Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Endofonen ###TELEFON###
Indhold:
Forekomst
Symptomer
Udredning
Diagnose
Behandling
Medicinsk behandling
Kirurgisk behandling
Forekomst:
Forekommer hos 2-5% af alle kvinder i den fertile alder, 20-30% af infertile, ca 15% med kroniske underlivssmerter, men hyppigheden afhænger af definitionen. Aldersmax 40 år, aftager efter menopausen
I typiske tilfælde:
Ved adenomyose: menorrhagi og sekundær dysmenorré
Der er sparsom sammenhæng mellem symptomer og de laparoskopiske fund.
Udredning: Grundig (smerte)anamnese inklusiv tidligere behandling. Ved gu: føl efter evt udfyldning (endometriom), lokaliseret ømhed af f.eks de sacrouterine ligamenter og fiksering af organerne.
Ved adenomyose er uterus ofte let forstørret:
Ved atypiske underlivssmerter: føl efter myoser i bækkenbund og ileopsoas.
Diagnose: Stilles ved laparoskopi og histologisk verificering af biopsi. Endometriose kan variere i udseende fra rød/ pink/ klar til hvid/ gul/ brun eller blåsort (billeder). Ved tvivl tages biopsi. Udbredningen klassificeres efter r-AFS (revised American Fertility Score). Skema lægges i journalen.
Ca-125 er ofte forhøjet men har begrænset diagnostisk værdi (lav diagnostisk sensitivitet og specificitet), men kan måske anvendes til at monitorere behandlingen (1).
Behandling:
Individuel afhængig af symptomer, alder, fertilitetsønske, effekten af tidligere behandling og bivirkninger ved behandlingen.
Der er ikke holdepunkter for at medicinsk behandling har effekt på hverken sygdommens forløb på langs sigt eller fertiliteten (1,2,4) .
Behandling ved smerter:
Førstevalgsbehandling ved dysmenorré: NSAID (Ipren 200 mg x 3 eller Clotam 200 mg x 3 i de første cyklus dage) samt monofasiske p-piller. Kontrol efter 3 måneder.
Fortsatte symptomer eller stærk mistanke om endometriose: Diagnostisk laparoskopi med biopsi.
Medicinsk behandling:
Formålet med medicinsk behandling er at reducere smerter. Endometriose er østrogenafhængig og princippet i den medicinske behandling er at opnå amenorré men ikke hypoøstrogenæmi som medfører risiko for knogletab, atrofiske slimhinder og menopausesymptomer. Ved pletblødning eller gennembrudsblødning øges dosis.
Behandlingstid: 6 måneder evt længere.
Behandlingsprincip: Først prøves p-piller kontinuerligt eller gestagener - herefter GnRH eller operation. Der er ikke sikker forskel på effekten af de forskellige behandlinger (1-2,5-8)
P-piller: monofasiske p-piller (f.eks Marvelon) kontinuerligt. Hvis patienten ønsker det kan der indlægges pause hver 3. måned. P-piller i almindelig dosering har ringe effekt ved endometriose men god effekt ved primær dysmenorré. Bivirkninger: som ved p-piller i almindelighed.
Gestagen: Medroxyprogesteron (Perlutex) kontinuerligt 10 mg dagligt evt stigende til 30 mg dagligt (sjældent 50 mg dagligt). Bivirkninger: kvalme, acne, fedtet hud, tørre slimhinder, nedsat libido.
Danocrine (Danazol) 200 mg x 3 - evt øges til 800 mg dagligt for at opnå menostasi, dosis reduceres ved bivirkninger. Ikke hormonal AC anvendes indtil amenorré er opnået. Bivirkninger: androgene (fedtet hud, acne, hårvækst, evt virilisering, leverpåvirkning), hypoøstrogene ( slimhinder, menopausesymptomer, reduktion af mammae) Anvendelsen er begrænset på grund af bivirkninger.
GnRH: Synarella plus Activelle (add-back terapi) i 3 evt 6 måneder. Gives GnRH uden add back er bivirkninger sekundært til hypoøstrogenæmi hyppige. Effekten af GnRH behandling opretholdes ved samtidig gestagen eller østrogen/gestagen tilskud (3). Effekten af 3 måneders behandling er af samme størrelsesorden som ved 6 måneders behandling (1).
Effekten af kirurgisk behandling er på højde med eller bedre end medicinsk behandling med hensyn til smertelindring mens det er tvivlsomt om fertilitetsprognosen ændres. Der er dog ingen randomiserede undersøgelser som sammenligner medicinsk og kirurgisk behandling.
Operativt princip: fjerne alt synligt endometriosevæv (skarpt eller ved koagulation), operere ikke traumatisk og sørge for omhyggelig hæmostase. Ældre præmenopausale kvinder uden fertilitetsønske og uden effekt af medicinsk behandling kan tilbydes hysterektomi og BSO.
Bivirkninger: 1,3% risiko for større operative komplikationer f.eks tarmlæsion (1).
Ved fertilitetsønske:
Medicinsk behandling bedrer ikke fertilitesprognosen (1,2,4). Ved uhonoreret fertilitetsønske henvises til fertilitetsbehandling: ofte ovariel hyperstimulation plus IUI (graviditetsprognose 40-45%) eller IVF (næsten samme prognose som andre med ca 30% graviditetsrate/cyklus) (1). Symptomatisk behandling i ventetiden dvs medicinsk eller kirurgisk behandling ved smerter.
Operativ fjernelse af hele endometriosecysten inklusiv kapslen ved laparoskopi eller tomi. Undgå at fjerne rask ovarievæv hos kvinder med fertilitetsønske. Cysteresektion medfører bedre symptomlindring og bedre fertilitetsprognose end aspiration (1,2).
Ikke holdepunkt for at hverken præoperativ eller postoperativ behandling har indflydelse på fertlitesprognosen. Muligvis sinker postoperativ medicinsk behandling tidspunktet for recidiv.
Ved ekstragenital endometriose.
Ved ekstragenital endometriose (hyppigst i tarmen f.eks rectum eller sigmoideum) er kirurgisk behandling ofte indiceret. Samme behandlingsprincipper som ved anden endometriose.
Prognose:
Endometriose er en kronisk sygdom med tendens til forværring med tiden men kan regrediere spontant. Uden behandling ses regression hos 25%, stationære forhold hos 25% og forværring hos 50% efter 12 måneder (1).
Efter både medicinsk og kirurgisk behandling: 50% genopblussen (afhænger af sværhedsgrad: 25-40% ved mild endometriose, 60-75% ved svær endometriose)
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Cochrane reviews: