Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Baggrund
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle behandlende læger, jordemødre og andre ansatte ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, omend praksisproceduren for screening kun er gældende for ansatte i Familieambulatoriet.
Definitioner
Instruksen tager udgangspunkt i Ferles screenings analyser og Bispebjergs konfirmatoriske analyser.
Baggrund
Urinscreening kan benyttes ved mistanke om eller ved erkendt aktuelt rusmiddelbrug blandt kvinder, der ønsker graviditet, gravide kvinder eller blandt kvinder, der netop har født.
Screening for rusmidler forudsætter mundtligt samtykke fra den gravide.
Der er størst værdi af ikke-varslede screeningstests, men også planlagte tests har støttende funktion.
Resultaterne af urinscreeningen kan bruges til at vurdere fosterets eksponering og planlægge graviditets- samt fødselsforløb, (substitutions-)behandling, optimal observation og behandling af den nyfødte. Ved positiv urinscreening 3 uger før fødsel, bør barnet observeres på neonatalafsnit – eneste undtagelse er ved forbrug af cannabis, hvor barnet observeres på barselsafsnittet. Se Link VIP Abstinenser, neonatale inkl. indikation for evt. urinscreening af barnet.
Fremgangsmåde
Hvem bør screenes:
Alle gravide med aktuelt eller tidligere forbrug indenfor 2 år tilbydes rutinemæssig screening ved første svangrebesøg hos jordemoder eller læge (også gerne hos gynækologisk og obstetrisk læge). Screening tilbydes gentaget jf. nedenstående, hvis første screening er positiv eller høj risiko for tilbagefald.
Tidspunkter for screening for rusmidler:
Ved første svangrebesøg hos jordemoder eller læge (også gerne hos gynækologisk eller obstetrisk læge) laves screening jf. ovenstående kriterier.
Hvis positiv test kan tilbydes fremmøde til ugentlige screeninger i Familieambulatoriet (FA) frem til etablering af tilknytning til Rusmiddelcenter. Derefter overtager Rusmiddelcentret urinscreeningen. Der kan laves individuelle aftaler med Rusmiddelcentret om enkelte screeninger i FA regi, hvis den gravide alligevel har fremmøde hos jordemoder, socialrådgiver eller læge. Hvis patienten ikke ønsker tilknytning til Rusmiddelcenter, da screening ved hvert rutine-fremmøde i FA.
Ved positive screeninger igennem graviditeten, da også screening ved ankomst til fødsel i 346/546 – samt på 2.-3. dagen på 426.
Ved negativ screening ved første svangrebesøg og rusmiddelforbrug først er ophørt ved graviditets erkendelse, da urinscreening igen GA 22. Ved fornyet negativ screening, da først ny screening i GA 37 – dog før ved mistanke om forbrug.
Ved negativ screening ved første svangrebesøg og rusmiddelforbrug allerede er stoppet før graviditets erkendelse (og der ikke er mistanke om forbrug i graviditeten), da først urinscreening igen GA 37
Urinstix til screening:
Urinscreening foretages primært med urinstix, som giver et svar med det samme og derfor kan bruges til at styrke kvindens selvrapportering af rusmiddelbrug allerede ved første konsultation, herunder til at bekræfte kvindens afholdenhed, og til at motivere til fortsat afholdenhed. Urinscreening kan omvendt også bruges til at detektere et samtidigt rusmiddelbrug af andre rusmidler, som kvinden ikke selv har rapporteret.
Ved første fremmøde benyttes NanoSticka® Multi-Drug 10 panel og evt. NanoSticka® EtG. Fremadrettet kan der benyttes fokuserede urinstix afhængigt af forbrugsanamnese.
I Familieambulatoriet findes følgende urinstix:
NanoSticka® Multi-Drug 10 panel (=link til afsnit om testen længere nede) (200-32 Panel 6 + 200-35 Panel 8 + 200-38 Panel 10): Multi-test for 11 forskellige stofgrupper
NanoSticka® EtG (=link til afsnit om testen længere nede) (200-66 Alkhol EtG): Ved mistanke om alkoholforbrug
NanoSticka® Heroin (=link til afsnit om testen længere nede) (200-64 Heroin (6-AM): Ved mistanke om heroinforbrug.
Heroin indgår som en del af screeningen for opiater i NanoSticka Multi-Drug 10 panel stix
NanoSticka® – K2 (link til afsnit om testen længere nede) (200-56 Syntetisk THC (Spice): Ved mistanke om forbrug af Spice
NanoSticka® 3-Panel Drug (med max. 300 vs. 800 ng/ml) (=link til afsnit om testen længere nede) (200-39 Panel 3 THC 50/200/300ng/ml vs. 200-40 Panel 3 THC 50/200/800ng/ml): bruges til opfølgning på, om THC-niveauet er faldende eller stigende. Forskel i max. Koncentration på de to tests.
NanoSticka® GHB (=link til afsnit om testen længere nede) (200-63 GHB)
Brugsanvisning og tolkning af urinstixen: 
Nanosticka_brugsanvisning.pdf
Test laves på urin fra en overvåget prøvetagning – dvs. at en fagperson har været fysisk til stede under prøveopsamlingen.
Tolkning af urinstix
Positiv/påvist rusmiddel: Kun én streg i aflæsningsfeltet. Et positivt resultat kommer ikke af ingenting. Alle rusmidler kan påvises 6-8 timer efter første indtag.
- Se oversigt over medicinske krydsreagerende substanser, som kan reagere på testen
Hvis kvinden ikke ønsker at aflægge urinprøve, skærpes opmærksomheden på evt. uerkendt forbrug, og der må tages stilling til evt. underretning. Men manglende aflæggelse af urinprøve kan ikke sidestilles med en positiv screening.
Negativ/ren urinprøve: To streger er synlige i aflæsningsfeltet. Teststregerne kan være mere eller mindre synlige, men den mindste antydning af en teststreg skal tolkes som et negativt svar.
- Falsk negativ: Der er sjældent tale om falsk negative screeningssvar, men det bør bemærkes, at rusmiddelforbruget skal overstige grænseværdien for at blive detekteret.
Manipulation/snyd:
- Ved direkte tilsætning af vand eller indtag af store mængder vand før testtidspunktet kan koncentrationen af rusmidlet fortyndes så meget, at resultatet af testen bliver negativt. (Vær opmærksom på, at nogle har et større dagligt væskeindtag end andre.)
- Normal urin har en kreatinin-værdi mellem 20-100. Værdier mellem 0-10 indikerer, at urinen er fortyndet.
- Urinens pH-værdi kan ændres ved tilsætning af sæbe, citronsyre, svovl, ammoniak, klorin m.fl. Tilsætning af disse stoffer kan også give et negativt svar.
- Normal urin har en pH-værdi mellem 4,0-7,0. Værdier herudover indikerer manipulation med urinprøven.
- Urin indeholder normalt ikke oxidanter. Urin indeholdende oxidanter vil ofte medføre et (falsk) negativt resultat.
Grænseværdierne bestemmer, hvor høj en koncentration af rusmidlet, der skal være i urinen, for at give et positivt udslag på testen.
Detektionstiderne varierer meget afhængigt af omfanget af rusmiddelbruget og grænseværdien.
I NanoSticka Multi Drug 10 Panel indgår analyse for nedenstående rusmidler:
###TABEL_1###
I NanoSticka EtG indgår analyse for følgende:
###TABEL_2###
I NanoSticka – K2 indgår analyse for følgende:
###TABEL_3###
I NanoSticka 3-Panel Drug (300 ng/ml vs. 800 ng/ml) indgår analyse for følgende:
###TABEL_4###
I NanoSticka Heroin indgår analyse for følgende:
###TABEL_5###
I NanoSticka GHB indgår analyse for følgende:
###TABEL_6###
Konfirmatorisk analyse:
Konfirmatorisk analyse (LC-MS/MS) kan afgøre om det positive resultat skyldes rusmidler eller krydsreagerende substanser/lægemidler. For THC giver resultatet en kvantificering af indholdet i urinprøven. For de øvrige rusmidler angives blot om stoffet er til stede, da kvantificering er afhængig af tid siden sidste indtag samt af urinens koncentration.
Hvis en test slår positivt ud på urinstixen, og kvinden erklærer sig uenig, bør urinen sendes til konfirmatorisk analyse for det pågældende rusmiddel.
Slår testen negativt ud på urinstixen og den sundhedsfaglige tvivler på rigtigheden heraf, sendes urinen ligeledes til konfirmatorisk analyse.
Fremgangsmåde:
Konfirmatoriske analyser sendes til BBH, klinisk farmakologisk afdeling. Analyserne laves på BBH eller sendes til andet tilsvarende laboratorium.
Analyserne bestilles som prøvenr:
NPU08766 for standard pakke (THC, MDMA, Metamf, Amfetamin, Kokain (=benzoylecgonin), Kodein, Metadon, morfin), Tramadol og Oxycodon). Hvis pt indtager Elvanse/dexamfetamin mod ADHD, og der mistænkes samtidig illegalt forbrug af amfetamin, skal det anføres på PTB mhp. at BBH laver chiral analyse (som kan skelne mellem lægeordineret vs. Illegalt amfetamin forbrug). Hvis der ikke er mistanke herom, skal der ikke laves urinstix eller konfirmatorisk analyse for amfetamin
NPU08957 for THC alene
NPU18178 for benzodiazepiner (skal i selvstændigt uringlas)
EPC00148 Diverse Analysebenyttes for øvrige stoffer (ex. GHB, heroin, Ketamin, Kath, Spice, Buprenorfin, fentanyl, alkohol, ’crack’ kokain), idet der angives i tekstfelt hvilke stoffer, der ønskes undersøgelse for. Et selvstændigt uringlas pr stofanalyse. En del af prøverne sendes til analyse i Hjørring:
Ved Buprenorfin: noter NPU04584 U-Buprenorfin
Ved Alkohol måles ethylglucuronid (EtG) og ethylsulfat. Cut-off er 500 ng/ml (dvs lavere end vores stix)
Ved mistanke om ryge-kokain (’crack’) kan der bestilles ecgonidin methyl ester (MED) og ecgonidin (ED), som er specifikke biomarkører for rygning af 'crack' kokain, idet rygning af ’crack’ kokain medfører indånding af MED, der er ustabilt og metaboliseres/hydrolyseres til ED. Resultater hvor ecgonidin (ED) > 100 ng/ml, rapporteres "POSITIV".
Ved tvivl, kontakt vagthavende læge i KBA 2-5751
Svar afgives direkte i SP
Tolkning af konfirmatorisk analyse:
Svartid på konfirmatorisk analyse er mellem 4-12 dage afhængigt af, hvilke parametre der skal analyseres.
Konfirmatorisk analyse udspecificerer rusmiddeltypen, udelukker krydsreaktion på positiv urinstix og kontrollerer for manipulation vha. målinger af kreatinin og rusmiddel-kreatinin-kvotienter. Se eventuelt punktet ”manipulation/snyd” ovenfor.
Konfirmatorisk analyse har grænseværdier, hvorfor rusmiddelkoncentrationen skal overstige grænseværdien for at blive detekteret. Grænseværdierne ligger ofte lavere for konfirmatorisk analysen end for urinstixen, men højere for ex. THC (cannabis), hvormed cannabisforbrug ikke altid konfirmeres efterfølgende. De enkelte benzodiazepin-substanser har en grænseværdi på 100 ng/mL ved konfirmatorisk analysen, mens urinstixen reagerer på summen af benzodiazepiner, hvormed ikke alle urinprøver konfirmeres efterfølgende.
Fortolkning af THC svar: Tetrahydrocannabinol ;U = koncentrationen (µmol/l). Der skal ganges med faktor 344,5 for at få koncentrationen i ng/ml (sv.t. enheden på stix). U-11-Nor-delta(9)-tetrahydrocannabinol/kreatinin er det kreatininkorrigerede niveau, som skal bruges til at følge ændringer i THC niveau.
Dokumentation:
Resultat af urinstix skrives ind i et SP procedurenotat
Resultat af konfirmatoriske analyser kommer i Lægernes InBasket, og der laves et notat i journalen ved positive fund, når der signeres for svarene.
Rekvirering af urinscreening for rusmidler:
NanoSticka urinstix og konfirmatorisk analyse kan rekvireres fra alle afsnit i Gynækologisk Obstetrisk afdeling via Familieambulatoriets sekretariat.
Ansvar og organisering
Ledelsen for Familieambulatoriet har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre og andre ansatte på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Ferle Vejledning i håndtering af Nanosticka urinstix