Alle ansatte ved Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, som varetager omsorgen for kvinder og deres fostre/børn før, under og efter graviditet.
Alle gravide, som ryger, skal have samme bevågenhed uanset det oplyste tobaksforbrug. Storrygere er ofte defineret som rygning over 15 cigaretter dagligt, men i mange sammenhænge er denne definition irrelevant, idet selv et mindre tobaksforbrug har skadelige konsekvenser for graviditet og fosterudvikling. Derudover er det dokumenteret, at selvoplyst tobaksforbrug ofte er underrapporteret.
Baggrund
Rygning er den enkeltfaktor, der har størst betydning for graviditetsforløbet og fosteret. Forbruget af tobak har risici, som knytter sig til inhalation af f.eks. nikotin, tjærestoffer (PAH), partikler, kulmonoxid (CO) og cadmium sammen med tusindvis af andre giftige og teratogene skadelige kemiske forbindelser og tungmetaller i røgudviklingen ved tobaksrygning. Nikotin indtages også i form af f.eks. e-cigaretter, nikotinsubstitutionsbehandling eller snus.
Den gravides udsættelse for tobaksforurenet luft (passiv rygning) er også en betydelig risikofaktor for graviditet og fosterudvikling. Skaderne hos børn kan være irreversible og give livslange problemer.
Nikotin ophobes i modermælk, fosterblod og fostervand. Nikotin passerer placenta og opkoncentreres i fosteret til en koncentration, der er højere end i moderens serum. Nikotinniveaet kan blive tre gange højere i modermælk end i serum med en halveringstid, der samtidig er længere end i serum.
Intrauterin og/eller postnatal tobak-/nikotineksponering øger risikoen for væksthæmning, ektopisk graviditet, abruptio placentae, PPROM, placenta prævia, præterm fødsel, fosterdød, teratogenicitet (læbeganespalte og muligvis: klumpfod, gastroskise, hjertemisdannelser, craniosynostose, anorektal atresi), manglende lungemodning, neonatale abstinenser, neonatal/vuggedød, spædbarnskolik, luftvejsproblemer hos børnene og/eller astma, hyppigere mellemørebetændelse, muligvis adfærdsforstyrrelser hos barnet og senere nedsat fertilitet hos intrauterint tobaks-/nikotineksponerede piger og drenge.
Risikoen for at føde prætermt er 40% højere blandt rygere i forhold til ikke-rygere, også når der tages højde for andre livsstilsvaner og socioøkonomiske forhold. Omvendt har studier imidlertid vist en nedsat risiko for præeklampsi, men samtidig er det vist, at risikoen for dødfødsel og død i første leveuge er højere hos disse børn af rygere med præeklampsi end ikke-rygere med præeklampsi.
Der er desuden fundet øget risiko for sårkomplikationer i forbindelse med sectio og sphincterruptur ved rygning.
Statistik:
Sundhedsstyrelsen fremhævede i 2012, at:
10% af alle danske gravide har selvrapporteret, at de ryger, men der kan være tale om underrapportering
der er flest rygere blandt de yngste, blandt kvinder med kort uddannelse og blandt enlige
der er flest gravide, der stopper med at ryge i første trimester fremfor senere i graviditeten
Sundhedsstyrelsen fremhæver desuden, at Danmark har den største andel af gravide rygere sammenlignet med andre nordiske lande.
Anbefalinger
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide undgår rygning og røgfri tobak i graviditeten. Undersøgelser tyder på, at risikoen for flere komplikationer også er forhøjet for gravide med et lille tobaksforbrug og for gravide, der indtager nikotin i form af snus. Ydermere anbefaler Sundhedsstyrelsen, at gravide ikke udsættes for passiv rygning, hverken i hjemmet eller på arbejdspladsen.
Den gravide bør ved første kontakt med læge eller jordemoder altid spørges om rygning, e-rygning, snus og brug af nikotinprodukter og eksponering for tobaksrøg (i hjem og på arbejdsplads).
Tilbud om hjælp til rygestop er en obligatorisk og rutinemæssig del af svangreomsorgen.
Partner opfordres til at stoppe med at ryge og samtidig hjælpe den gravide med at stoppe.
Sundhedsstyrelsen fremhæver, at det specielt er vigtigt gentagne gange at tilbyde rygestopsrådgivning til unge, kortuddannede, socialt belastede og/eller meget nikotinafhængige gravide.
Det er vigtigt at opfordre til rygestop ved sectio og sphincterruptur med henvisning til den øgede risiko for sårkomplikationer og infektioner i efterforløbet.
Ifølge WHO er der evidens for, at sundhedsprofessionelle undgår at spørge til gravides rygning af frygt for, at dette negativt vil påvirke relationen til den gravide, samt at gravide underrapporterer tobaksforbrug grundet stigmatisering. For gravide, der er stoppet med at ryge lige op til graviditeten eller i den tidlige graviditet, er der desuden risiko for tilbagefald i graviditeten. Et rygestop tidligt i graviditeten vil selvsagt give de største fordele for mor og barn, men selv rygestop sent i graviditeten har fordele. WHO anbefaler derfor, at den gravides rygestatus og udsættelse for tobaksrøg afdækkes så tidligt i graviditeten som muligt. Hos de gravide, der er stoppet med at ryge for nylig eller som fortsat ryger, bør der løbende screenes for rygestatus, fastholdelse af rygestop eller tilbagefald gennem hele graviditeten samt efter fødslen.
Very Brief Advice (VBA-metoden) er udviklet i England. Det er en kort rådgivningssamtale, som tager under et minut og er delt op i tre korte punkter:
1) Spørg ind til rygestatus og notér (også hos partner)
2) Oplys om stopmetoder (at rådgivning øger chancen for at blive røgfri)
3) Henvis til rygestoprådgivning
Det, der adskiller VBA-metoden fra andre former for kort rådgivning, er, at man ikke spørger til, om personen er motiveret til at holde op med at ryge eller oplyser om risici, men blot oplyser om muligheder for hjælp og derefter henviser.
På Lægeforeningens hjemmeside kan du se korte videoklip (ca.1-2 minutters varighed). Du kan tage et fuldt onlinekursus i VBA på I0 minutter på www.vba-hospital.dk eller på www.vbametoden.dk
Henvisning:
Her er tre muligheder:
Klinikeren guider den gravide i at sende en sms med teksten ”GRAVID” til ###TELEFON### (også hvis det er partner, der ryger). Herved er den gravide henvist til Stoplinjen, der varetager rygestoprådgivningen. En rådgiver fra Stoplinjen ringer den gravide op (de prøver fire gange i alt). Det er 5-6 samtaler, der er rammen for antal samtaler, men rådgiveren vurderer sammen med den gravide behovet for antal samtaler. Det dokumenteres i patientens journal, at der er henvist til rygestoptilbud.
Der sendes en henvisning i Sundhedsplatformen (Pixi til vejledning i henvisning i SP er vedhæftet). Herefter ringes den gravide op af en rådgiver i kommunen, der henviser den gravide til det rette rygestoptilbud. Det dokumenteres i patientens journal, at der er henvist til rygestoptilbud.
På Hvidovre Hospital tilbydes desuden rygestoprådgivning på Rygestopcafeen (tæt på 7/11). Her kan den gravide selv møde op eventuelt fulgt af sundhedspersonale. Alternativt kan sundhedspersonale sende en rekvisition hertil i Sundhedsplatformen, ringe eller skrive til rygestopkonsulent ###NAVN### på tlf. ###TELEFON### og mail ###EMAIL###.
Dokumentation:
Det skal dokumenteres med et journalnotat, at den gravide er spurgt til rygestatus, og om hun er henvist eller ikke ønsker henvisning. Ved hver klinisk kontakt med den gravide under graviditets- og barselforløb bør al sundhedspersonale spørge om rygestatus, aktiv såvel som passiv, ved hjælp af VBA-metoden.
Link til interview med gravid bruger af Stoplinjens rygestoptilbud Her
Rygestopmedicin:
Sundhedsstyrelsen fraråder både rygestopmedicin, Buprepion (antidepressivum) og Vareniclin (nikotinreceptorantagonist), under graviditet grundet hhv. teratogenicitet (hjertemisdannelse) og utilstrækkelige data.
Nikotinsubstitution:
Sundhedsstyrelsen fraråder nikotinpræparater (såsom nikotinplaster og –tyggegummi) til gravide. Der foreligger ikke evidens for, at nikotinsubstitution har signifikant effekt på rygestop hos gravide.
Nikotinsubstitution forbeholdes dog tilfælde, hvor rygestop uden medicinsk hjælp er forsøgt uden held. Nikotinsubstitutionen skal da anvendes i lavest mulig dosis og kortest mulig tid efter lægefaglig vurdering - med plan for hurtig udtrapning, som der løbende følges op på. Ordination bør kun ske, hvis den gravide er stoppet med at ryge og to uger frem. Fortsæt kun behandlingen, hvis den gravide ikke er begyndt at ryge igen. Andre produkter end plastre bør anbefales, altså kun til intermitterende brug, for at sikre så lille dosis som muligt.
Intrapartum håndtering
Fosterovervågning og forløsning i henhold til vanlige obstetriske instrukser/retningslinjer.
Postpartum håndtering
Neonatalperioden:
Nyfødte kan få nikotinabstinenser i form af uro, øget puls, uregelmæssig vejrtrækning, flagrende motorik, apati, grålig kulør, søvnløshed, opkast, diarré og dårlig sutteevne. Der eksisterer ingen farmakologisk behandling af det nyfødte barns abstinenser.
Amning:
Rygning frarådes i ammeperioden, men amning anbefales, selvom moderen ryger. Rygere, der ammer, anbefales at have så lang abstinensperiode som muligt inden hver amning, og at al rygning foregår udendørs og i afstand fra barnet. Børn af tobaksrygende mødre har dårligere vækst efter fødslen, hyppigere forekomst af kolik og har flere sygdomstilfælde i spædbarns- og småbarnsalder, bl.a. bronkitis, lungebetændelse og allergi end børn af ikke-rygende mødre.
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Dansk Selskab for Obstetrisk og Gynækologi: Familieambulatorie-guideline (endnu ikke publiceret).
Epinion. Evaluering af kampagnen Cool Uden Røg. 2015.
Monitorering af danskernes rygevaner. Gallup for Sundhedsstyrelsen, Danmarks Lungeforening, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse.; 2015.
Olofsson M: Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer – Familieambulatoriets interventionsmodel, Sundhedsstyrelsen 2010.
Pisinger C: Behandling af tobaksafhængighed – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis, Sundhedsstyrelsen, 2011.
Rygning på arbejdspladserne. FOA; 2016.
Sundhedsstyrelsen. Amning – en håndbog for sundhedspersonale. 2013.
Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2. udgave, 1. oplag. 2013.
Sundhedsstyrelsen. Behandling af tobaksafhængighed. – Anbefalinger til en styrket klinisk praksis. 2011.
Sundhedsstyrelsen. Ernæring til spædbørn og småbørn – en håndbog til sundhedspersonale. 2015.
Sundhedsstyrelsen. Forebyggelsespakke. Tobak. 2012.
Sundhedsstyrelsen. Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer. Familieambulatoriets interventionsmodel. 2010.
Sundhedsstyrelsen. Rygning, graviditet og fødsel. Komiteen for Sundhedsoplysning. 2009.
Sundhedsstyrelsen. Sunde vaner. Før, under og efter GRAVIDITET. 2015.
Sundhedsstyrelsen. Tobak og graviditet. Er der behov for forebyggelse. Findes der effektive metoder. København. Viden- og dokumentationsenheden. 2005.
Lokal VIP generelt om VBA-metoden og henvisning til kommunale tilbud via SP: Her
WHO. WHO recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy. World Health Organization; 2013.).
Pixi vejledning i henvisning via SP: Her (Kun til jordemødre – en løsning til lægerne og sygeplejerskerne er på vej).