Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Indholdsfortegnelse
#Ambulant postoperativ kontrol
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og Sygeplejersker i gynækolgisk/obstetrisk afdeling
Definitioner
Uro-genital prolaps er en nedsynkning af bækkenets organer og beskrives i følgende 3 compartments:
- Forreste compartment defekt = cystocele, urethrocele og blærehalshypermobilitet (forvægsprolaps).
- Midterste compartment defekt = descensus uteri, collumelongation, og vaginaltopsprolaps (apical prolaps).
- Bageste compartment defekt = rectocele, enterocele og perinealdefekter (bagvægsprolaps).
Fremgangsmåde
Symptomer og objektive fund
Det subjektive prolapssymptom er tyngde, bule- eller fremmedlegemefølselse svt.skeden. Blødning/udflåd/infektion f.eks. ved sårdannelse på prolapset.
Symptom på prolaps kan evt. ledsages af urin- inkontinens eller urin- retention, pollakisuri, urinvejsinfektion, urgency, seksuelle gener og/eller obstipation/fækal tømningsbesvær.
Objektivt beskrives prolaps under maksimal brug af bugpressen efter følgende gradering:
- Grad 0: Ingen descensus
- Grad I: Descensus/-cele når maksimalt ned til 1 cm ovenfor hyminalranden
- Grad II: Descensus/-cele fra mellem 1 cm over til 1 cm under hyminalranden
- Grad III: Prolapsen prolaberer mere end 1 cm under hyminalranden
- Grad IV: Total prolaps i et givent compartment eller total eversion af vagina.
Der forekommer ringe sammenhæng mellem de subjektive gener og objektive fund og behandlingstilbud bør således rettes imod de subjektive gener.
Forekomst:
50% af kvinder der har født har en vis grad af descensus. Kun ca. 10 -20% søger læge (1,2). I de vestlige lande angives det at 11% af 80-årige er opereret for prolaps eller inkontinens. 30% af disse gennemgår recidivindgreb (3).
Ætiologi og disponerende faktorer:
Mekaniske-, distortions- og traktionsskader af bækkenbundens muskulatur, fascier og ligamenter i forbindelse med fødsel. Østrogenmangeltilstande, øget intraabdominalt tryk (adipositas, kronisk hoste, obstipation, ovarietumorer) og bindevævssygdomme fx. Ehlos Danlos eller Marfan syndrom.
Udredning:
Ved første besøg skrives fokuseret gynækologisk journal inklusiv beskrivelse af subjektive symptomer samt de objektive fund ved GU med angivelse af grader af descensus i de tre compartments. Der foretages urinstix og sendes urin til D+R samt måling af residual urin enten via ultrasonisk estimat eller ved enganskaterisation efter vandladning.
Ved samtidig forekomst af urin inkontinens udredes denne først efter der er taget stilling til prolaps behandling.
Der bør spørges ind til og angives eventuelle seksuelle gener samt om kvinden er seksuelt aktiv, og såfremt dette ikke er tilfældet, om dette er pga. prolapssymptomerne.
Behandling
Behandlingen skal rettes mod de subjektive symptomer frem for de objektive fund. Kvinder med selv betydelig prolaps ved den objektive undersøgelse kan have moderat eller ingen gener og bør forsikres om ufarligheden af prolaps, og vil ofte ikke have behov for behandling.
Kvinder med subjektive gener skal informeres om de to behandlingstilbud
1) Ring- behandling (se nedenstående)
2) Operativ behandling (se nedenstående)
samt fordele og ulemper ved begge behandlingsformer. Bækkenbundstræning kan muligvis begrænse de subjektive gener ved prolaps og kan forsøges inden en eventuel operativ behandling.
Alle kvinder der bookes til operativ behandling skal forinden konfereres med gynækologisk speciallæge og oprettes i den kliniske Duga-base ved sygeplejerske eller læge.
1) Pessar/Ring behandling:
Indikation:
Pessarbehandlingen vælges såfremt kvinden kan acceptere dette eller i tilfælde af at der foreligger midlertidig eller varig kontraindikation for at operere. Som udgangspunkt er ringbehandling uhensigtsmæssig for seksuelt aktive kvinder, men kan vælges såfremt kvinden er indstillet på dette og kan oplæres i selv at lægge ringen op og tage den ud. For kvinder der har prolaps og et muligt graviditetsønske er ringbehandling tilrådeligt, ind til kvinden har fået de børn hun ønsker sig.
Størrelse og applicering:
Størrelsen af det anvendte pessar skal være det mindste, der kan holde fremfaldet på plads. Ringen skal ventralt placeres over symfysen og der vælges en ringstørrelse hvor der ikke opstår stramning af slimhinden. Ved spredning af de to eksplorerende fingre, får et indtryk af pessarets diameter. Det kan være relevant at forsøge med flere størrelser. Pt skal, efter mobilisering, anføre at pessaret ikke mærkes.
Normalt anvendes en (Meyers) ring, der bagtil skal ligge i fornix posterior og fortil støtte på symfysens overkant. Kan prolapsen ikke retineres kan man undertiden have succes med andet pessar såsom Schatzring, Gellhorn eller et større pessar, der ikke generer patienten.
Appliceringen og fjernelse af pessaret foretages ved at folde pessaret og applicere relevante mængder gel/glidecream i vulva.
Kontrol og komplikationer:
Anvendelse af pessar kan give anledning til irritation af vaginalslimhinden, evt. decubitus i fornix posterior med udflåd til følge. Sår forebygges ved anvendelse af lokal østrogen hos alle postmenopausale kvinder; Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen eller alternativt Estring der oplægges samtidig med ringen og skiftes hver 3. måned.
Hvis der opstår tryksår i vagina behandles med lokal østrogen dagligt samt pause med ringbehandling til opheling.
Klinisk kontrol af heling efter ca 2-3 uger. Hvis såret persisterer over længere tid uden heling bør der biopteres for at udelukke malignitet.
Pessaret skal renses med vand ca hver 3.-4. måned, med samtidig kontrol af størrelse og evt. sårdannelse. Hvis der opstår skader på pessaret, bør det udskiftes og almindeligvis bør pessaret udskiftes efter 2 års brug.
Når den rigtige ringstørrelse er fundet afsluttes patienten til ringskift via egen læge hver 3.-4. måned, alternativt ved privatpraktiserende gynækolog. Patienter der behandles med Gellhorn ring tilbydes dog at denne kontrolleres/skiftes i gynækologisk ambulatorium idet de praktiserende læger ofte ikke er vandt til at skifte denne ringtype.
2) Operativ behandling
Alle der opereres for prolaps behandles i hht. principperne for accelererede forløb (4-9) Dvs.
- Optimering af evt. kroniske lidelser præoperativt
- Tilråde rygestop
- Følge SST's retningslinier for alkoholindtag
- Sikre god BB-funktion (instruktion i BBØ hvis indiceret og bruge bækkenbunden aktivt fra dag ét postoperativt)
- Tidlig mobilisering
- Drikke og spise så snart som muligt postoperativt.
Oplæg til operation
Der skal foreligge fuld journal inklusiv tidligere operationer og medicin samt beskrivelse af:
- Prolaps symptomer (tyngde, bule/fremmedlegeme-fornemmelse, seksuel dysfunktion)
- Evt. inKontinens symptomer eller fravær af disse.
- Er pt. seksuelt aktiv eller har ønske om dette post-operativt.
- BMI
- GU med beskrivelse af objektiv prolaps størrelse grad I-IV set ved GU i de tre compartments
- Transvaginal UL
- Måling af residual urin volumen efter spontan vandladning
- Vurdering af knibekraft.
Præoperativ behandling og klargøring
Patienterne skal i ambulatoriet have udleveret skriftlig patientinformations materiale. Patienter der kun skal opereres i 1 compartent eller med forvægsplastik og collumamputation kan hvis de opfylder de generelle kriterier for Dagkirurgiske patienter opereres i dagkirurgisk regi. Øvrige patienter, eller kvinder der er hysterektomerede, skal opereres på COP.
OBS: Ved recidiv af prolaps i et compartment: Henvisning til Herlev gynækologisk afdeling med henblik på vurdering og evt.operation der.
Østrogenbehandling
Peri.- og postmenopausale kvinder: Præoperativt lokaløstrogenbehandling dagligt 10 mikrogram i 2 uger (6-7). Herefter livslang behandling med lokal østrogen x 2/uge.
Kvinder med mammacancer kan behandles med Vagifem, men hvis de samtidig er i behandling med aromatasehæmmere skal der konfereres med onkologisk afdeling (8).
Præmenopausale kvinder substituteres ikke med lokal østrogen før operation.
Urin D+R
Skal foretages via egen læge eller i ambulatoriet 1-2 uger præoperativt og opstart i behandling med relevant antibiotika præoperativt ved positiv dyrkning.
AK-behandling
Hjertemagnyl, fiskeoliekapsler og Clopidogrel pauseres 7-10 dage præoperativt og NSAID samt Maravan i 3 dage præoperativt.
Patienter i AK behandling sættes altid på som Nr. 2 eller 3 på dagens program. Der tages desuden fremskyndet koag.status dagen før operationen inden kl. 9. Patienten møder kl. 07.30 på OP-dagen mhp. fremskyndet koag.status.
Hvis faktor 2-7-10 < 0,40 eller INR > 1,5 på OP-dagen gives Konakion 1-2 mg i.m.
Udrensning
Ved operationer i midterste og bagerste compartment, udrenses med 120ml phosphatklyx aftenen før operationen. (risiko for fækal forurening under operationen)
Rasering
Kvinden skal informeres om rasering 1 uge præoperativt.
DUGA-base udfyldes under klargøring i ambulatoriet hos alle patienter der skal opereres for prolaps. I ambulatoriet bookes desuden allerede når operationstiden er kendt en ringe-kontrol tid via ”påmind mig” til uro-puljen 3 måneder postoperativt og kvinden skal informeres om at hun vil blive ringet op den dag samt at nummeret vises som ”hemmeligt nummer”.
Postoperativ behandling
Meche: Oplægges på indikation og seponeres sammen med KAD ca 3 timer post-operativt.
Pt. bør forsøge spontan vandladning senest 3-4 timer efter seponering af KAD.
Uanset operationstype skal alle herefter have foretaget residualurinmåling. I tilfælde af residualurin > 150 ml eller retention SIK'kes i hht. instruks herom.
Smerteprofylakse: Stor smertepakke (dog lille hvis kun forvæg) + tbl. Kodein 50 mg p.n. max x 4.
Kvalmeprofylakse: I hht. smertepakke.
Tromboseprofylakse: Til alle uanset alder hvis fortsat indlagt kl. 18 på operationsdagen.
Laksantia: Magnesia 1-2 g p.n. fordelt på 2 doser dgl. i 3 uger. Justers i forhold til effekt. Se patientfolder om operation for nedsynkning.
Rekonvalescensanbefalinger
Løft: Undgå løft > 10 kg de første 4-6 uger (9). Knibeøvelser: Genoptages inden for smertegrænsen så snart som muligt. Pt. instrueres i altid fremover at knibe funktionelt dvs. før og under aktiviteter, der kan belaste bækkenbunden.
Coitus, svømning, fysisk hård sport (fx. badminton, tennis, step/aerobics, pilates og løbetræning).: Vente 4-6 uger
Alle øvrige aktiviteter: Kan genoptages inden for smertegrænsen snarest muligt.
Lokaløstrogen: Genoptages senest ugen efter operation såfremt patienten er post eller perimenopausal (Vagifem vagitorier 10 mikrogram 2 gange om ugen).
Sygemelding
Ved stillesiddende arbejde og arbejde uden tunge løft (max 10 kg): 2 ugers sygemelding (9).
Ved tunge løft eller fysisk krævende arbejde (gående/stående arbejde, pædagoger, rengøringspersonale, plejepersonale m.fl.) : 4 ugers sygemelding.
Ambulant postoperativ kontrol
Alle prolapsopererede: Kontrol hos operatør efter 3 mdr. såfremt operatøren skønner dette nødvendigt med henblik på vurdering af postoperativt outcome og udfyldelse af DUGA-base informationer.
De patienter hvor operatøren vurderer blot behøver en 3 måneders ringe. tid med henblik på udfyldelse af DUGA-base, bookes til dette samtidig med operationsbookningen ved at lægge en ”påmind-mig” i uro-puljen Disse patienter ringes op af kontinens sygeplejerskerne 3 måneder efter operationen, der udfylder Duga-basen.
Om patienten skal medgives ringe- tid eller tid til klinisk kontrol i gynækologisk ambulatorium ved operatør, skal fremgå af feltet ’plan’ i operationsbeskrivelsen.
Diagnoser:
DN81 Nedsynkning og fremfald af kvindelige kønsdele
DN810 Uretrocele hos kvinde
DN811 Cystocele hos kvinde
DN812 Livmoderprolaps uden vaginalprolaps
DN813a Prolaps af livmoderhalsen
DN815A Livmoderprolaps UNS
DN 816 Vaginalt enterocele
DN817 Rektocele
DN818 Anden form for kvindelig genitalprolaps
DN818A Relaxatio perinei
DN818C Ruptura perinei vetus (gammel, som har bestået (været til) i mange år, mangeårig)
DN819 Kvindelig genitalprolaps UNS
Ansvar og organisering
###TABEL_1###
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Samuelsson EC, Arne Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF.Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol. 1999 Feb;180(2 Pt 1):299-305.
2. Birnbaum SJ. Rational therapy for the prolapsed vagina. Rational therapy for the prolapsed vagina. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 1;115(3):411-9.
3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.Obstet Gynecol. 1997 Apr;89(4):501-6.
4. Ottesen M, Sørensen M, Rasmussen Y, Smidt-Jensen S, Kehlet H, Ottesen B. Fast Track Vaginal Surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2002;81 (2):138-46.
5. Ottesen M, Sørensen M, Kehlet H, Ottesen B. Short convalescence after vaginal prolapse surgery. ACTA obstet gynecol Scand 2003;82 (4) 359-66.
6. Mikkelsen AL, Felding C, Clausen HV. Clinical effects of preoperative oestradiol treatment before vaginal repair operation. Gynecol Obstet Invest 1995; 40: 125-8.
7. Norton P, Boyd C, Deak S. Abnormal collagen ratios in women with genitourinary prolapse. Neurourol Urodynam 1992; 11: 2-4.
8. Castelo-Brance C, Duran M, Gonza´lez-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy. Maturitas 1995; 15: 113-9.
9. Karp DR, Jean Michel M, Johnston Y, Suciu G, Aguilar VC, Davila GW. A randomized clinical trial of the impact of local estrogen on postoperative tissue quality after vaginal reconstructive surgery.. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2012;18:211-215.
10. Ismail SI, Bain C, Hagen S Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2010; (9):CD007063. doi:CD007063
11. Systemiske effekter af lokal hormonbehandling - Gynækologisk Guideline, Hindsgavl
12. DSOG Guideline: Prolaps 2013; http://static.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/ 546e7749e4b0d969a4f6cf60/546e7746e4b0d969a4f6cca9/1397300170000/Prolaps-guideline-med-referencer-endelig.pdf? format=original
13. link til regional VIP: https://vip.regionh.dk/vip/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open
Bilag