Målgrupper og anvendelsesområde
Patienter der mistænkes for eller har fået konstateret anden CNS-infektion end meningitis purulenta.
Tilbage til top
Definitioner
Tilbage til top
Fremgangsmåde
ANDRE CNS-INFEKTIONER END MENINGITIS PURULENTA
Lymfocytær meningitis
Ætiologi
- Enterovirus hyppigste årsag
- HSV2 relativ hyppig
- HIV som led i primær infektion; sjælden men skal opdages! Af de 300 primær HIV infektioner/år i DK debuterer 5-10 % med en viral meningitis.
- Borrelia, men tænk også på TB og syfilis
Undersøgelser
CSF: Virologisk afd. SSI mhp. HSV2 (antistof + PCR) og us. for enterovirus PCR (3 ml).
CSF: Borrelia antistofundersøgelse SSI (2 ml) (husk blodprøve)
Blodprøver: altid HIV; HIV analyse kræver gentagelse efter 2-3 uger pga. sen serokonversion.
10 % af akutte HIV infektioner debuterer med en aseptisk meningit/meningoencefalit.
Terapi:
Ingen udover symptomatisk.
Der er ingen evidens for Aciclovir behandling ved HSV2 meningit hos immunkompetente.
HSV2 meningitis
- Klinik som ved alm. viral meningitis evt. som Elsberg syndrom (se nedenfor)
- Forekommer med og uden erkendt genital HSV2
- Ofte er CSF proteinet relativt højt >1 g/l i forhold til alm. viral meningitis
- Symptom varigheden er ofte lidt længere end ved alm. viral meningitis
- Recidiverende lymfocytær meningitis (Mollaret) er oftest betinget af HSV2. Her kan afhængig af morbiditet og hyppighed forebyggende terapi med Zelitrex 500 mgx 1 dgl overvejes.
Elsberg Syndrom = lumbosakral radikulitis
- Ikke sjældent!
- Paræstesier evt smerter i ”ridebukse område”
- Typisk urintetention – ofte initialt mistænkt for cauda equina men CT/MR er i.a. udover evt Gd opladning sv.t. lumbo-sacrale rødder
- Sjældnere motorisk lumbal rodaffektion
- CSF som ved HSV2 meningitis
- Ofte gives p.o. Zelitrex 500 mg x 2 dgl i 5 dage , men evidens for terapieffekt foreligger ikke hos immunkompetent pt.
Encefalitis
- HSV1 (Herpes simplex virus) den alvorligste men relativ sjælden (12-15 tilfælde /år i DK)
- HSV2 meget sjældent årsag til klinisk encefalitis hos voksne
- Enterovirus (hyppigst og sæson)
- TBE = tickborne encefalitis (Bornholm, svensk-finsk skærgård, baltikum, centraleuropa)
- Japansk encefalitis (rejse-anamnese fjernøsten)
- Autoimmun betinget limbisk encefalit – paraneoplasi (anti-Hu), antistoffer mod: K+ kanal, NMDA receptor mm.
HSV1 encefalitis
- 1-3 dage prodromal stadie med tiltagende feber, hvp, efterhånden konfusion og evt. kramper.
- Fokal encefalitis assymmetrisk lokaliseret til frontoorbital - mesial temporal cortex.
- MR vil være abnorm hos en neurologisk symptomatisk pt.
- EEG er altid abnorm, men typiske periodiske komplekser kommer ofte først senere.
- CSF altid inflammeret med lymfocytdomineret pleocytose >15/μl.
Diagnose
- CSF PCR for HSV1 positiv med nær 100 % sensitivitet indtil 2-3 uger.
- CSF HSV specifik intrathecal IgG antistof syntese bliver positiv i løbet af 2. uge. Denne bør tages ved diagnose og opfølgende CSF us. 2-3 uger efter debut idet den konfirmerer diagnosen.
- MR med Gd.
- EEG - 1 x ugentlig.
Behandling
- Aciclovir i.v. 10 mg/kg x3 dgl i 14 dage.
- Symptomatisk behandling dvs kramper, forhøjet ICP
- Ingen evidens for steroideffekt.
Tuberkuløs meningitis
Sjældent, 4-6 tilfælde pr. år i DK. Forekommer især hos børn, hos indvandrere (fx især somaliere),personer med tilknytning til indvandrermiljø, fx medarbejdere i asylcentre, fængselsindsatte, immuninkompetente fx ptt. i TNFα blokker behandling og ældre hvor tidligere TB er reaktiveret.
CSF: lymfocytær pleocytose < 1000/ml, højt protein senere i forløbet lav glucose-ratio < 1/3.
CSF glucose initialt ofte normal
Ved begrundet mistanke opstartes anti TB behandling:
- isoniacid (INH) oral 10 mg/kg/dag
- rifampicin (RIF) oral 10 mg/kg/dag
- pyracinamid oral 35 mg/kg/dag
- ethambutol oral 25 mg/kg/dag eller streptomycin i.m 10 mg/kg/dag
Undersøgelser ved TB meningitis mistanke
- CSF fra 2 lumbalpunkturer mindst 10 ml sendes til både mykobakterieafd. SSI og KMA mhp. mikroskopi, dyrkning og PCR; TB indikation anføres. Volumen af CSF er afgørende mht. at opnå en acceptabel sensitivitet.
- MR-cerebrum incl. kontrast viser oftest udtalt meningeal opladning.
- Thorax rtg.
- Quantiferon test på blod til SSI. Kan ved primær infektion være negativ i op til 1 mdr.
- Mantoux l. Kan ved primær infektion være negativ i op til 1 mdr.
- Ekspektorat x 2 til både SSI og klin. mikrobiol. afd., til mikroskopi, dyrkning og PCR.
Komplikationer til TB meningitis
- Hydrocefalus
- Kranienerve pareser som led i basal meningit
- Infarkter især sv.t. perforantarterier dvs. corticale og fossa posterior infarkter.
- Coma, kramper.
Er TB meningitis diagnosen meget sandsynlig hhv. konfirmeret overflyttes patienten til Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital
Tilbage til top
Ansvar og organisering
ISOLATION:
Patienter, der indlægges under diagnosen meningitis eller efter modtagelsen diagnosticeres med purulent meningitis isoleres i isolationsregime med anvendelse af overtrækskittel, handsker og maske.
Isolation kan hæves: hvis initial spinalvæske undersøgelse inkl. mikroskopi viser anden sikker ætiologi end meningokokker ELLER 24 timer efter 1. antibiotika dosis.
VISITATION OG OVERFLYTNINGSKRITERIER:
Medicinsk bagvagt tilser patienten, vurderer klinik, tiltag og evt. visitationsspørgsmål (- når M bagvagt ikke er i huset, kontaktes M-bagvagt telefonisk m.h.p. stillingtagen til samme).
Patienter indlægges på Intensiv Afdeling ved følgende tilstande:
- Anamnestiske oplysninger om universelle kramper eller hvor sådanne forekommer efter ankomst til hospitalet
- Bevidsthedspåvirkning (GCS mindre end 9)
- Bevidsthedspåvirkning (GCS mindre end 14) inklusiv anfaldssymptomer (sitren, fokale kramper)
- Klinisk forværring eller tegn til intracraniel trykstigning
- Motorisk uro der nødvendigør indgift af sedativa
- Uforklarede fokalneurologiske deficits eller pupildifferens
- Overhængende intubationsrisiko
- Ved faldende arteriel pH/stigende laktat
- Anden organpåvirkning (respiratorisk (f.eks. faldende pO2 trods O2-tilskud; stigende pCO2), cirkulatorisk, renal) der også hos andre patienter ville medføre ophold på Intensiv Afdeling.
Den vågne patient med klar spinalvæske eller mistanke om serøs meningitis visiteres til M 32 (M 31).
Ved mistanke om encephalitis konfereres med Neurologisk Afdeling Glostrup m.h.p. evt. overtagelse.
Patienter med purulent meningit og HIV overflyttes til Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital
Øvrige neuroinfektioner udredes og behandles i Neurologisk Afdeling, Glostrup
Ved tvivlsspørgsmål, eller betydende påvirket patient, kontaktes Infektionsmedicinsk vagthavende, Hvidovre Hospital kortnr. 91033 m.h.p. konference og evt. overflytning.
NB: Ved overflytning aftales præcis modtage-lokalitet (isolationsrum) transportmåde (isolationsforhold, mundbind o.lign.)
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Dansk selskab for infektionsmedicin, guideline på : http://www.infmed.dk/guidelines
Vejledning vedrørende akut purulent meningitis: Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
DDKM:3.12.3
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top