Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, samt sekretærer ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
Instruksen inkluderer alle abortindgreb fra 12+0-21+6 - herunder abort på social indikation, abort på grund af misdannelser og missed abortion.
CRL: GA 12+0 sv.t. CRL på 55 mm (med 10-90 % liggende inden for 47-63mm) (GA 12+0 sv.t. 55 mm (med 10-90 % liggende inden for 47-63mm) Ultrasound Obstet Gynecol 2014). Efter uge 21+6 henvises til foetus mortuus procedure Foetus mors - Intrauterin fosterdød
- Ved levende foster skal Blanket A
blanket-a-anmodning-om-svangerskabsafbrydelse-fosterreduktion-over-18-år.pdf være underskrevet og der skal foreligge samrådstilladelse (<18 år Blanket B): blanket-b-anmodning-om-svangerskabsafbrydelse-fosterreduktion-forældremyndighedsindehaver.pdf
Abortsamrådssekretariatet - fremsendelse af sager:
Sekretær sender mail til:###EMAIL### Der bør samtidig foretages et opkald til abortsamrådets telefon - ###TELEFON### - for at sikre, at sagen er modtaget
Abortankenævnet,
Sundhedsstyrelsen, Islands Brygge 67, 2300 Kbh S. Tlf. ###TELEFON### (www.sst.dk)
Visitation
Patienten visiteres til gynækologisk ambulatorium, hvor der laves AOP. Patienten informeres om proceduren og patienten planlægges til indlæggelse og videre forløb på Enhed for Tab på 414.
Er pt misdannelsesskannet (i ca 20. uge), vil forløbet normalt varetages af en jordemoder. Før misdannelsesskanningen vil sygeplejerskerne på 414 varetage forløbet
Alle senaborter tilstræbes indlagt på Enhed for Tab, medmindre der er helt særlige risikofaktorer der gør pt. bør føde på fødegangen. Ex stor risiko for større blødning, ustabil patient eller andet.
Før gestationsalder ≤ uge 19+6: Pt. meldes til afd. 414 (tlf. ###TELEFON###), hvor det aftales hvornår patienten skal møde.
Ved gestationsalder ≥ uge 20+0 samt ved gemelli ≥ GA 15+0 meldes til KJS 1 på afd. 546 (tlf. ###TELEFON###), der koordinerer med afsnit 414.
Information om 3 step proceduren: Mifegyne, Cytotec, eventuelt evacuatio.
(Cytotec® (Misoprostol) er ikke registreret til medicinsk abort, men er i en årrække blevet anvendt til dette indgreb i såvel Danmark som den øvrige del af verdenen. Der er god effekt af behandlingen og få bivirkninger)
Journal
Der optages fuld journal inklusiv gynækologisk undersøgelse og ultralydsscanning med bestemmelse af GA, hvis dette ikke er gjort på UL-afdelingen. Blodprøver: hgb og blodtype. Hvis fosteret skønnes at have været dødt i mere end 3 dage desuden trombocytter og INR.
Pt. Skal ikke til præ hos anæstesien på forhånd
Efter 12 uger tilstræbes medicinsk abort, da metoden er sikker og med få komplikationer.
Når samrådstilladelse foreligger, gives tablet Mifegyne® (Mifepriston) (200 mg) i ambulatoriet.
Ca. 1-2% vil alene abortere af Mifegyne. Hvis det skønnes forsvarligt, kan Mifegyne udleveres til at tage hjemme. Der kan opstå blødning og desuden smerter, der som regel kan klares med Pamol. Patienten bør medgives telefonnummer til afdelingen i tilfælde af spørgsmål eller ved kraftig blødning og smerter.
Indlæggelse 24-48 timer senere til Cytotecbehandling.
Der gives Cytotec 0,4 mg vaginalt i fornix posterior hver 3 time, max. 5 gange i døgnet.
Ved sectio antea 0,2 mg x 5.
Omkring 90 % vil abortere inden for det første døgn (1,2). Tiden til abort er i gennemsnit 9 timer afhængig af gestationsalderen og patientens paritet. Hos 10% skal Cytotec-kuren gentages den følgende dag.
Ved aborter efter udgangen af 12 uger gives IKKE Cytotec hjemme.
Anti-D gives til Rh-neg. patienter uden antistoffer i forbindelse med første Cytotec. Rhesusprofylakse
Pt skal ikke være fastende ved ankomsten. Ved tiltagende smerter/tegnblødning vurderer plejepersonalet på 414 hvornår pt. bør holdes fastende. Om muligt tilstræbes det at patienten herved bliver fastende i 6 timer før fosteret kvitteres. Påbegyndes Cytotec behandlingen kl 8-9 vil mange abortere mellem kl 16 og 21.
Har pt. ikke aborteret det første døgn gentages behandlingen med vaginal tab Cytotec indtil x5 det næste døgn
Har patienten fortsat ikke aborteret efter 2 døgn konfereres patienten den følgende morgen m.h.p. oxytocin/ primær tømning.
Patienten skal informeres om nedgravningsregler og mulighed for undersøgelse af placenta evt. obduktion og/eller achillesbiopsi. Endeligt svar på en obduktion tager 12-16 uger.
Efter medicinsk abort kan fosteret fremvises for parret, også hvis der er foretaget fremhjælpning på OP. Parret bør dog forberedes på eventuel maceration af fosteret.
Der skal informeres om mulighed for sorgstøtte, pjece fra Forældre og Sorg udleveres. Der findes en brun mappe på Enhed for Tab hvor alle relevante papirer vedrørende senabort er samlet.
Mulige livstegn:
Ved GA > 16 uger skal informeres om risiko for kortvarige livstegn ved provokeret abort.
NB! Ved livstegn forstås (sundhedsstyrelsens vejledning): vejrtrækning, hjerteslag, pulsation i navlesnoren eller tydelige bevægelser. Følger af kompression/dekompression i fødselsvejen (fx i form af meddelt pulsation eller gisp) vil kunne fejlfortolkes som livstegn, hvorfor vurderingen af, om fosteret viser livstegn, først bør ske efter fuldstændig fødsel/fremhjælpning er sket. Vurderingen af om livstegn er reelle er en sundhedsfaglig beslutning. Ved livstegn tildeles fosteret ægte cpr-nummer og der medfølger diverse rettigheder og forpligtigelser i form af ret til barsel og ansvar for begravelse.
Primær tømning
I sjældne tilfælde kan pt. ikke medvirke til almindelig abortprocedure ovenfor beskrevet. Fx ved svære psykiske udfordringer eller mental retardering. Hvis det vurderes, at patienten bør have tilbud om primær tømning, skal der laves en specifik aftale med en af de læger i afdelingen, der udfører indgrebet. Indgrebet er forbundet med øget risiko for blødning samt skade på uterus bl.a. efterfølgende sammenvoksninger/synecchier.
I gynækologisk ambulatorium stillingtagen til anti-D og evt. laktationshæmning (indiceret efter GA cirka 16), samt lægges cytotec og smertepakke i FMK. Når pt. er set i ambulatoriet, skal hun gå til anæstesitilsyn i afsnit 438.
Er primær tømning aftalt, tilstræbes oplæggelse af vaginalt Cytotec 0,4 mg ved ankomsten til afdelingen og gerne mindst 2-3 timer før indgrebet (priming). Har pt. blødning forud for indgrebet kan priming undlades, vurderes ved operatør.
Når indgrebet er udført, udskrives patienten fra afdeling. Er patienten ikke klar til udskrivelse, indlægges hun efter aftale med sygepl. på 414 på tlf ###TELEFON###, hvor det aftales hvornår patienten kan modtages.
Se desuden afsnittet om 'efterkontrol'
Analgetika
Samtidig med første Cytotec applikation gives: tabl. Ibuprofen 400 mg + tabl. metoclopramid 10 mg + 2 stk. tabl. Pamol 500 mg. Der kan ved behov suppleres med: tabl. Ibuprofen 400 mg (max x 4 dagligt) og 2 stk. tabl. Pamol 500 mg pn (max x 4 dagligt) eller im/sc/inj morfin 10 mg pn maks. x 6.
Patienter på Enhed for Tab med insufficient smertelindring efter ovenstående behandling kan tilbydes epiduralblokade på afsnittet. I så tilfælde allokeres en jordemoder fra fødegangen til at passe pt., da det kræver 1:1 pleje når pt. har en epidural.
Evacuation
Evacuation efter aborten vurderes individuelt og udføres på indikation. Patienten mobiliseres fastende under fortsat observation. Såfremt der er fastsiddende placenta, mistanke om inkomplet kvittering af placenta eller er der kraftig pågående blødning vurderes pt. af gyn/obs BV mhp indikation for evac/manuel placentafjernelse eller blot yderligere cytotec. Bløder en senabort over 700-800 ml bør der konfereres med læge.
Øvrige forhold
- Ved GA over 16 + 0 tilbydes Cabergolin 1 mg til laktationsprofylakse inden for 24 timer pp, eller 0,25 mg 2 gange dgl. i 2 dage
- Dødsattest skal udfærdiges ved GA fra 22 uger. Ved dødfødt > 22 uger tildeles erstatnings-cpr og attest udfyldes under mors cpr og der krydses i ”dødfødt”. I de sjældne tilfælde hvor fosteret har udvist tegn på liv, skal der derimod udfærdiges dødsattest i fosterets tildelte ægte cpr nummer. Ved foster uden livstegn < GA 22, skal der IKKE udfyldes dødsattest.
- Hvis kvinden/parret præsenterer sig med abortvæv, som de har et ønske om skal håndteres, skal de præsenteres for de tre muligheder i "Aftale i forbindelse med aborteret foster” Gælder også for graviditeter før 12.uge
Obduktion
Ved 2. trimester abort på grund af misdannelser sendes fosteret ufikseret sammen med placenta til patologisk afdeling på Rigshospitalet. Se instruks Foetus mors - Intrauterin fosterdød. Ønskes kun obduktion af placenta, sendes denne også til RH, se igen FM instruks.
Alle patienter, som gennemgår en senabort på anden indikation end social indikation, skal tilbydes opfølgende lægesamtale i 449, gyn amb eller 451, evt som telefonkonsultation. Hvor og hvornår samtalen skal foregå, afhænger af årsagen til senaborten. Tider til de opfølgende samtaler, må kun bookes af sekretær ###NAVN### (###TELEFON###) i 449 eller ###NAVN### i 451 (###TELEFON###). CPR kan evt. også sendes i in-basket. Sekretæren vil sørge for at pt. får et brev med indkaldelse/telefontid.
Patienter, der gennemgår abort på social indikation, bør tilbydes præventionssamtale. Der kan evt. oplægges spiral eller P-stav, inden patienten forlader afdelingen.
Alle patienter tilknyttet Enhed for Tab tilbydes opringning af en sygeplejerske 1 uge efter udskrivelse. Såfremt der er taget blodprøver, akillessene-biopsi og/eller lavet obduktion tilbydes patienten en opfølgende lægesamtale. Ved misdannelser og abort på denne baggrund foregår opfølgning i 449 via sekretærerne herfra. Ved GA over 17-18 uger får pt. svar i 451 og ellers i 537 evt ved telefonsamtale.
Øvrige tilfælde kontrolleres patienten hos egen læge.
Sygemelding 1-2 uger evt længere
Antikonception kan startes umiddelbart.
Kodning af fødsel/senabort GA 12+0 til 21+6: link følger
Håndtering af senaborter der udviser livstegn.
Se Sundhedsstyrelsens retningslinier
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1 Webster D, Penney GC, Templeton A. A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. Br J Obste. Gynaecol 1996, 103(7):706-9.
2. Gemzell-Danielsson K, Ostlund E. Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2000, 79(8):702-6
Cochrane:
Surgical procedures to evacuate incomplete abortion
Relaterede vejledninger:
Foetus mors - Intrauterin fosterdød
Abort før 12.uge
Abortus imminens
Abortus habitualis - RH og Hvidovre Hospital
PP-med (igangsættelse)
Akkrediteringsstandarder
Bilag