Hovedparten af den vertikale smitte foregår sent i graviditeten.
Antiretroviral terapi (ART) reducerer mor til barn smitterisikoen til under ½ til 1%.
Reduktion af vertikal transmission ved sectio, hos patienter med viral load > 400 kopier/ml.
Risiko for vertikal transmission ved amning, også selv om kvinden har fuldt supprimeret viral load.
Sandsynlighed for vertikal transmission aftager, jo lavere HIV-RNA der findes hos mater.
Optimal ART reducerer risiko for udvikling af resistens.
Fosterskader i forbindelse med ART behandling af mater er ikke dokumenteret.

Graviditet

Gravide kvinder, som lever med HIV, som er i ART på konceptionstidspunktet
Og som ønsker at fortsætte graviditeten, fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling. Undtaget herfra er protease inhibitor (PI) monoterapi, som skal have tillagt 2 nukleosid analoger. Farmakokinetiske forhold ændres i løbet af graviditeten. Derfor skal eventuel boostning med cobicistat ændres til boostning med ritonavir, ligesom integrasehæmmeren Raltegravir anbefales administreret som 400 mg to gange daglig (og ikke 1200 mg x1) (https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/3/perinatal/221/raltegravir--isentress--ral-)

Gravide kvinder, som lever med HIV, som præsenterer sig med graviditet, og som ikke er i ART
Begynder ART uanset tidspunkt og fortsætter postpartum. Som ART i denne situation anbefales tenofovir/lamivudin (Viread/Epivir) eller abacavir/lamivudin (Kivexa) (sidstnævnte hvis B5701 negativ og bruges især, hvis 3. stof er dolutegravir) i kombination med integrasehæmmer (dolutegravir eller raltegravir) eller med boostet protease inhibitor f.eks. darunavir/ritonavir (Prezista/Norvir), som anført ovenfor skal boostning med cobicistat undgås i graviditeten.
Ved høj virus mængde efter uge 30 kan, såfremt en sådan ikke allerede er en del af det valgte ART regime, tillægges integrasehæmmer, der sænker virus mængden hurtigere end andre behandlinger. I de få tilfælde hvor virus mængden er ≥ 1000 kopier/ml ved fødslen, behandles der med i.v. zidovudine (Retrovir) intrapartum. Senest 1 time før forventet fødsel/sektio i.v. zidovudine (Retrovir) 2 mg/kg over en time og herefter kontinuerlig infusion på 1 mg/kg pr.time, indtil barnet er født.

Gravide, som konstateres HIV-positive meget sent i graviditeten/i forbindelse med fødsel
Skal starte ART umiddelbart (Viread/Epivir/integrasehæmmer). I forbindelse med fødslen gives enkelt dosis Viramune 200 mg (passerer placenta). Der behandles med i.v. zidovudin (Retrovir) intrapartum (se punkt 2).

Forløsning

Gravide kvinder, som lever med HIV tilbydes forløsning ved elektivt sectio. Patienter med viral load < 400 kopier/ml kan ud fra individuelt skøn føde elektivt vaginalt (se nedenfor).

Amning

Alle kvinder, som lever med HIV, frarådes amning.

Fødsel

Før fødslen

Mor-til-barn transmission vil hyppigst forekomme hos børn, hvor moderens smittestatus ikke er erkendt, eller hvis kvinden fortsat har målbar HIV-virus i blodet umiddelbar før fødslen.

Rutinemæssig undersøgelse for HIV foretages ved første graviditetsundersøgelse hos egen læge, dvs. i ca. 8. uge.

Gravide kvinder, som lever med HIV, henvises til gynækologisk afdeling (overlæge ###NAVN###) mhp. svangre-kontrolforløb.

Under og efter fødslen

Børn, hvis mødre er velbehandlede i relation til fødsel (HIV RNA < 50 kopier/ml)

Intrapartum zidovudin (Retrovir) til mater er ikke nødvendigt.
Der er ikke indikation for afvaskning af barnet efter fødslen.
Børn født af kvinder, som lever med HIV, skal tilses af vagthavende børnelæge inden for 2 timer efter fødslen.
Barnet kan observeres på barselsgangen.
Til barnet gives zidovudin (Retrovir) 4 mg/kg 2 gange dagligt i 4 uger, startende senest 6 timer efter fødslen. Retrovir mikstur (koncentration 10 mg/ml) findes i børneambulatoriet 531, på afsnit 427 og på barselsgangen. Husk dosisjustering efterhånden som barnet tager på i vægt. Skema til dosering af Retrovir, inkl. dosering til præmature og til i.v. brug, se nedenfor.

Børn, hvis mødre ikke er velbehandlede i relation til fødsel (HIV-RNA ≥ 50 (1000) kopier/ml umiddelbart før fødslen)

Ved HIV-RNA ≥ 50 kopier/ml, men < 1000 kopier/ml, kan zidovudine (Retrovir) være indiceret efter individuel vurdering, f.eks. i de tilfælde, hvor kvinden har startet ART sent i graviditeten eller er kendt med dårligt adherence.
Ved HIV-RNA > 1000 kopier/ml gives under fødslen Retrovir i.v.: Senest 1 time før forventet fødsel/sektio i.v. zidovudine (Retrovir) 2 mg/kg over 1 time og herefter kontinuerlig infusion på 1 mg/kg pr.time, indtil barnet er født.
Senest 2 timer før fødslen gives enkelt dosis nevirapin (Viramune) 200 mg til moderen.
Barnet indlægges på Neonatalafdelingen 427.
Der er ikke indikation for afvaskning af barnet efter fødslen.
Post-exposure profylakse til nyfødte bør påbegyndes hurtigst muligt og senest 4 timer efter fødslen.

ART (post-exposure profylakse) til nyfødte

Omfatter:

Mixtur zidovidin (Retrovir) 10 mg/ml: 4 mg/kg x 2 i 4 uger.
Mixtur lamivudin (Epivir) 10 mg/ml: 4 mg/kg x 2 i 4 uger.
Mixtur nevirapin (Viramune) 10 mg/ml: 2 mg/kg 1 gang dagligt i 1 uge, herefter 4 mg/kg x 1 dagligt i 1 uge. Har moderen modtaget behandling med Viramune under graviditeten i mere end 3 dage, opstartes den høje dosering fra første uge.

Skema til dosering af Retrovir, inkl. dosering til præmature, se nedenfor. Dosis af Viramune og Epivir er ens for præmature og mature børn.

Antiretroviral medicin findes i medicinrummet børneambulatoriet i afsnit 531.

Husk dosisjustering, når barnet tager på i vægt.

I sjældne tilfælde, specielt hvis moderen er inficeret med HIV-2, eller der foreligger resistens hos mater, skal der som post-eksposure profylakse gives lopinavir/ritonavir (Kaletra) til det nyfødte barn (dosis Kaletra mikstur 300/75 mg/m2 2 x daglig daglig).

Nyfødte, som behandles med Kaletra, skal på grund af risiko for kardielle arytmier monitoreres med skop i de første 6 dage.

Andre forholdsregler

Hvis mater er HBs-antigen positiv, skal der ved fødslen gives hepatitis B immunglobulin til barnet og startes hepatitis B vaccination efter sædvanlige retningslinier.

Barnet må ikke ammes, men ernæres med modermælkserstatning efter almindelige retningslinier.

Undersøgelser

Blodprøver (HIV0*) tages ≤ 48 timer. En negativ HIV DNA PCR taget indenfor 72 timer fra fødslen indikerer, at barnet ikke er smittet intrauterint, men angiver intet om eventuel smitteoverfødsel under fødslen. Blodprøverne (HIV0*) gentages, når barnet er 3 uger samt 2 og 4½ måneder gammelt. Når barnet er 15-18 måneder gammelt, måles HIV antistof.

Bilag

Skema til dosering af Retrovir

###TABEL_1###

HIV hos gravide og behandling af børn født af HIV positive mødre

Skema til dosering af Retrovir