Sphincterruptur (Hvh) - forebyggelse, diagnostik, suturering og kontrol af

Læger, jordemødre, fysioterapeuter, sygeplejersker og SoSu-assistenter, der varetager behandling og omsorg for kvinder med sphincterruptur opstået under en fødsel.

Formål

At understøtte ensartet forebyggelse, diagnosticering, behandling og kontrol af sphincterruptur opstået under en fødsel.

Tilbage til top

Ved anal sphincterruptur: Hel eller delvis overrivning af:

• EAS = Eksterne anal sphincter
• IAS = Interne anal sphincter

Tilbage til top

 

Operationskoder

KMBC30     Sutur af inkomplet perinealruptur. Benyttes ved suturering af grad 1-2 læsioner.

KMBC33     Sutur af komplet perinealruptur. Benyttes ved suturering af grad 3 og 4 læsioner.

Baggrund

Anatomi

Obstetrisk anal sphincterruptur omfatter fødselslæsioner der involverer den eksterne og/eller den interne analsphincter.

Den eksterne sphincter er en tværstribet muskel med rødlig farve, der omslutter de nederste 2 cm af analkanalen. Musklen består af tre konfluerende dele, den subcutane del lige under huden omkring anus, den superficielle del fletter sig fortil ind i centrum tendineum perinei og den profunde del, der fletter sig med m. puborectalis.

Den interne sphincter er en fortsættelse af tarmens længdeforløbende muskellag og består af en 3-4 cm lang fortykkelse af dette. Den interne sphincter er få mm tyk og består af glatte muskelfibre og kollagen, som giver en hvidlig farve.

I centrum tendineum hæfter ud over sphincteren m. transversus perinei superficialis, mm. bulbocavernosi og den rectovaginale fascie.

Anatomi af bækkenbundens muskler samt billeder af grad 1-4 bristninger: Der henvises til den regionale KAI om sphincterruptur (Sphincterruptur - forebyggelse, diagnostik, suturering og kontrol af)

Risiko for sphincterruptur i DK 2017 (Hvidovre-tal 2019):

• 4,6% (3,6%) af P0, som føder vaginalt
• 1,3% af P1+, som føder vaginalt
• 10% af P0 (8,8% af P0+), som føder ved instrumentel forløsning
• 5,9% (8,4%) af kvinder med tidligere sectio, som føder vaginalt
• 5,7% af kvinder med tidligere sphincterruptur, som føder vaginalt
• Alvorlige senfølger optræder hos ca. halvdelen af kvinder med sphincterruptur, primært i form af flatus- og afføringsinkontinens.

Forebyggelse

Incidensen af sphincterruptur har i Danmark og de øvrige nordiske lande været stigende, men gennem fokuserede tiltag har man været i stand til at reducere den med mere end 60 %. Dette gælder også på Hvidovre, hvor projekt ’Tænk Perineum’ bygger på  DSOG's guideline ”Forebyggelse af sphincterruptur”

Kendte risikofaktorer for sphincterruptur er bl.a.: 

• Nulliparitet
• Høj fødselsvægt
• Uregelmæssig baghovedpræsentation
• Instrumentel forløsning.
• Asiatisk etnicitet
• Tidligere sectio forløsning
• Tidligere sphincterruptur

 

Til beskyttelse af perineum under caputs forløsning anbefales, at jordemoderen anvender de mest hensigtsmæssige håndgreb i forhold til den valgte fødestilling f.eks. at perineum er synligt ved forløsningen, varme klude på perineum i pressefasen, at den ene hånd bremser forløsningshastigheden af caput ved kroning og at den anden hånd støtter perineum med et fast greb eksempelvis med det 'finske håndgreb'), så farten sænkes. Kvinden skal instrueres i at gispe og ikke presse, når caput fødes. Sænk gerne benene. Se DSOGs guideline  'Forebyggelse af sphincterruptur' http://www.dsog.dk/s/150308-Forbyggelse-af-sfincterruptur-med-evidenstabeller.pdf.

Diagnosticering

Alle kvinder, der føder vaginalt, skal umiddelbart efter fødslen have undersøgt bristningens omfang, herunder evt. involvering af m. sphincter ani.

Diagnosen sphincterruptur samt graden af ruptur stilles ved inspektion, palpation og rektal eksploration. Alle bristninger bør vurderes af 2 relevante fagpersoner (jordemoder/KJS/læge). Ved tvivl om skadens omfang skal vagthavende læge (ikke nødvendigvis bagvagt) kaldes

Ved rektal eksploration "kroges" rectum med en pegefinger, hvor defekten og m. sphincter ani løftes frem. Sphincteren udpalperes i hele højden og cirkumferensen og man inspicerer nøje fra vaginalsiden. Herved identificeres evt. knaphulslæsion, læsion af interne sphincter og/eller eksterne sphincter.

M. sphincter ani kan evt. identificeres med hjælp af Allis tænger, hvor muskelenderne trækkes frem med 2-4 Allis tænger.

Ved tvivl om skadens omfang, herunder involvering af m. sphincter ani skal vagthavende bagvagt tilkaldes.

Behandling

Suturering

Suturering af sphincterruptur skal varetages eller superviseres af obstetrisk/gynækologisk speciallæge eller H3 med godkendte kompetencer

Suturering af sphincterruptur kræver godt overblik, god assistance og god anæstesi og kan derfor med fordel foretages på operationsgangen. Kun helt små 3a bristninger sutureres på fødestue og kun ved tilstrækkelig smertedækning.

Patienten skal ikke være fastende ved primær suturering på COP umiddelbart efter fødslen.

Den primære suturering kan udskydes op til 12 timer for at sikre, at nødvendig kompetence er til stede (forsinket primær suturering). Kvinden bør være fastende ved forsinket primær suturering og kan afvente dette på fødegangen eller barselsgangen. Det må individuelt vurderes om kvinden kan spise og drikke umiddelbart efter fødslen og så faste derefter. For at undgå dehydrering, urinretention og blødning anbefales i ventetiden:

• at anlægge iv adgang med Ringerlactat i fasteperioden.  
• at give antibiotika som beskrevet nedenfor.
• at lægge isbind på bristningen til afhævning i ventetiden.
• at lægge KAD i ventetiden
• samt tilsyn af bristningen hver 3. time (blødning obs).

Beskrivelse af suturering:

1. Analslimhinde sutureres med normal resorberbar (ex. Novosyn) 3-0 eller lignende. Man kan benytte fortløbende eller enkelt suturer (knuder helst extraluminalt). Der kan lukkes i et eller to lag.
2. Interne sphincter sutureres med normal resorberbar (ex. Novosyn) 3-0 eller lignende, fortløbende eller enkelt suturer. Det er vigtigt at identificere og suturere den interne sphincter, da denne ikke senere vil kunne identificeres og samles.
3. Eksterne sphincter sutureres med normal resorberbar (ex. Novosyn) 2-0 eller lignende. Sphincter og fascie (perimysium) fattes med Allistænger og sutureres end-to-end i hele bredden, som regel kræves 2-3 Madras- eller U-suturer. Det er vigtigt, at man sikrer sig identifikation af den eksterne sphincter i hele sin højde og cirkumferens. Superficielt for den eksterne sphincter er der et let genkendeligt fedtlag som man kan dissekere i for at kunne mobilisere muskelenderne. Hvis man ikke kan identificere muskelenderne tilkaldes assistance eller man afventer forsinket primær suturering.
4. Defekter i den recto-vaginale fascie syes med normal resorberbar (ex. Novosyn) 2-0 eller lignende.
5. Perineum genopbygges, m. transversus perinei og m. bulbocavernosus sutureres med enkeltknuder normal resorberbar (ex. Novosyn) 2-0 eller lignende.
6. Vaginal mucosa sutureres med normal resorberbar (ex. Novosyn) 2-0 eller lignende.
7. Hud lukkes intracutant med normal resorberbar (ex. Novosyn) 2-0 eller 3-0 eller hurtig resorberbar (ex. Novosyn Quick) 2-0.

Vær opmærksom på ikke at gøre introitus/commisura posterior for stram. Introitus skal kunne tage godt 2 fingre ved eksploration.

Husk rektal eksploration efter hhv. suturering af interne og eksterne sphincter, samt ved operationens afslutning. Herved vurderes om den rekonstruerede sphincter har en passende substans/tykkelse og evt. suturer i rectum udelukkes. Hvis det er tale om en grad 4 læsion, må der godt være suturer i rectum, men dette må KUN være suturerne som er benyttet til at lukke analmucosa, ellers er der stor risiko for senere fistulering.

Smerter og bedøvelse kan medføre urinretention. Kateterisation skal derfor altid overvejes, enten som engangskateterisation eller kateter a demeure.

Profylaktisk antibiotika anbefales til grad 4 sphincterrupturer, hvor risikoen for bakteriel kontaminering teoretisk er til stede, samt ved svært kontaminerede sår, massiv blødning eller forsinket primær suturering. I øvrige tilfælde kan antibiotika gives efter operatørens skøn.

Som engangsprofylakse kan anvendes Cefuroxim 1½ g i.v. suppleret med Metronidazol 500 mg i.v.

Sutureringen journalføres som et procedurenotat med smarttext: .obsahhsphinctersuturop i SP.

Efterbehandling og information til patienten

Postoperativt gives analgetika og laksantia (se nedenfor) samt evt. isbind.

 

Inden udskrivelse bør patienten på barselsstuegang (ved fysioterapeut eller læge) informeres om følgende: 

• Efterforløb inkl. sphincterambulatorium,
• Fysioterapi og kontrol i henhold til flowchart (bilag 1): Flowchart for OASIS opfølgning 2020.docx
• Udlevering af patientinformation (https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-20319/information-om-bristning-af-endetarmens-lukkemuskel.pdf)
• Gerne se bristning i spejl
• Informeres om at henvende sig direkte til afdelingen, hvis der opstår afføringsinkontinens, svær urgency, feber, vedvarende smerter eller hvis såret springer op indenfor de første 3-4 uger efter fødslen. Der udleveres akut-telefonnummer.
• Analgetika i form af Paracetamol 1 g x 4 samt Ibuprofen 400 mg x 3-4 tilrådes og må gerne fortsættes så længe det er nødvendigt, også under amning.
• Laksantia i form af Magnesia 1 g x 1-3 tilrådes og må gerne fortsættes så længe det er nødvendigt, også under amning.

 

Opfølgning/kontrol i puerperiet

Det tilbydes fremmøde kontrol indenfor ca. 2 uger i Bristningsambulatoriet, hvor der gives yderligere information om:

• Fødselsforløbet, herunder skadens omfang evt. understøttet af illustrationer i patientinformation.
• Patienten geninformeres om efterforløb inkl. fysioterapi og kontrol i henhold til lokale retningslinjer.
• Risiko for udvikling af senfølger i form af flatus- og afføringsinkontinens.
• Bristningen tilses

 

Der tilbydes kontrol hos fysioterapeut 1 mdr efter fødslen med mulighed for kontrol efter behov.

Der tilsendes spørgeskema ca. 1 år efter fødslen, med mulighed for fremmøde ved gener. Udfyldte spørgeskemaer ses igennem af obstetrisk speciallæge, som visiterer til evt. kontrolbesøg i gyn.amb eller hos gas.kir.

Tidlig resuturering

Såfremt patienten får afføringsinkontinens indenfor de første 3-4 uger efter en fødsel, skal patienten vurderes indenfor 1-2 døgn med TRUS (Trans Rectal Ultralyd) og klinisk undersøgelse med henblik på evt. tidlig resuturering (se flowchart Bilag 1) Flowchart for OASIS opfølgning 2020.docx

En evt. tidlig resuturering skal varetages på en afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af analinkontinens.

Hvis der er suturskred eller suboptimal suturering af grad 2 delen af bristningen – uden involvering af sphincteren – kan der resutureres jf. VIP om ’Resutur af labia, perineale rupturer og episiotomi post partum’ Resutur af labia og perineale rupturer og episiotomi post partum

Sen resuturering

Hvis patienten oplever gener i form af analinkontinens (flatusinkontinens eller afføringsinkontinens) senere end 4 uger efter en fødsel med eller uden erkendt sphincterruptur, bør patienten vurderes af speciallæge i gynækologi/obstetrik sammen med en speciallæge i nedre gastrokirurgi. Disse patienter bør derfor henvises til en afdeling med højt specialiseret funktion i behandling af analinkontinens (Herlev Hospital, Gyn. Obst. Afd.). Patienten bør vurderes med TRUS (Trans Rectal Ultralyd), da klinisk undersøgelse alene ikke kan detektere anale sphincterskader, og fordi rekonstruktion eller anden kirurgisk behandling kan være et muligt tilbud. Afdelingen vil sædvanligvis ordinere fysioterapeut-vejledt bækkenbundstræning, kostregulation og vurdere muligheden for sphincter-rekonstruktion.

 

Næste graviditet og fødsel

Der anbefales samtale med obstetriker vedrørende fødselsmåden ved gennemskanningen i en evt. efterfølgende graviditet.

Kvinder med senfølger i form af afføringsinkontinens, betydende flatusinkontinens, soiling samt urgency kan tilbydes elektivt sectio. Beslutningen kan evt. understøttes af symptomscore og TRUS. Der er dog ikke evidens for, at kejsersnit beskytter mod udviklingen af analinkontinens eller beskytter mod forværring af eksisterende symptomer på analinkontinens

Hvis kvinden ikke har/har haft senfølger – og ikke udvikler symptomer i graviditeten, kan hun anbefales vaginal fødsel

Beslutning om fødselsmåden bør foregå i dialog mellem den gravide og en obstetriker.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

• DSOG Guideline. Sphincterruptur: Diagnostik, Behandling og Opfølgning. 2019
• Analinkontinens hos voksne - konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalinkontinens efter fødsel. Sundhedsstyrelsen, National klinisk retningslinje, 2015
• Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Modifiable risk factors of obstetric anal sphincter injury in primiparous women: A population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):59.e1-e59.e6. doi:10.1016/j.ajog.2013.08.043.
• Jangö H, Langhoff-Roos J, Rosthøj S, Sakse A. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: A population-based cohort study. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2012;119(13):1640-1647. doi:10.1111/j.1471-0528.2012.03486.x.
• Norderval S, Røssaak K, Markskog A, Vonen B. Incontinence after primary repair of obstetric anal sphincter tears is related to the relative length of the reconstructed external sphincter: a case control study. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. November 2011. doi:10.1002/uog.10154.
• Wegnelius G, Hammarström M. Complete rupture of anal sphincter in primiparas: long-term effects and subsequent delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(3):258-263. doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01037.x.
• Bols EMJ, Hendriks EJM, Berghmans BCM, Baeten CGMI, Nijhuis JG, de Bie RA. A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(3):302-314. doi:10.3109/00016340903576004.
• Forebyggelse af sphincterruptur. DSOG, Sandbjerg, 2015

Tilbage til top

1. Bilag 1. Oversigt over kontrol og opfølgning Flowchart for OASIS opfølgning 2020.docx
2. Bilag 2. Spørgeskema til 1 års opfølgning Bilag 2 VIP sphincterruptur 2020.docx

Tilbage til top