docx