Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Simple cyster:
- Oftest benigne.
- Enkamrede cyster (for præmenopausale < 1 år fra sidste menstruation endvidere tokamrede),
- Ensidige uden ekskresenser eller solide partier og uden ascites ( 1,2).
- Muligt maligne.
- Et eller flere af følgende ultralydskriterier
- flerkamret (=multilokulære),
- bilateral,
- ekskresenser,
- solide partier,
- ascites.
- Forhøjet CA-125 (se årsager til forhøjelse).
- Symptomgivende cyster hos postmenopausale( 1,2).
RMI beregnes. og en printervenlig udgave
Familiær disposition:
- To 1. gradsslægtninge (mor, søster, datter) har c. ovarii
- En 1. gradsslægtning har c. ovarii og en 1. gradsslægtning har c. mam. < 50 år
- En 1. gradsslægtning har c. ovarii og to 1. gradsslægtninge har c. mam.
- En 1. gradsslægtning har både c. ovarii og c. mam.
- kvinde har kendt ovariecancerdisponerende mutation
- To 2. gradsslægtninge (farmor, faster, moster) har c.ovarii
Fremgangsmåde
Forholdsregler ved kontrol / operation
Se også specialinstruks for gravide
Indhold
- RMI
- Præoperativ vurdering
- Behandling
- Operativ procedure
- Dermoidcyster
- Recidivprofylakse
- Information til patienten
- Referencer
RMI (Risk of Malignancy Index)
- Risikoberegning for sandsynlighed for ovariecancer baseret på menopausestatus, ultrasoniske parametre og CA-125 (se RMI- skema)
- RMI <200, operation hos os, evt. informeres om mulighed for radikal kirurgi.
- RMI >200, cancer-pakkehenvisning (skriftlig og telefonisk) til RH eller Herlev
RMI beregnes. og en printervenlig udgave
Se desuden IOTA´s klasifikation
- Journaloptagelse inkl.
- Dispositioner
- Tidl. gynækologisk anamnese inkl. menopausestatus og evt. HRT
- Aktuelt og tidligere tobaksforbrug
- Højde og vægt
- GU
- TV/TA-UL ved speciallæge
- Laboratorieprøver inkl. væsketal, levertal, CA-125, CEA, (evt. AFP, HCG) Type og BAS (hvis anstistoffer)
- Hvis der foreligger CA-125 fra henvisende læge beregnes RMI
- Simple cyster kontrolscannes ved indlæggelse til operation (3)
Behandling / kontrol (flowdiagram)
Suspekte cyster:
- Cancer-pakke forløb!!
- Patienten får tid til i ambulatoriet til svar på RMI og videre forløb
- RMI <200, operation hos os, evt. informeres om mulighed for radikal kirurgi.
- RMI >200, cancer-pakkehenvisning (skriftlig og telefonisk) til RH eller Herlev
Simple cyster (uden familiær disposion):
Præ- og perimenopausale kvinder (< 1 år efter sidste menstruation) (1,2,3)
Uni- og biloculære cyster:
- < 4 cm: Afsluttes
- 4 - 7 cm:
- Kontrollér CA125
- UL-kontrol efter 3 måneder (regression ses hos 90 %)
- Uændret cystestørrelse: evt. kontrol op til et år inden operation tilbydes.
- Voksende cyster: Laparoscopisk cysteresection (evt. oopherectomi).
- > 7 cm: Laparoscopi
- Kontroller CA-125
- Laparoskopi/ tomi
CA125
(findes bl.a. forhøjet ved infektion, inflamatoriske lidelser, graviditet, endometriose, andre cancere samt ascites uanset ætiologi. Er < 35 hos 50% med c.ovarii i St.I.).(5)
- < 35 U/ml: Normal. Kontrol ikke nødvendig.
- 35 - 50 U/ml: Kontrol 3 mdr. Ved uændret eller stigende CA125 og tilstedeværelse af cyste: Laparoskopi/tomi overvejes.
- > 50 U/ml ved to på hinanden følgende målinger og tilstedeværelse af cyste uanset morfologi: Laparoskopi/-tomi
Postmenopausale kvinder (> 1 år efter sidste menstruation) (1,2,4)
- Enkamrede (unilokulære)
- <3 cm: Kontroller CA-125
- Ved forhøjet CA-125, evt. kontrol-prøve, ellers tilbydes operation
- 3- 5 cm:
- UL-kontrol og CA-125 efter 3 måneder
- Cysten er vokset og/ eller stigning af CA-125: operation med BSO
- Enkamrede cyster kan observeres op til et år, hvis uændret tilbydes BSO ellers afsluttes
- >5 cm: typisk BSO
CA-125< 35 U/ml: Normal. Kontrol efter 3 mdr. Stigende værdier højt i normalområdet kan være suspekt.
CA-125> 35 U/ml ved to på hinanden følgende målinger og tilstedeværelse af cyste uanset morfologi: Laparoskopi (5)
Operativ procedure
Ved formodning om benigne forhold foretages laparoskopi samt:
Præmenopausale
- Resection af cyste (ooforectomi er sjældent nødvendigt)
- Frysemikroskopi afhængig af inspektion af cystekapslens ind- og udside
Postmenopausale
- Bilateral ooforectomi.
- Frysemikroskopi afhængig af inspektion af cystekapslens ind- og udside
Ved malignitetsmistanke eller malignitet ved frysemikroscopi foretages laparotomi via nedre midtlinieincision (se Cancer, ovarie).
- Unilateral/ Bilateral salpingoooforectomi med frysmikroskopi
- Undgå, hvis muligt peroperativ spild af cysteindhold.
- Diafragmaskrab
Ved verificeret malignitet/ Borderline ved frysemikroskopi foretages laparotomi via nedre midtlinieincision (7)
- Omhyggelig inspektion og palpation af alle peritoneale overflader, samt pelvine og paraaortale lymfeknuder (biopsi eller maksimal tumorreduktion tilstræbes).
- Bilateral salpingoooforectomi
- Hysterectomi
- Skyllevæske til undersøgelse for tumorceller.
- Diafragmaskrab
- Blindbiopsier (blæreperitoneum, fossa Douglasi, højre og venstre parakoliske rum samt diafragma) ved ikke synlig spredning.
- Appendectomi
- Omentektomi
- Pelvin lymfadenektomi ved formodet stadium I sygdom. Ved højere stadium fjernes forstørrede/ suspekte lymfeknuder pelvint og paraaortalt som led i radikal operation.
- Cancerpakke- henvisning til RH/ Herlev mhp. evt. adjuverende beh.
- Resection tilstræbes hos præmenopausale
- Ved spild skylles peritoneum med rigeligt tempereret NaCl. Der er ikke fundet evidens for brugen af corticosteroid.
- Dermoid i kontralaterale ovarium hos ca.10%. Kun ved ultrasonisk og/eller peroperativ suspicio er der indikation for eksplorering af dette ovarium
Prognose
Maligne tumorer: Prognosen for ovariecancer (Se instruks). Hvis en malign tumor brister under operationen opgraderes en patient med lokaliseret tumor fra stadium Ia til stadium Ic. Hvorvidt dette har konsekvens for patientens prognose er uafklaret.
På onkologisk afdeling RH behandles stadium Ic med 3 serier kemoterapi, mens stadium Ia ikke behandles. Det må derfor anses for at være vigtigt at fjerne tumor in toto (uden spild).
Recidivforebyggelse
Funktionelle cyster hos præmenopausale kan forsøges forebygget med kombinations-P-piller med højt østrogen indhold, f.eks. Econ, Neogentrol eller Neogynon (6).
- Der er risiko for skader på tarm, blære eller kar ved operation (0.25 % (American Association Gynecological Laparoscopists 1991)), hvilket kan kræve laparotomi.
- Malignitet kan, uanset alder og cystens ultrasoniske udseende, aldrig helt udelukkes. Peroperativ frysemikroscopi og konvertering til åben operation ved malignitet bør diskuteres med relevante patienter. Samtidig hysterectomi, bilateral salpingoooforectomi, appendectomi og omentectomi anbefales ved malignitet.
- Hos præmenopausale kvinder tilstræbes cyste-resection for at bevare ovarievæv. Dette er dog ikke altid muligt.
- Hos postmenopausale kvinder fjernes det afficerede ovarium. Det kontralaterale ovarium fjernes typisk også pga. øget risiko for cystedannelse heri på længere sigt.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Granberg S; Wikland M, Jansson I. Macroscopic characterisation of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: Criteria to be used for the ultrasound evaluation. Gyn Oncol 1989; 35; 139-44.
- Granberg S; Norström A; Wikland M. Tumors in the lower pelvis as imaged by vaginal sonography. Gyn Oncol 1990; 37; 224-9.
- Osmers RGW; Osmers M; von Maydell B; Wagner B; Kuhn W. Preoperative evaluation of ovarian tumors in the premenopause by transvaginosonography. Am J Obstet Gyn 1996; 175; 428-34.
- Bailey CL; Ueland FR; Land GL; DePriest PD; Gallion HH; Kryscio RJ; van Nagell R. The malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gyn Oncol 1998; 69; 3-7.
- Mogensen O; Mogensen B; Jacobsen A; Tumor-associated trypsin inhibitor and cancer antigen 125 in pelvic masses. Gynecol Oncol 1990; 38; 170-4.
- DSOG - Ovariecyster
- DGC, 3.udgave
Akkrediteringsstandarder
Bilag