Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Hudkløe i graviditeten og ALAT >60 og/eller
- Ikke-fastende galdesalte: 19 - 39 µmol/l (Mild ICP)
- Ikke-fastende galdesalte: ≥ 40 µmol/l (Svær ICP)
- Ikke-fastende galdesalte ≥ 100 µmol/l (Meget svær ICP)
Fremgangsmåde
Graviditetsbetinget intrahepatisk kolestase (ICP) er karakteriseret ved hudkløe, der opstår i 2. halvdel af graviditeten samt forhøjede serum galdesalte og/eller forhøjede transaminaser. Kløen progredierer under graviditeten og svinder spontant efter fødslen. Sygdommen er benign for moderen, men indebærer en risiko for præterm fødsel, intrauterin føtal stress, mekonium afgang og føtus mors. Nyere studier tyder på, at risikoen for fosteret er lav ved lave galdesalte værdier.
Ætiologi
Ukendt. Placenta spiller en rolle, og skyldes formodentlig en ændret galdesaltemetabolisme pga. en abnorm reaktion på endogene østrogener eller deres metabolitter.
Risiko for recidiv ved kommende graviditeter er stor, desuden kan recidiv sjældent forekomme ved p-pille brug senere.
Diagnosen
Kløe uden udslæt opstår primært på ekstremiteterne og breder sig til kroppen. Er ofte værst om natten. Alle gravide med kløe bør have taget levertal inkl. totale frie galdesalte. Prøverne tages ikke-fastende, idet nyere undersøgelser har vist, at man ved brug af ikke-fastende galdesalte identificerer flere gravide med svær ICP samtidig med at falsk positiv raten mindskes.
Diagnosen stilles ved ovenstående kliniske billede og ikke-fastende galdesalte ≥19 µmol/l og/eller ALAT >60.
Inddeling:
- Normal: Ikke-fastende galdesalte: <19 µmol/l
- Mild ICP: Ikke-fastende galdesalte: 19 - 39 µmol/l eller isoleret ALAT-forhøjelse
- Svær ICP: Ikke-fastende galdesalte: ≥ 40 µmol/l
- Meget svær ICP: Ikke-fastende galdesalte ≥ 100 µmol/l
Gravide med mild ICP har samme lave risiko for foetus mors som baggrundsbefolkningen.
Ved svær ICP er risikoen for komplikationer stigende med stigende galdesalte niveau, specielt ved niveauer over 100. Risikoen er fortsat til stede selvom galdesaltene falder ved behandling. Den galdesalte-værdi, der danner grundlag for anbefalingerne i graviditeten, er den højest målte, uagtet effekt af behandling. Basisk fosfatase er moderat forhøjede. Bilirubin kan være forhøjet.
Differential diagnoser
Polymorfic Eruption of Pregnancy, PEP (urtikarielt udslæt på kroppen), galdesten (smerter), hepatitis (feber), akut fedtlever (smerter + kvalme), præeklampsi og HELLP (Bl.a. forhøjet levertal, men uden kløe), medicin bivirkning, virusinfektion (CMV, EBV, hepatitis), autoimmun leversygdom
Henvisning til gastroenterologer/hepatologer:
- Tidlig debut af ICP (<GA 20)
- Manglende effekt af Ursochol behandling i graviditeten
- Forhøjede galdesalte og/eller leverparametre 6-8 uger post partum
- Vedvarende kløe, øvre højresidige mavesmerter og icterus post partum
Blodprøver (tages ikke-fastende, dvs. den gravide skal have spist morgenmad ved prøver om formiddagen, frokost ved eftermiddagsprøver).
Blodprøver tages i hverdagene, da galdesalte ikke analyseres i weekenden.
- Ved udredning af kløe i graviditet: "Leverkløe, diagnostik’ pakke
(ALAT, kreatinin, thrombocytter samt ikke-fastende Galdesalte).
- Ved Kontrolbesøg uanset sværhedsgrad af ICP: ’Leverkløe, kontrol’ pakke (ALAT og ikke-fastende galdesalte)
- Ved udvidet diagnostik/tvivl om diagnose: ’Leverkløe, udvidet’ pakke
(Basisk fosfatase, bilirubin, INR, LDH, amylase, kreatinin, thrombocytter)
- Ved galdesalte ≥ 100 µmol/l og/eller før gastromedicinsk tilsyn: ’Leverkløe, meget svær’ pakke (kun efter konference med obstetrisk bagvagt)
(IgA, IgM og IgG, CMV, EBV (Ebstein- Barr), anti-HAV-IgM, HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, Glat muskelcelle-antistof titer og anti-mitokondrie-antistof)
- Øvrig udvidet diagnostik: UL af leveren (gerne udført før evt. gas.med. tilsyn)
- Hvis den gravide har vedvarende symptomer, men ALAT < 60 og ikke-fastende galdesalte <19 µmol/l kan prøverne gentages efter en uge
Behandling
Ved hudkløe og ikke-fastende galdesalte ≥19 og/eller ALAT > 60 opstartes behandling med Ursochol. Ursochol indeholder ursodeoxycholsyre, som er en endogen galdesyre, der hæmmer galdesyreabsorptionen, fremmer transporten af galdesyre over placenta (fra barn til mor), beskytter hepatocyttens membran, og bevirker en ændring af galdesyresammensætningen. Der er ikke beskrevet hverken føtale eller maternelle bivirkninger. Der er ingen kontraindikationer mod Ursochol.
Der startes med tbl Ursochol 250 mg x 3. Patient-information findes på afdelingens hjemmeside.
Behandlingen fortsætter til fødslen, selvom levertallene og ikke-fastende totale galdesalte normaliseres, idet dosis kan øges til 500 mg x 3 ved manglende effekt. I tilfælde hvor behandling med Ursochol ikke har den forventede effekt, bør anden diagnose overvejes evt. konference med Hepatolog/gas.med.
Ved manglende effekt kan der (efter konference med hepatolog) suppleres med: Colestyramin (binder galdesalte i tarmen og øger udskillelsen). 4 g Colestyramin blandes op i et glas vand. Skal tages min. 1 time efter indtag af anden oral medicin, og der kan først indtages oral medicin 4 timer efter Colestyramin indgift. Der titreres forsigtigt op med initialt 4 g x1, som kan øges dagligt op til 3 gange dagligt, idet behandlingen giver gastroentestinale bivirkninger (obstipation, kvalme, diare, dyspepsi, flatulens)
Ved manglende effekt kan der (efter konference med hepatolog) suppleres med Rifampicin (påvirker regulation af gener med betydning for galdesalte metabolisering)
Supplerende behandling af kløe: Zink liniment p.n. og antihistamin (selvom den kløestillende effekt er omdiskuteret)
Kontrol i graviditeten (se flowchart) 
flowchart graviditetsbetinget intrahepatisk kolestase 2023.docx
Blodprøver (ALAT og galdesalte) uanset sværhedsgrad af ICP:
Før GA 28+0: Hver 4. uge
GA 28+0-31+6 Hver 2. uge
Fra GA 32+0: Hver uge
Ultralyd og CTG:
For gravide med mild ICP er der ikke indikation for ultralyd eller CTG i graviditeten.
For gravide med mild ICP er der ikke indikation for ultralyd eller CTG i graviditeten.
Den gravide bliver derfor ikke set af læge i graviditeten, hvorfor det er vigtigt at lægen lægger en plan frem til fødslen, når patienten sættes i Ursochol behandling (så hun ikke skal ringes op med svar på normale blodprøver):
For gravide med svær ICP (dvs. ikke-fastende galdesalte er/har været ≥40 µmol/l) følges op med ultralyd med tilvækst og flow i a.umbilicalis og a.cerebri media snarest efter diagnosen (indenfor 1 uge), og derefter CTG x1/uge samt blodprøver (som ovenfor anført). Gravide med meget svær ICP kan med fordel følges med tilvækst, flow og lægesamtale hver 4. uge
Gravide med svær ICP kan følges i Telemedicinsk regi (hvis de kan forstå dansk). Opfølgning medfører registrering af kliniske symptomer, blodprøver, CTG og bestilling af den første tilvækst/flow tid.
Rekvirering af forløb i Telemedicin ’popper’ automatisk op i SP (se screenshot nedenfor), når pt har galdesalte ≥40 µmol/l. Lægen skal acceptere rekvirering af tid til Telemedicinsk oplæring samt tilvækst/flow.
Hvis patienten ikke kan indgå i Telemedicinsk regi, må der laves individuel plan.
Igangsættelse
Ved mild ICP (galdesalte har været op til 19-39 µmol/l eller isoleret ALAT-forhøjelse): Igangsættelse anbefales GA 40+0
Ved svær ICP (galdesalte har været op til 40-99 µmol/l): Igangsættelse anbefales GA 38+0
Ved meget svær ICP (galdesalte har været ≥100 µmol/l: Igangsættelse overvejes fra GA 34+0 efter konferencebeslutning.
Igangsættelse af mild og svær ICP kan foregå ambulant
Hvis kvinden ikke ønsker igangsættelse, fortsættes kontrolforløbet.
Fødslen
Under fødslen anbefales overvågning med intermitterende CTG CTG under fødslen
Puerperiet
Leverkløe forsvinder indenfor de første dage. Behandling med Ursochol seponeres ved fødslen.
ICP i graviditet øger risikoen for gentagelse i fremtidige graviditeter
ICP i graviditet medfører øget risiko for lever-galdesygdom (Kronisk hepatit, leverfibrose, kolangit), specielt indenfor det første år efter ICP
Derfor anbefales, at alle kvinder med ICP får kontrolleret ALAT 6-8 uger efter fødslen hos deres egen læge. Skriv notat .obsahh426leverkløe i epikrisen
Kodning
DO26.6G Graviditetskløe med leverpåvirkning