Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
Årsag:
Læsioner /overrivning af kar i vævet langs fødselsvejen. Ufuldstændig hæmostase efter suturering af læsioner / episiotomier.
Disponerende faktorer:
Store børn, instrumentel forløsning.
Inddeling:
- Vulvahæmatomer: Infralevatoriske mellem perineum og levatorpladen (figur A)
- Paravaginale hæmatomer: Supralevatoriske over levatorpladen men under de cardinale ligamenter (figur B)
- Supravaginale/Subperitoneale hæmatomer: Over de cardinale ligamenter med hæmatomdannelse i retroperitoneum / parametriet (ingen illustration). Dette hæmatom kan være en videreudvikling af et supralevatorisk der har arbejdet sig op i retroperitoneum
.............A. Infralevatorisk........................B. Supralevatorisk.....
Symtomer:
Udtalte smerter fra bækkenbunden eller vagina (morfikakrævende), trykken mod endetarmen, urinretention, dislokation af uterus. De supravaginale hæmatomer kan blive så store, at patienten bliver shokeret, med lavt blodtryk og høj puls.
Behandling:
Ved mistanke om større hæmatomer skal der straks bestilles blod og tages koagulationsstatus. Patienten bør hurtigst muligt gøres klar til operation i universel anæstesi/saddelblok. Hæmatomer < 5 cm observeres, evt. komprimeres, evt.isbind. Hæmatomer > 5 cm dræneres. .
Infralevatorisk hæmatom (det hyppigste).
Her prominerer hæmatomet ud i vulva. Incisionen foretages der hvor det skønnes mest hensigtsmæssigt, og koagler/blod udrømmes. Med mindre blødningskilden er oplagt, skal man ikke lede efter den. Hvis der er tale om en stor cavitet, lukkes incisionen omkring et bølgedræn, og ny hæmatomdannelse forebygges nu ved kompression dels med meche i vagina samt en komprimerende forbinding der fx tapes fast på nates. Man kan evt - for at lette afløb fra uterus - først oplægge en af de tykke ventrikelsonder i uterincaviteten (anæstesien har dem) og derefter udtamponere omkring den. Som tamponade anvendes sammenbundne mecher, der kan også anvendes tamponade-ballon. Tamponaden kan fjernes efter 12-24 timer. Det kan pga tryk fra mechen være hensigtsmæssigt at oplægge blærekateter.
Supralevatorisk/paravaginalt hæmatom.
Her prominerer hæmatomet ind i vagina, og det udtømmes gennem en længdegående incision af vaginalslimhinden. Man skal heller ikke her lede efter blødningskilden, da det ofte resulterer i mere blødning.
Disse hæmatomer kan strække sig højt op retroperitonealt, hvorfor dette bør udelukkes, før man går videre med indgrebet. Man forsøger at lukke den udtømte kavitet, men for at sikre afløb fra kaviteten, lukkes vaginalslimhinden kun delvist.
Ved større paravinalt hæmatomkavitet og ved fortsat blødning herfra kan denne udtamponeres med jodoformmeche. Vagina bør herefter udtamponeres med (mange) sammenbundne servietter for at forebygge recidiv.
Meche(r) fjernes efter 12-24 timer. Overvej antibiotika profylakse. Overvej KAD pga tryk på urethra.
Subperitoneale hæmatomer .
Subperitoneale hæmatomer. Observation kan overvejes hos cirkulatorisk stabil patient. Ellers kræver det akut laparotomi. Det er en alvorlig komplikation og de anatomiske forhold kan være uoverskuelige. Overvej tilkald af assistance fra erfaren operatør (onkogynækolog - evt fra Rigshospitalet, karkirurg). Det kan blive nødvendigt med multiple transfusioner.
Peritoneum spaltes over hæmatomet, og det udrømmes. Blødningskilden forsørges om muligt. Kan den ikke identificeres, må der foretages indirekte hæmostase i form af ligatur af den anteriore del af a iliaca interna (se figur).
Hvis der ikke kan opnås hæmostase ved ovennævnte, kan det lille bækken udtamponeres med servietter, som fjernes ved en ny laparotomi efter 1-2 dage. (se figur).
Arteria iliaca interna (hypogastrica) dannes ved deling af a ilica communis i bækkenindgangen. Samme sted krydser ureter medialt. Ca 4 cm under dette punkt (landmark) har arterien delt sig i en forreste og bagerste gren, og her ligeres den forreste gren. Hvis der fortsat er blødning (formentlig på grund af anastomoser fra modsatte side) ligeres den kontralaterale a. hypogastrica. Let venøs siven kan klares med Tachosil. Peritoneum lukkes om muligt. Husk sugedræn.
Det vil for de fleste patienter med operationskrævende hæmatomer være indiceret med profylaktisk antibiotika som engangsdosis (fx zinacef 1,5 g iv)
Det vil for de fleste patienter med operationskrævende hæmatomer være indiceret med profylaktisk antibiotika som engangsdosis (fx zinacef 1,5 g iv.)
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Up To Date 2012
- www.dsog.dk 2006
Akkrediteringsstandarder
Bilag