HIV i graviditeten

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Indholdsliste

Baggrund

Screening

Behandling og forholdsregler

Graviditet

Fødslen 

Amning

Barnet

Barselsgangen

Udskrivelse

Ambulant fødsel

Kontraception og HIV

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Fremgangsmåde 

Baggrund
 

Vejledningen er udarbejdet under hensyntagen til, at der foreligger betydelig dokumentation for at:

• Hovedparten af den vertikale smitte (mor til barn smitte) foregår sent i graviditeten.
• Antiretroviral kombinationsbehandling reducerer smitterisikoen til under 1%.
• Elektivt sectio reducerer vertikal transmission hos gravide med HIV-RNA > 400 kopier/ml. Hos gravide med HIV-RNA < 400 kopier/ml er smitterisikoen lav.
• Betydelig risiko for vertikal transmission ved amning uden antiretroviral behandling.
• Sandsynlighed for vertikal transmission aftager, jo lavere HIV-RNA der findes hos mater.
• Optimal antiretroviral behandling reducerer risiko for udvikling af resistens.
• Den initiale antiretrovirale behandling har betydning for prognosen mange år frem.

Fosterskader i forbindelse med antiretroviral behandling af mater er ikke dokumenteret med sikkerhed. Nye data giver dog mistanke om at Dolutegravir muligvis kan give misdannelser af rygmarven (bl.a. Spina bifida), hvorfor medicinen indtil videre ikke bør udskrives til gravide eller planlagt gravide. Fund af CNS-misdannelser i tidlige forsøg hos primater, ved behandling med efavirenz, har ikke kunnet genfindes i humane epidemiologiske studier. Der er data for mere end 1.500 1. trimester-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning.

Screening
 

Alle gravide tilbydes screening for HIV ved første graviditetsundersøgelse hos egen læge.
Følgende grupper har øget risiko for HIV:

• Aktuelt eller tidligere stofmisbrug hos kvinde eller samlever.
• Seksuelt samvær med HIV-smittet mand.
• Kvinden eller seksualpartner fra lande med høj endemisk forekomst af HIV (f.eks. Afrika, Thailand, Indien, Filippinerne, Haiti, Grønland, Rusland, de Baltiske Lande og Østeuropa).
• Kvinden eller dennes samlever har opholdt sig i længere tid i ovennævnte områder.
• Seksuelt samvær med biseksuel mand eller med mænd, som de har sparsom viden om.
• Aktuel eller tidligere prostitution.

 

Blodprøver 

 

Kombineret HIV-antistof/HIV-Ag (almindeligvis via e.l.). Ved mistanke om akut HIV-infektion suppleres med HIV-RNA måling ("HIV1RNA"/ "HIV2RNA") via Klinisk Mikrobiologisk afd., HH. Aftal telefonisk med vagthavende mikrobiolog. Ved fortsat HIV-eksposition gentages HIV test i 18. og 36. uge samt 3 og 6 mdr. efter partus (det kan tage op til 3 måneder at danne antistoffer efter eksposition for HIV).

Ved ukendt HIV status før fødslen kan anvendes en "Quick HIV- test". Kontakt infektionsmedicinsk bagvagt personsøger ###TELEFON###. Svar kan foreligge i løbet af 15-20 min. Andre blodprøver: Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg), hepatitis B virus antistof (Anti-HBs) og hepatitis C virus antistof (Anti-HCV), da risikogrupperne er sammenfaldende. 

Visitation - ved positiv HIV test
 

E.l. henviser direkte til infektionsmedicinsk/ obstetrisk afdelinger.
HIV positivt svar meddeles patienten af e.l. og/ eller af speciallæge i enten Obstetrisk eller infektionsmedicinsk regi ved indkaldelse snarest muligt. 

 

Optageområde og behandlingsansvarlige afdelinger
 

Alle gravide HIV-positive kvinder fra Region Hovedstaden og Region Sjælland henvises til Familieambulatoriet. Svangeromsorgen foregår i tæt samarbejde mellem infektionsmedicinsk afdeling og Gynækologisk/ obstetrisk afdeling. HIV-positive gravide kontrolleres af jordemoder i Familieambulatoriet (udefunktioner på Rigshospitalet og Hillerød) og obstetrisk speciallæge i konsultation for svangre samt ved speciallæge i infektionsmedicinsk afd. 

Infektionsmedicinsk afdeling

Informerer, planlægger og varetager den medicinske behandling og kontrol. Børneafdelingen: Varetager behandling og kontrol af barnet post partum.

Gynækologisk-Obstetrisk afdeling

• Familieambulatoriet: Varetager jdm. svangrekontroller ca. hver 3 uge afhængigt af behov, inkl socialrådgiver ved behov. 
   
• Obstetrisk afsnit 451: Varetager speciallægekontrol i Konsultation for Svangre tidligt i graviditeten: Snarest ved nydiagnosticeret HIV uanset gestationsalder, i forbindelse med misdannelsesscreening og efterfølgende i forbindelse med kontrol af tilvækst (ultralydsundersøgelse) i uge 28 og 37. 
  Der tages stilling til forløsningsmåde ved disse undersøgelser og fødeplan - inkl. evt. behandlingsplan - noteres i SP.

 

Behandling og forholdsregler

 

Graviditet

• • Antiretroviral behandling af den gravide:
    • - HIV positive kvinder, som ønsker at gennemføre en graviditet/ præsenterer sig med en graviditet, og som er i antiretroviral behandling fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling. Undtaget herfra er protease hæmmer monoterapi, der skal have tillagt nukleosid analoger.
    • - HIV positive kvinder, som ønsker at blive gravide, men ikke er i antiretroviral behandling anbefales behandlet med Lamivudin/Abacavir (hvis B5701 negativ) eller Tenofovir/ Emtricitabin i kombination med enten Darunavir/Ritonavir eller Atazanavir/Ritonavir.
    • - HIV positive gravide kvinder, og som ikke er i antiretroviral behandling påbegynder trestof antiretroviral behandling uanset tidspunkt og fortsætter postpartum. Der anbefales behandling med Lamivudin/ Abacavir (hvis B5701 negativ) eller Tenofovir/ Emtricitabin i kombination med enten Darunavir/Ritonavir eller Atazanavir/ Ritonavir. Ved høj virus mængde efter uge 30 kan der tillægges Raltegravir, der sænker virus mængden hurtigere end andre behandlinger.
    • - CD4 tal og HIV-RNA tages ved start af behandling/ graviditet og kontrolleres umiddelbart før forventet termin (omkr. uge 36). For kvinder, som starter ART i graviditeten, bør måles CD4-tal og HIV-RNA 2-4 uger efter start af ART, hver 4-8 uge og ved 36. graviditetsuge.

 

Procedurer i graviditeten
 

Invasive procedurer (CVS, amniocentese og cerclage): 
Risiko for intrauterin smitte ved invasive procedurer uden ART er 14-48 %, mens risikoen for smitte under pågående ART behandling er ukendt. 
CVS og amniocentese anbefales kun ved høj- risikopatienter (bedømt ved nakkefoldsmåling + double-test samt NIPT-test). 
Undgå placenta perforation ved amniocentese. Overvej amnioscentese i stedet for CVS, da smitterisiko måske er mindre ved denne procedure. Andre invasive procedurer (f.eks. cerklage) frarådes, selv om der ikke er evidens for en øget risiko, hvis pt. er i ART behandling.
Ydre vending: 
Kan foretages ved HIV RNA < 50 kopier/ml. 
Igangsættelse: 
Som ikke HIV-positive, dog bør hindesprængning (HSP) undgås.
VBAC: Kan anbefales ved HIV-RNA < 50 kopier/ml

Vandafgang

• • PROM: Risiko for vertikal smitte stiger med varighed fra vandafgang til fødsel. Hurtig initiering af oxytocin-stimulation er indiceret. I øvrigt gælder:
    • Ved maternelt HIV RNA < 50 kopier/ml anbefales at kvinden føder indenfor 24 timer, med lav tærskel for behandling af intrapartal feber, da infektion øger risiko for vertikal smitte.
    • Ved maternelt HIV RNA 50-399 kopier/ml anbefales at kvinden føder indenfor 6 timer.
    • Ved maternelt HIV RNA > 400-999 kopier/ml anbefales at kvinden føder ved akut sectio(grad 3a).
    • Ved maternelt HIV RNA > 1000 kopier/ml anbefales at kvinden føder ved akut sectio(grad2) og gives i.v. Zidovudin(Se nedenfor).

PPROM - I tilfælde af præmatur vandafgang, overvejes risiko for præmaturitet over risiko for HIV smitte mht. forløsningstidspunkt. Celeston-behandling bør anvendes før uge 34+0.

Fødslen 

• • Se "Fødeplaner iht. Virusload" (appendix 1) Patientens eget ønske respekteres m.h.t. fødselsmåde (planlagt sectio eller vaginal fødsel) efter informeret samtykke.
    HIV-positive gravide med HIV RNA < 50 kopier/ml anbefales vaginal fødsel. 
    HIV-positive gravide med HIV RNA 50-399 kopier/ml kan føde vaginalt, hvis ikke der er andre forhold, der kontraindicerer dette (opmærksomhed på sen opstart af behandling i graviditeten/længde af behandling, aktuelle virusload, kompliance, obstetriske forhold. 
    Ca 1 % risiko ved ES og 2% ved vaginal fødsel for vertikal smitte - UK guideline 2012) 
    HIV-positive gravide med HIV RNA > 400 kopier/ml skal tilbydes fødsel ved elektivt sectio.
     

I de få tilfælde hvor HIV RNA > 1000 kopier/ml ved fødslen gives mater i.v. Zidovudin intrapartum (2 mg/kg/time, over en time, derefter 1 mg/kg/time til endt fødsel). Dette gælder også tilfælde hvor HIV diagnosen stilles i forbindelse med fødslen, hvor der også suppleres med en engangsdosis af Nevirapin 200 mg.


Indgreb under fødsel

• • • Alle indgreb er principielt kontraindiceret: HSP, Skalpelektrode, skalpblodprøve, vakuumekstraktion og tangforløsning. (Traditionelt er indgreb under fødslen hos hiv positive kvinder undgået ud fra et teoretisk synspunkt om risiko for smitte til barnet. Data fra før indførelsen af HART behandling viser ingen eller meget lille transmissionsrisiko(RR 0.8-2.0). Der foreligger ingen studier efter indførelsen af HART behandling som belyser dette nærmere. NICE guidelines anbefaler at man, hos de hiv positive kvinder som er anbefalet vaginal fødsel, følger de samme regler som for hiv negative).
    • Episiotomi medfører øget risiko for sårinfektion, profylaktisk antibiotika (i.v. Zinacef 1,5 g i.v.) anbefales. Infiltrationsanæstesi, pudendusblokade kan anvendes.
    • OBS længden af vandafgang - se ovenfor

 

Amning

”Alle HIV-positive kvinder frarådes amning uanset HIV RNA load". Såfremt den gravide overvejer amning, skal hun tilbydes og planlægges til en samtale med pæd. sygepl. i pæd. amb. Det er vigtigt, at de gravide træffer beslutning om amning på et oplyst grundlag, herunder også information om smitterisici og hvad det kræves af kontrol blodprøver på både mor og barn.” Beslutter den gravide at amme, vil dette blive anført i fødeplan og informationen herom deles i det tværfaglige team".  

 

Barnet

• • Check altid VIP fra Børneafdelingen HIV; Børn født af HIV-positive mødre 
     

Behandlingsresume: 
Barnet behandles i fire uger efter fødslen med peroral Zidovudin (Retrovir). Behandlingen opstartes inden for 4 timer efter fødslen.

I de sjældne situationer hvor HIV diagnosen først stilles under fødslen eller umiddelbart i forbindelse hermed, indledes trestof behandling af barnet (til situationen er diagnostisk afklaret).

• • • Der er ikke indikation for afvaskning af barnet efter fødslen
    • Pæd. behøver ikke være til stede ved fødslen
    • Vagthavende børnelæge kontaktes telefonisk umiddelbart, men senest 2 timer efter fødslen mhp. ordination af behandling til barnet:

Ordinerende pæd. læge vil ordinere relevant behandling i SP, lave notat i SP med bestilling af HIV* blodprøver og opfølgning i BII-amb, afsnit 531, lokal ###TELEFON### Endvidere informeres en af afdelingens speciallæger i infektionspædiatri skriftligt (mail).

 

Barselsgangen

Personalet på 426 skal sikre, at der er skabt kontakt mellem BII-amb (afsnit 531). og familien. I dagstid ringes på lokal ###TELEFON###. Uden for ambulatoriets åbningstid sendes der en besked i inbasket.

I beskeden skal stå mors navn og cpr-nummer og barnets navn og cpr-nummer.

Personalet på 426 har til opgave at sikre, at pæd mellemvagt opstarter af PEP-behandling (zidovudin eller kombinationsbehandling afhængig af maters virus load) inden barnet er 4 timer gammelt. Pep-behandlingen kan være startet op af pæd. mellemvagt på fødegangen. Personalet på barselsgangen oplærer forældrene i at give medicin, og sikrer at forældrene selv kan give medicinen til barnet ved udskrivelse.

Barnet skal være set af pæd. inden udskrivelse.  

 

Udskrivelse

• • Det sikres at forældre ved, hvordan de skal give Zidovudin – både mængde og hyppighed.
  • Det kontrolleres at patienten har en tid til videre ambulant kontrol i infektionsmedicinsk ambulatorium 144.
  • Det sikres, at der har været tilsyn fra sygeplejerske i børneambulatoriet eller at der foreligger en plan for, hvornår de skal møde i børneambulatoriet (og at forældrene kender til den plan).
  • Præventionsmetode drøftes med patienten.
  • Sikre at vi har et korrekt telefonnummer til begge forældre.
  • Epikrise til egen læge hvis patienten har givet samtykke.
  • Information til sundhedsplejerske, såfremt patienten har givet samtykke.

 

Ambulant fødsel

 

Pæd mellemvagt skal altid tilse narnet. og ordinere blodprøver mv INDEN pt. går hjem.

Da blodprøver på barnet (Profil: Ahhpædinfnyfødteksponeret) skal tages indenfor de første 48 timer, bør disse være taget, inden barnet udskrives fra fødegangen.

 

Kontraception og HIV

• • Tabel over p-pille behandling til kvinder i ART behandlingART og prævention.docx
  • IUD kan anvendes efter vanlige retningslinier: Spiral, IUD - intra uterine device
  • Nødprævention Fortrydelsespille: Tbl. Levonorgestrel 1,5 mg (f.eks. NorLevo 2 tabl a 750 mikrogram) kan anvendes.
  • Effekt og varighed af hormonelle antikontraceptiva (p-stav, p-piller, p-sprøjte mm) kan nedsættes ved samtidig behandling med visse antivirale præparater på grund af øget lever metabolisering af hormoner. Se www.hiv-druginteractions.org/ for oplysninger om interaktion mellem hormonal antikonception og HIV medicin. Pt. kan tilbydes amb. tid hos vanlige læge i Infektionsmedicinsk amb. mhp afklaring af dette.
  • Kondomer i kombination med anden sikker præventionsmetode anbefales. Hos fuldt supprimerede hiv positive kvinder er risikoen for seksuelt overført smitte dog minimal, hvorfor brug af kondom kan undlades i faste forhold.
  • Kvinden vejledes om og tilbydes prævention efter fødslen via Familieambulatoriets jordemødre.

 

 

Referencer

•  · British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review). HIV Medicine (2012), 13 (Suppl. 2), 87-157. · Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A et all. Obstetric factors and mother- to- child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. Am. J Obstet Gynecol 1996;175:661-7.
  · Davis G, Wilson RD. Amniocentesis and women with hepatitis B, hepatitis C or human immunodeficiency virus. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(2):145-8.
  · Ioannidis JPA, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/mL. J Infect Dis, 2001. 183(4):539-45.
  · Fiore S, Newell ML, Thorne C; European HIV in Obstetrics Group. Higher rates of post partum complications in HIV- infected than in uninfected women irrespective of mode of delivery. AIDS, 2004,18(6):933-8.
  · The International perinatal HIV group. Duration of ruptured memberanes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001,15:357-368.
  · Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women. Sex Transm Infect.2004 jun;80(3):167-73.
  
  Revideret af: Diana Bach maj 2023.
  Godkendt af: Obstetriske speciallæger og Afdelingsledelsen, Familieambulatoriet, Børneafdelingen og Infektionsmedicinsk afdeling.

 

Cochrane:

• • Interventions aimed at decreasing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection
  • Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection
  • Vaginal disinfection during labour for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection