1. Foretage faldudredning, udrede faldårsag, herunder identificere risikofaktorer for fald
2. Behandling af modificerbar påvist faldårsag/risikofaktor
3. Iværksætte træning
4. Iværksætte tilpasning af bolig, hjælpemidler
5. Sikre vedligeholdelse af funktion
6. Forebygge skader ved nyt fald (osteoporoseprofylakse)
Målgruppe: Ældre med fald og usikker balance, faldtendens/gentagne uforklarede fald, herunder ældre med synkope, henvist til faldklinikken fra
Patienter med svær demens faldudredes som hovedregel ikke (ikke evidens for multifaktoriel faldudredning af svært demente). Modificeret udredning kan i nogle tilfælde være relevant, for eksempel synkopeudredning, medicinsanering, ortostatisk blodtryksmåling.
Patienter med aktivt alkoholmisbrug faldudredes som hovedregel ikke.
Synkope: Forbigående bevidsthedsstab karakteriseret af fjernhed og tonustab med spontan bedring uden specifik genoplivningsindsats
Fald: En uforudset hændelse, hvor en person lander på jorden, gulvet eller et andet lavere niveau
Instabilitet: Begrænsning af evnen til at korrigere displacering af kroppen under bevægelser
Vertigo: Lægefaglig betegnelse for svimmelhed med skinbevægelse, det vil sige en fornemmelse af at omgivelserne og personen selv bevæger sig i forhold til hinanden, uden at en sådan bevægelse finder sted. Kan karakteriseres som rotatorisk eller nautisk.
Primært udredningsprogram:
Lægeundersøgelse (bilag 2)
Lægen påbegynder ” faldskema - multifarvet” (bilag 1)
Lægen skriver journal
Objektiv undersøgelse:
Sygeplejerske modtagelse og undersøgelse (bilag 3)
Sygeplejerske indskriver resultater af undersøgelserne i ”faldskema- multifarvet”
Fysioterapeutisk undersøgelse
Fysioterapeut indskriver resultater af undersøgelserne i ”faldskema-multifarvet”
Parakliniske undersøgelser:
Faldblodprøver: Hgb, leuko, CRP, CK, elektrolytter, creatinin, levertal, TSH, folat, cobalamin, ioniseret Ca, PTH, 25OH vitamin D.
EKG.
Osteoporoseudredning: DEXA-scanning (bestilles af sygeplejerske) når vitamin D er i niveau
Modificeret faldudredning/supplerende undersøgelser:
I visse tilfælde kan faldundersøgelsen gennemføres i modificeret udgave (f.eks. skrøbelig patient, der allerede har fået gennemført dele af undersøgelsesprogrammet under indlæggelse, patient, som ikke magter det fulde udredningsprogram eller patient med kognitiv dysfunktion, hvor det fulde udredningsprogam ikke skønnes at kunne gennemføres).
Modificeret faldudredning bør som hovedregel indeholde:
Lægemodtagelse inkl. medicingennemgang
Sygeplejerskeundersøgelse med ortostatisk blodtryk, MMSE
Fysioterapeutundersøgelse
Paraklinik: Blodprøver og EKG
Lægen tager ved lægemodtagelsen stilling til, om der skal gennemføres vanligt standard eller modificeret faldudredningsprogram.
Supplerende primær udredning:
Afhængigt af anamnese kan suppleres med
Lægen tager ved lægemodtagelsen stilling til, om der er indikation for supplerende primær udredning.
Faldkonklusion/tværfaglig konference:
Afholdes når primært undersøgelsesprogram er gennemført. Deltagere er læge, fysioterapeut og sygeplejerske. De primære undersøgelsesresultater gennemgås. Påviste risikofaktorer/faldårsager noteres, og intervention i forhold til disse planlægges. Der tages stilling til eventuel videre udredning (se nedenfor) og til eventuelt træningstilbud (specialiseret genoptræning i faldklinikken eller almen genoptræning i kommunen).
Ved anamnese eller objektive fund tydende på vestibulær dysfunktion (udover allerede velbehandlet BPPV) eller mistanke om autonom dysfunktion stillingtagen til videre udredning i Regionsfunktionsklinikken. Se vejledning: Regionsfunktionsklinik Fald og svimmelhed, udredning og behandling i Geriatrisk Ambulatorium MAGE22
”Faldskema-multifarvet” udfyldes i forbindelse med konferencen. Notat med anførelse af undersøgelsesfund og plan skrives i Sundhedsplatformen, notattype Klinisk Konference. Brug gerne SP smartphrase .Fald amb udredning.
Informationssamtale:
Patienten informeres ved samtale med læge og sygeplejerske om undersøgelsesresultater og videre plan i henhold til faldkonklusion. Svarbrochure (bilag 4) udfyldes af sygeplejerske i forbindelse med svarsamtalen og udleveres til patienten.
Supplerende udredningsprogram
Ved mistanke om synkope: Event-recording, evt. overgang til Regionsfunktionsklinikken og vippelejetest med sinus caroticus undersøgelse, eventuelt kardiologisk vurdering (herunder ekkokardiografi).
Ved synkope og kardiel mislyd: Kardiologisk vurdering/ekko
Ved mistanke om perifer vestibulær dysfunktion (alt andet en bagre buegangs BPPV): Overgang til Regionsfunktionsklinikken til fuld vestibulær undersøgelse.
Ved mistanke om central vestibulær dysfunktion: Overgang til Regionsfunktionsklinikken til fuld vestibulær undersøgelse, eventuelt CT-/MR-scanning af cerebrum.
Ved mistanke om epilepsi: EEG/neurolog
Ved mistanke om apopleksi: CT-scanning af cerebrum
Ved mistanke om parkinsonisme eller anden neurologisk lidelse: Henvisning til neurolog, evt. DAT-scanning.
Ved mistanke om polyneuropati: Polyneuropatiprøver, eventuelt EMG, eventuelt henvisning til neurolog.
Ved nedsat syn/nedsat kontrastsyn: Anbefale praktiserende øjenlæge, efterfølgende eventuelt til synskonsulent.
Ved svært indskrænket bevægelse i led, instabilitet eller foddeformitet: Røntgenundersøgelser og eventuelt henvisning til ortopædkirurg
Ved mistanke om spinalstenose: CT-scanning af columna, eventuelt neurologisk/reumatologisk vurdering
Behandling
Intervention i forhold til påviste risikofaktorer/faldårsager
Træning: Ved accept af tilbud om specialiseret genoptræning i faldklinikken udfylder lægen ”Genoptræningsplan”, kode ZZ0175Y, og sekretær fremsender denne til kommunen til orientering.
Ved accept af tilbud om henvisning til almen genoptræning i kommunalt regi udfylder læge og fysioterapeut " Almen Genoptræningsplan" kode ZZ0175X til kommunen.
Osteoporoseprofylakse
Ved behov for hjælpemidler og boligændringer: Kontakt til kommunen (der fremsendes KM – korrespondancemeddelse)
Træning i faldklinikken
Faldpatienter med nedsat styrke og/eller balance tilbydes korterevarende (6 uger) specialiseret genoptræningsforløb på alment balancehold i MA22 under det fortsatte udrednings- og behandlingsforløb i faldklinikken.
Slut-testes af fysioterapeut ved afslutning af træningsforløb (DHI, Bergs Balancetest, DGI, RSS)
Opfølgende lægekonsultationer
Patienten informeres om resultater af evt. supplerende udredningsprogram, eventuelt behandling iværksættes.
Opfølgende sygeplejekonsultationer
F.eks. kontroller vedr. ernæringsproblemer, kontrolvejning, ortostatisk blodtryksmåling, vejledning.
Afsluttende faldkonference
Ved afslutning af genoptræningsforløb i MA22 tages patienten op til afsluttende faldkonference. Her lægges plan for det videre forløb inkl. træning og kontrol af sygdomme og tilstande. Ved henvisning til fortsat almen genoptræning i primærsektoren efter specialiseret genoptræningsforløb i faldklinikken fremsender fysioterapeut besked til kommunen herom.
"Faldskema - multifarvet" færdigudfyldes.
Afslutning:
Patienten kommer til afsluttende lægesamtale og der udfærdiges epikrise/afslutningsnotat til egen læge. I epikrisen anføres kort positive og negative fund ved det gennemførte faldudredningsprogram, iværksat intervention i forhold til påviste faldårsager, genoptræningstiltag og status ved afslutningen.
Lægen indskriver i ”SP Historik afsnit” , eller i diagnoselisten under diagnosen Fald R29.6 kort de ved faldudningen påviste risikofaktorer, f.eks.: Faldudredt i geriatrisk faldklinik med påvsining af følgende risikofaktorer: ….
Lægen sikrer at ”Faldskema-multifarvet” er færdigudfyldt og det lægges til indtastning i database.
Praktisk organisering i MA22
Tværfaglig faldkonference/faldkonklusion: mandage og tirsdage 8.30-9.15
Holdtræning: Tirsdage og Torsdage 13.00-14.00
Patientinformation:
Patienten informeres mundtligt om planlagte undersøgelser og behandlinger, mundtlig accept indhentes, noteres i journal. Patienten orienteres mundtligt om alle undersøgelsesresultater. Skriftligt individuelt udfyldt svarbrochure udleveres.
Orientering af egen læge:
Kopi af journalnotater fremsendes løbende til egen læge. Epikrise fremsendes ved afslutning af forløbet.
Forventet effekt af faldklinikkens indsats
Flere ældre med faldtendens udredes systematisk for faldårsag.
Faldudredningen forventes at kunne:
1. reducere antal af fremtidige fald hos de behandlede
2. reducere risikoen for alvorlige skader ved fornyet fald
3. bedre balance og gangfunktion hos de der trænes
Lægens opgaver og ansvar:
Lægen i Faldklinikken: Optage anamnese og udføre objektiv undersøgelse i henhold til vejledningen, herunder ved behov udføre Dix-Hallpike, ordinere de undersøgelser der anbefales i vejledningen samt evt. supplerende undersøgelser. Deltage i faldkonklusion/tværfaglig konference og på baggrund heraf udfærdige behandlingsplan for den enkelte patient samt orientere patienten om denne. Udfærdige genoptræningsplaner (specialiseret/almen) i samarbejde med fysioterapeut. Diagnosekodning: Ved modtagelsen kode for Faldpatient DR 29.6, og løbende i faldklinikforløbet kode for nydiagnosticerede tilstande, f.eks. D-vitaminmangel, ortostatisk hypotension eller polyneuropati. Dokumentere i SP.
Sygeplejerskens opgaver og ansvar:
Udføre sygeplejefaglig faldudredning som anført i vejledningen. Udføre ordinationer som ordineret i journalen, sende diverse henvisninger, koordinere det samlede udredningsprogram, deltage i faldkonklusion/tværfaglig konference. Udlevere relevant patientinformationsmateriale. Arrangere transport til og fra MA22. Kontakt til hjemmeplejen ved behov. Dokumentere i SP.
Fysioterapeutens opgaver og ansvar:
Udføre fysioterapeutisk faldudredning som anført i vejledningen. Iværksætte den relevante træning. Udføre fysioterapeutisk testning ved afslutning af træningsforløb. Deltage i tværfaglig konference.I samarbejde med lægen udfærdige genoptræningsplan (almen). Dokumentere i SP.
Sekretærens opgaver:
Sende indkaldelsesbrev til patienten. Sende kopi af notater til e.l. Sende genoptræningsplan til kommunen.
###TABEL_1###