Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Instruksen henvender sig sygeplejersker og læger der behandler patienter med kolesterolproblematikker i det ambulante forløb.
Definitioner
Fremgangsmåde
Patienter med kolesterolproblematik samt med en eller flere risikofaktorer skal tilbydes hjerterehabilitering, hvor patienten vejledes i livsstilsintervention og følges med blodprøver.
Patienter som sættes i lipidsænkende behandling skal før opstart af medikamentel-behandling have taget følgende blodprøver; (elek/kemi, TSH, lipid, glukose, CK, ALAT)
Behandlingsstrategi ved iskæmisk hjertesygdom:
Førstevalg er T. Atorvastatin 80 mg x 1 dgl
Efter 4 ugers behandling kontrolleres blodprøver; (CK, ALAT), og ved dosisændring, samt herefter 1-2 gange årligt.
Behandlingsmål:
###TABEL_1######TABEL_2###
Hvis behandlingsmålet ikke er opnået efter 6 uger, skal den medicinske behandling revurderes.
- Erstatte med Rosuvastatin 20 - 40 mg.
- kombinere statin med nikotinsyrepræperat
- kombinere statin med ezetimibe
- kombinere statin med fibrat ( gemfibrozil )
- anionbyttere
- PCSK9-inhibitor, er forbeholdt højrisikopatienter, f.eks. patienter med enten alvorlig FH eller symptomatisk iskæmisk hjertesygdom, hvor der ikke opnås acceptabel lipidprofil trods maksimal behandling med gængse præparater.
Efter 6 ugers behandling kontrolleres blodprøver igen.
Ved statinbehandling; (lipider, CK, ALAT). Fibrat- og nikotinsyrebehandling; (lipider, CK, ALAT, Hæm, elektrolytter, nyretal).
Ved triglycerider > 2,5 –5 mmol/l ® Nikotinsyre/ fibrat
I tilfælde med relativt høje LDL værdier, hvor det kan være umuligt at nå ovenstående måltal kan en 50% reduktion af LDL også betragtes som et tilfredsstillende resultat.
Patienter med forhøjet triglycerider skal foruden ovennævnte behandling have 1 gr. Omega3fedtsyre x 1 dagligt.
Ved totalkolesterol > 7 mmol/l og eller triglycerider > 5 mmol/l skal patienten udredes for årsager til sekundærhyperlipidæmi (hyperthyreose, diabetes, nefrotisksyndrom, kronisk nyresvigt, kolestase, højt alkoholforbrug).
Man må være opmærksom på mulig familiærhyperkolesterolæmi (FH). I familie anamnesen vil der her ofte være hyperkolesterolæmi (LDL >5 ) og / eller hjertesygdom hos personer <50 år i familien. Arcus cornea og xantheplasmata støtter diagnosen, men fravær udelukker ikke FH.
Tilskudsregler:
Husk at skrive klausuleret tilskud på recepten (Rosuvastatin, Ezetrol, nikotinsyre/derivater, fibrater).
Kontraindikationer:
Statinbehandling skal pauseres ved samtidig behandling med erythromycin og systemisk antimykotika.
Lipidsænkende behandling seponeres ved aktiv leversygdom eller ved vedvarende transaminaseforhøjelse (ALAT) af ukendt årsag.
Statinbehandling skal pauseres eller seponeres ved ALAT- stigning x 3 og CK- stigning x 5 eller vedvarende muskelsmerter.
Bivirkninger:
Det er vigtigt at informere patienten om de hyppigste bivirkninger til lipidsænkende behandling (kvalme, obstipation, diarré og myalgier). Bivirkningerne forsvinder oftest efter to måneder, ellers skal der skiftes præparat.
Ved behandling med nikotinsyre skal patienten informeres om at flushing er en hyppig bivirkning i begyndelsen af behandlingen, men det aftager som regel efter et par uger.
Håndtering af patienter med mistænkt intolerans til statinbehandling:
Klager over bivirkninger i forbindelse med statinbehandling kan være en udfordring i praksis.
Risikoen for bivirkninger øges ved kombinationsbehandling mellem statiner og fibrater samt ved behandling med farmaka der inhiberer CYP34A i leveren (fx visse antibiotika, svampemidler og immunosuppressiva), se www.medicin.dk.
Mest almindelige bivirkninger er muskel eller ledgener, mens under 1% får leverpåvirkning.
Moderat påvirkning af ALAT og CK er betydningsløs og behandlingen kan som regel genoptages efter en kortere pause. Såfremt stigningen vedvarer, og der er forhøjet CK/ALAT efter 6 ugers pause med behandlingen, bør man undersøge for evt anden årsag til lever/muskelpåvirkningen.
I meget sjældne tilfælde kan statin behandling udløse rhabdomyolyse, hvor der er massiv forhøjelse af CK.
Såfremt der er tidsmæssig sammenhæng mellem statinbehandling og bivirkninger og disse forsvinder ved seponering og recidiverer ved genoptagelse, taler det for årsags sammenhæng. Man bør revurdere indikation og evt reducere dosis af statin. Man kan evt prøve et andet statin ( 2-3 statiner forsøges). Statiner med lang halveringstid ( atorvastatin og rosuvastatin) kan evt. forsøges i lav dosis fx 2-3 gange ugentligt med meget langsom øgning af dosis.
Såfremt statin slet ikke tåles eller dosis giver utilstrækkelig effekt overvejes ezetimibe eller nikotinsyre evt i kombination med lavdosis statin.
Behandlingsstrategi ved primærprofylakse: Brug international SCORE
Patienter uden risikofaktorer og med totalkolesterol > 7 mmol/l og eller triglycerider > 5 mmol/l skal udredes for årsager til sekundærhyperlipidæmi.(hyperthyreose, diabetes, nefrotisksyndrom, kronisk nyresvigt, kolestase, højt alkoholforbrug). Desuden kan man ved totalkolesterol over 8 mmol/l tilbyde henvisning til udredning for familiær hyperlipidæmi på Rigshospitalet.
Patienter med een risikofaktor og LDL >5 mmol/l, skal sættes i medicinsk behandling samt have samtale om ændring i livsstil.
Pt. med to risikofaktorer og LDL> 4,5 mmol/l, skal sættes i medicinsk behandling samt have samtale omkring livsstil.
Risikofaktorer:
Rygning, familiær disposition til arteriosklerotisk sygdom, diabetes, hypertension, overvægt, fysisk inaktivitet.
1. valgs præperat: Atorvastatin.
2. ved manglende effekt skiftes til Crestor.
Behandlingsmål:
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag