Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Tilbage til top
Definitioner
- Essentiel hypertension: hypertension tidligt i graviditeten (før GA 20+0) eller forud for graviditeten
- Gestationel hypertension: hypertension uden proteinuri efter GA 20+0 hos en tidligere normotensiv gravid
- Præeklampsi: hypertension (gestationel eller essentiel) ledsaget af proteinuri opstået efter GA 20+0 og/eller laboratoriefund med tegn på organpåvirkning og/eller subjektive CNS symptomer og/eller IUGR
- Eklampsi: præeklampsi + universelle kramper (1/3 opstår i graviditeten, 1/3 under fødsel og 1/3 i puerperiet)
- HELLP: svær form for præeklampsi (se særskilt instruks)Hellp-syndromet
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Indhold:
Definitioner:
- Hypertension: systolisk blodtryk (SBT) ≥ 140 mmHg og/eller diastolisk blodtryk (DBT) ≥ 90 mmHg, målt ved min. 3 uafhængige målinger i hvile,
- Proteinuri: ≥ +2 ved urinstix på midtstråleurin eller spoturin albumin/kreatinin masseratio (SACR) ≥ 200*10-3 eller døgnurin ≥ 0,3 g/24 timer. Ved gentagne tilfælde med +1 på urinstix foreslås afklaring med SACR.
Svær PE:
- SBT ≥160 mmHg og/eller DBT ≥ 110 mmHg
- Præeklampsi med subjektive symptomer/abnorme laboratoriefund
Subjektive symptomer:
- CNS: Vedvarende hovedpine, synsforstyrrelser, kramper (se eklampsi-guideline)
- Kredsløb: dyspnø, trykken for brystet (lungestase, lungeødem)
- Lever: smerter i epigastriet/øvre abdomen
Abnorme laboratoriefund:
- Lever: ALAT > 70 U/l, forhøjet bilirubin
- Nyrer: oliguri < 400 ml/24 timer, svær proteinuri > 3 g/24 timer
- S-Urat > 45 mmol/l, S-Kreatinin > 100 mmol/l
- Koagulation: trombocytter < 100 x 109/l, DIC (APTT > 1,5 x udgangsværdien, AT-III < 70), hæmolyse (LDH > 600 og/eller haptoglobin < 0,3 g/l)
- HELLP: se instruks Hellp-syndromet
NB! Enkeltstående skæve parametre uden andre tegn til svær PE skal vurderes varsomt.
Observation af gravide med hypertension/præeklampsi
Kriterier for ambulant kontrol: Oftest kan gravide med let hypertension/præeklampsi følges ambulant.
Dette gælder hvis:
- Systolisk BT ≤ 150mmHg
- Diastolisk BT ≤ 100mmHg
- Fravær af subjektive præeklampsi-symptomer
- Ingen/let påvirkning af biokemiske parametre
- Upåvirket foster (CTG og estimeret fostervægt normal)
Ambulant monitorering:
- BT og urin-protein x 1-2 ugl (evt. opsamling af døgnurin hjemme)
- Blodprøver x1-2 ugl. Ofte er "Lille præeklampsi pakke" tilstrækkeligt (se herunder)
- Fostertilvækst (inden for dage) ved opstart af behandling og herefter efter individuel vurdering
Kriterier for indlæggelse: Gravide, der ikke opfylder ovennævnte kriterier, indlægges med henblik på stabilisering og evt. planlægning af forløsning. Nogle kan efter stabilisering fortsætte kontroller i ambulant regi og telemedicin.
Monitorering under indlæggelse: Principielt som for ambulante ptt., men intensiveres afhængig af sygdommens sværhedsgrad og progression.
- BT og almentilstand kontrolleres det første døgn min. hver 2. time de første 3-4 gange, herefter min. x 3 dgl. afhængigt af BT/almentilstanden
- Ved påvirket almentilstand eller ustabilt blodtryk: timediureser, væskeskema og st. p. mhp. lungestase, reflekser mhp. hyperrefleksi
- Blodprøver hver 1.-2. dag afhængig af sværhedsgraden
- Urinstix 1-2 gange ugentligt. Ved urinstix ≥ 2+ for albumin estimeres døgnproteinudskillelsen ved måling af albumin/kreatinin masseratio på spoturin (SACR) - om muligt på morgenurin. SACR ≥ 200*10-3 svarer cirka til en døgnproteinudskillelse på ≥ 0,3 gram/døgn. Et groft estimat for døgnproteinudskillelsen fås ved at dele SACR med 700. Eksempelvis vil en SACR på 2100*10-3 svare til en døgnproteinudskillelse på 3 g/døgn. Ved mistanke om svær proteinuri eller ved tvivlstilfælde kan døgnurinopsamling foretages.
- CTG x 1 dgl (NB! Efter medicininduceret BT-fald ses nedsættelse af den placentæregennemblødning med risiko for efterfølgende truende asphyxi)
- Fostertilvækst (inden for dage) ved opstart af behandling og herefter efter individuel vurdering
Blodprøver:
- Lille præeklampsi pakke: Hgb, trombocytter, Na, K, kreatinin og ALAT (oftest tilstrækkelig ved let præeklampsi)
- Stor præeklampsi pakke: Hgb, elektrolytter, kreatinin, karbamid, urat, magnesium, albumin, trombocytter, ALAT, LDH, basisk fosfatase, bilirubin, haptoglobin, APTT, fibrinogen, antithrombin III
- Før epidural: Ved ustabil PE med påvirkede blodprøver bør der foreligge koagulationstal (INR, APTT, trombocytter, fibronogen) indenfor 3 timer. Acceptabelt thrombocytniveau forud for anlæggelsen beror på en individuel vurdering (men oftest kan den anlægges epidural ved Trombocytter > 80)
Behandling af gravide med hypertension/præeklampsi
Antihypertensiv behandling:
Pt. kan observeres under max. aflastning i forbindelse med opstart af medicinsk behandling – navnligt ved højt blodtryk >150/100 eller subjektive symptomer. Behandling kan opstartes ambulant ved BT <150/100 (uden tegn på PE) under forudsætning af kontrol af BT i hjemmet (gerne telemedicin).
- Vedvarende BT ≥ 140/90mmHg i graviditeten indicerer antihypertensiv behandling - selv om snarlig forløsning er planlagt
- Der tilstræbes en langsom reduktion af BT til 135/85 mmHg under hensyntagen til BT i starten af graviditeten
- Peroral behandling foretrækkes for at undgå pludselige BT-fald
- Ved essentiel hypertension tilstræbes at fastholde det prægravide BT-niveau, forudsat BT var velreguleret, ellers tilstræbes et BT på ca. 135/85 mmHg
- Pt. kan med fordel kontrollere BT hjemme 2-3 gange ugentligt efter aftale
Medicin:
Methyldopa* (med trandate p.n. indtil effekt) er førstevalgspræparat til gravide, hvor der forventes behandling i flere døgn. Ved snarlig forløsning foreslås opstart med Nifedipin eller Trandate.
- Tabl. Methyldopa® 250 mg x 3 - kan øges til 500 mg x 4 (NB! jernbehandling kan nedsætte effekten)
- Tabl. Trandate® (labetalol) 100 mg x 3 - kan øges til 400 mg x 4
- Tabl. Nifedipin depot (Adalat Oros/LA®) 20mg x 1- kan øges til 120 mg dgl. (i særlige tilfælde kan depotpræparatet doseres x 2 dgl.)
*Methyldopa kræver udleveringstilladelse og der kan derfor ikke udstedes recept på vanlig vis i SP. Det kan gøres via FMK-online. ATC koden er C02AB. Husk også at søge individuelt tilskud. Patienten skal have en udleveringstilladelse på papir som skal fremvises på apoteket (link til udleveringstilladelse).
Ved BT ≥ 150/100 mmHg er akut blodtryksbehandling indiceret:
- Tabl. Trandate® (labetalol) 100-200 mg - kan gentages efter 30-60 min.
- Ved manglende effekt kan gives:
- Tabl. Nifedipin (Cordaflex®) 10 mg - kan gentages efter 30-60 min., max dosis 60 mg (samtidig administration af Magnesiumsulfat og Adalat bør foretages med forsigtighed pga. risiko for hypotension)
Ved vedvarende systolisk BT > 180mmHg og/eller diastolisk BT > 115mmHg (hypertensiv krise) trods behandling og under observation på fødegang/intensiv afdeling kan efter aftale med bagvagt anvendes:
- Inj. Trandate (labetalol) 5-10 mg i.v. langsomt - kan gentages med stigende dosis med 10 minutters interval (5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg). Max dosis 220 mg/døgn (NB! Obs hurtigt BT-fald og føtal bradykardi)
- Ved iv. behandling skal der altid overvåges med CTG
ELLER
- Inj. Nepresol: refrakte doser à 6,25 mg langsomt i.v. (25 mg tørstof opløses i medfølgende 2 ml solvens hvoraf der gives 0,5 ml i refrakte doser) - kan evt. gentages 2-3 gange med 20-30 min. interval
- Ved iv. behandling skal der altid overvåges med CTG
- Overvej indikation for MgSO4
Antidot ved utilsigtet BT-fald med påvirket FHR:
- Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n.
Ved forhøjet BT efter sectio: Husk sufficient smertestillende behandling.
Magnesiumprofylakse mod kramper/recidiv af kramper ved svær præeklampsi/HELLP/eklampsi
Opsætning af magnesiumsulfat er en bagvagtsbeslutning.
Indikationer:
Eklampsi, HELLP-syndrom eller svær præeklampsi med ustabilt BT, cerebralia eller hyperrefleksi. Magnesium gives således både som behandling af kramper, recidiv af kramper og som krampeprofylakse.
Samtidig behandling med magnesium og Adalat bør foretages med forsigtighed, da stofferne i kombination kan have hypotensiv virkning.
Kontraindikationer:
- Myastenia gravis
- Mb. cordis, specielt AV-blok
- Nedsat nyrefunktion (S-kreatinin > 300 mikromol/l)
Almindelige bivirkninger: Flushing, svedtendens, utilpashed
Magnesiumsulfat doseres på samme måde til krampeprofylakse som til krampebehandling med:
- Bolus*:
- IV MgSO4 (færdigblandet pose 100 ml) som gives over 10 min (600 ml/time)
- Vedligeholdelsesdosis*:
-
- Efter bolus opsættes MgSO4 vedligeholdelsesdosis (færdigblandet pose 500 ml) med 20 ml/time
- Der anlægges blærekateter
- Der føres stort væskeskema samt timediureser
- Overdosering: forekommer ikke ved bevarede senereflekser. Det er sjældent indiceret at måle S-Mg-niveau.
###TABEL_1###
Infusionshastighed halveres ved:
- Sløve senereflekser, respirationsfrekvens < 12, oligouri < 100 ml/4t
Infusion stoppes ved:
- Ophørte reflekser, respirationsinsufficiens, timediurese < 20 ml. Terapeutisk Mg-niveau: P- koncentration: 2 - 3,5 mmol/l
Ved klinisk mistanke om overdosering (reflekser svære at vurdere pga. spinal/epidural anæstesi) måles P-Mg (OBS! ved P-Mg over 7)
Antidot: Calciumgluconat (100 mg/ml) 20 ml langsomt i.v. eller
Calciumchlorid (0,5 mmol/ml) 10 ml langsomt i.v.
Observation af patienter med magnesiumdrop, hvor der ikke har været kramper, kan foregå på barselsafdelingen 426, og observation på Intensivafdelingen er således kun nødvendigt, hvis andre forhold taler herfor. Min. EWS x1/time til tilstanden er acceptabel og stabil, herefter EWS x2-3/vagten.
Magnesiumdrop efter eklampsi: Behandling i 24 timer med Magnesiumdrop på Intensivafdelingen. Alternativt kan observationen foregå på Opvågningen eller på Fødegangen.
Patienter i intravenøs antihypertensiv behandling behandles sædvanligvis på fødegangen, og efter forløsning evt. på opvågningen eller intensiv afdeling.
Væsketerapi:
Ved svær præeklampsi ses ofte nedsat plasmavolumen og øget interstitiel-volumen.
Post partum flyttes væsken fra vævet til karbanen med risiko for lungeødem og kardiel inkompensation. Oliguri ses hyppigt ved svær præeklampsi, og stort væskeskema med timediureser og restriktiv væsketerapi bør fortsætte hos patienter med svær præeklampsi/ HELLP, indtil der er sufficiente diureser.
Væske-vandladnings-skema (VVS)
Kan i enkelte tilfælde været indiceret efter individuel vurdering. Overvejes ved et eller flere af følgende forhold:
- Anuri gennem 2 timer
- Oliguri (urinproduktion < 40 ml/time) vurderet over 4 timer
- S-Kreatinin > 100 mmol/l
- Udtalte ødemer
Behovet for VVS vurderes løbende og kan typisk seponeres ved sufficiente diureser (>40 ml/time) gennem 12-24 timer
Ante partum væskebehandling:
- Væskerestriktion tilrådes for at reducere risiko for overhydrering, bla. lungeødem
- Den totale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time
- Timediureser bør måles, og der bør lægges blærekateter, når der gives i.v. væske
Peri partum væskebehandling:
- Der tilstræbes 0-balance
- Der gives højst 1000 ml krystalloid
- Ved større blødning bør overvejes erstatning med SAG-M el. andre kolloider frem for krystalloid af hensyn til risikoen for lungeødem.
Post partum væskebehandling:
- Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer.
- Basalt væskebehov (inklusive peroral og medicin-infusionsvæske) som antepartum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time
- Ved oliguri skal hypovolæmi så vidt muligt udelukkes.
Diuretika kan anvendes ved tegn til nyreinsufficiens, primært efter forløsning.
Furosemid 5-80 mg iv. (kan gentages i refrakte doser) er indiceret ved:
- Oliguri (urinproduktion < 40 ml/time) gennem 6-8 konsekutive timer eller
- Anuri gennem 2 timer
Ved manglende effekt involveres anæstesiolog mhp. observation på intensiv afsnit.
Forløsning:
Patienter med svær præeklampsi skal som hovedregel forløses efter stabilisering (NB: risiko for hjerneblødning, hvis højt BT under sectio!). Forløsningstidspunktet (timer - uger) afhænger af gestationsalder og præeklampsiens sværhedsgrad. Før uge 34 + 0 bør den gravide om muligt være dækket ind med steroid (betamethason, fx celeston) inden forløsning. Hvis pt'en ikke kan stabiliseres, skal der forløses akut i dække af antihypertensiv behandling.
Uanset gestationsalder skal akut forløsning overvejes ved:
- Eklampsi
- Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
- Svært påvirket almentilstand trods behandling
- Tegn på intrauterin asphyxi
Gravide med gestationel hypertension eller let til moderat præeklampsi med stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) overvejes igangsat 2-3 uger før termin.
Gravide med essentiel hypertension og stabilt blodtryk (< 150/100 mmHg) kan som regel afvente termin, men bør ikke gå over termin.
Ved vaginal fødsel hos præeklamptiker:
- Tidlig epiduralblokade anbefales (NB: cave koagulopati). Ved ustabil PE med påvirkede blodprøver bør der foreligge koagulationstal (INR, APTT, trombocytter, fibronogen) indenfor 3 timer. Acceptabelt thrombocytniveau forud for anlæggelsen beror på en individuel vurdering (men oftest kan den anlægges epidural ved Trombocytter > 80)
- Overvej aflastende vakuum ekstraktion ved højt BT. Tilstræb kort presseperiode.
Transport/overflytning af patienter med svær præeklampsi:
Ved gestationsalder < 28+0 og svær PE, bør pt overflyttes til RH af hensyn til barnet. Hvis patienten er klinisk påvirket samt paraklinisk og BT-mæssigt ustabil, bør man overveje at forløse lokalt. Dette kan evt. foregå med assistance af transporthold fra neonatal afdeling. Patienten overflyttes, når tilstanden er stabiliseret (typisk 1-2 døgn senere). Ved overflytning af en patient bør der være en kompetent ledsager med efter individuel vurdering af behovet.
Post partum:
Blodprøver:
Efter let præeklampsi kan man oftest undlade blodprøvekontrol.
Ved svær præeklampsi/HELLP kontrolleres blodprøver indtil værdierne og den kliniske tilstand med sikkerhed "vender".
Medicin:
Svær PE:
- Den perorale antihypertensive behandling skal fortsætte efter fødslen til blodtrykket har været normalt minimum 1 døgn, men pauseres, hvis kvinden er hypotensiv.
- Varigheden af profylaktisk Magnesium behandling vurderes individuelt, men fortsætter typisk i timerne efter forløsningen og oftest i 24 timer efter opsætning.
Let til moderat PE:
- Ved lavdosis antihypertensiv behandling af kortere varighed (< 1 uge) kan behandlingen efter fødslen forsøges seponeret/udtrappet over få dage ved BT < 140/90 mmHg.
- BT stiger dog ofte på 2.-3. dag, i forbindelse med at mælken løber til, hvorfor man med fordel kan afvente dette før udtrapning. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.
- Udtrapning over døgn er oftest indiceret efter længerevarende behandling, idet dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat < 140/90 mmHg.
- Princippet for udtrapning er: først seponeres Methyldopa, så Trandate og til sidst Adalat Oros/LA.
- Udtrapning af antihypertensiv medicin kan foregå enten 1) via egen læge 2) egen udtrapning efter en nøje fastlagt plan 3) via barselgangen 4) i svære tilfælde via Kardiologisk Dagafsnit, se nedenfor.
- Ved BT > 140/90 mm Hg ved udskrivelsen anbefales kontrol ved egen læge inden for 1 uge
- Ved fortsat højt BT postpartum eller svært regulerbart BT kan pt. udskrives til kontrol i kardiologisk ambulatorium eller dagshospital efter aftale med kardiologisk bagvagt inden udskrivelsen (kardiologisk BV: 2-5215, Kardiologisk Dagafsnit: ###TELEFON###).
- Ved indikation for opstart af antihypertensiv behandling post partum anbefales Trandate, mens Methyldopa frarådes pga. mulig øget risiko for udvikling af efterfødselsdepression.
- Der undersøges ikke rutinemæssigt for proteinuri efter forløsning, medmindre man mistænker nyrelidelse.
- Ved vedvarende proteinuri anbefales kontrol hos egen læge 6 - 8 uger post partum. Hvis der fortsat er proteinuri ved denne undersøgelse må henvisning til nefrolog overvejes.
- Man bør ved udskrivelsen informere kvinden om den øgede risiko for hypertension fremover, og anbefale magnyl i efterfølgende graviditet.
- Plan for udtrapning bør fremgå af epikrisen til egen læge, ligesom anbefaling om magnyl i efterfølgende graviditet bør fremgå af epikrisen.
Amning:
Methyldopa, Trandate, Adalat, Nepresol og Magnesiumsulfat kan anvendes. Methyldopa frarådes dog postpartum pga. mulig øget risiko for udvikling af efterfødselsdepression.
Patientinformation:
- Ved tidlig eller svær PE eller HELLP henvises pt'en til trombofiliudredning i svangreambulatoriet 2-3 mdr. post partum (efter konf med speciallæge).
- Kvinden informeres om øget risiko for udvikling af hypertension senere i livet.
- Ved en ny graviditet er det muligt at nedsætte risikoen for præeklampsi ved behandling med tabl. Magnyl 150 mg fra GA 12+0 til GA 37+0.
Gentagelsesrisikoen ved næste graviditet stiger, hvis præeklampsien har været svær, og/eller ved tidlig debut. Oftest vil præeklampsi i efterflg. graviditet dog debutere senere og have et mildere forløb.
Gentagelsesrisiko efter svær/tidlig præeklampsi/HELLP:
7-10 % for svær præeklampsi
20-30 % for let præeklampsi:
Gentagelsesrisiko efter let præeklampsi: <20% for præeklampsi, med minimal risiko for svær præeklampsi
Forholdsregler ved efterfølgende graviditet:
Ved tidligere let præeklampsi:
- Kvinden kan følge de almindelige kontroller hos e.l. og jordemoder
Ved tidligere tidlig/svær præeklampsi:
- Behandling med acetylsalicylsyre (Magnyl) nedsætter risikoen for udvikling af præterm PE (forløsning før GA 37+0) med omkring 80%. Behandling med tabl. Magnyl 150 mg (nocte) opstartes ved GA 12+0 (se instruks Acetylsalicylsyre (Magnyl) til risiko gravide).
- Tid i svangre amb. (evt. tlf. tid) i forbindelse med nakkefoldsskanningen mhp. information om Magnyl og plan for videre kontrol.
- Kontrol forløb efter konference med speciallæge:
- Afhængig af tidspunkt for tidligere debut klinisk kontrol hver 3 - 4 uge. Overvej forløb i telemedicin.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Hypertension og præeklampsi Sandbjerg guidelines 2018
- KAI: Hypertension og præeklampsi hos gravide Præeklampsi og hypertension hos gravide, udredning og behandling af (NBV)
- The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension. 2018.
- Hypertension in pregnancy: Diagnosis and Management. NICE. 2019.
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top