Baggrund
Hypovolæmi kan forårsage postoperative komplikationer, cirkulatorisk kollaps og død. For at undgå dette gives væske til næsten alle operationspatienter, og ofte i mængder større end de målte tab. Nyere studier har dog vist, at også overbehandling med iv-væsker forårsager postoperative komplikationer og øget risiko for død1. Det er derfor vigtigt at give den rette mængde af væske. Hvad der er den rette mængde, og hvordan den rette mængde bestemmes, er dog genstand for diskussion.
For elektive patienter uden septiske komplikationer, er 0-balance målet. Kirurgi i sig selv medfører ikke et kapillært læksyndrom eller tab til tredje rum2.
For septiske patienter gælder, at man må opretholde cirkulationen på trods af, at der findes et kapillært læk syndrom. Her vil øget væskeindgift og positiv væskebalance som regel være nødvendigt.
Helt overordnet gælder, at tab skal erstattes, med en væske som i elektrolytsammensætning ligner tabet.
Det er hensigtsmæssigt at opdele væskeregnskabet i normale tab og patologiske tab, idet begge skal tilgodeses.
I de tilfælde hvor der findes en ikke fungerende tarmkanal, skal begge erstattes iv, ved fungerende tarmkanal, skal erstatningen så vidt muligt foregå peroralt eller enteralt (sonde).
Monitorering af væskebalance
Viden om væskestatus opnås ved at føre væskeskema og veje patienten.
Væskeregnskabet er nødvendigt for at kende kvaliteten af tab (og dermed elektrolytsammensætningen – tabes der ileostomisekret, aspirat, urin osv.).
Kropsvægten er nødvendig, fordi alle fejl i væskeregnskabet kumuleres, således at usikkerheden på væskeregnskabet 5. postoperative dag er 10 liter i forhold til vægten.
Kendskab til kropsvægten er ligeledes nødvendig for korrekt medicinering og ordination af blod og væske.
Alle patienter skal derfor så vidt det overhovedet er muligt vejes præoperativt.
Følgende patienter skal have ført væskeskema og vejes dagligt postoperativt:
Alle operationspatienter (dog ikke dagkirurgiske patienter) indtil de indtager sufficient ernæring per os
Alle patienter med store væsketab (ileus, absces, peritonit, ny ileostomi, diaré, opkastninger, blodtab)
Ved usikker væskestatus (f.eks. småtspisende)
Alle patienter med påvirket organfunktion med abnorme laboratorieværdier (K, Na, creatinin, carbamid, syre/base)
Blodprøver til kontrol af væskestatus (Na, K, Hgb, creatinin) skal tages dagligt så længe pt. ikke indtager sufficient kost (både præ- og postoperativt).
Normale væske- og elektrolytbehov
De normale væske og elektrolytbehov hos en voksen person (70-80 kg) er:
Ca. 60 mmol Kalium
Ca. 100 mmol Natrium
Ca. 150 g = 850 mmol glukose (til hjernens metabolisme)
Ca. 2-3 liter vand.
Dette erstatter de normale tab i form af diurese og perspiratio insensibilis3.
Disse tab kan tilgodeses (f.eks. under faste) med 2-3 liter K-Na-glukose/24 timer.
Ernæringsbehandling bør påbegyndes efter 1-2 døgn såfremt pt. ikke indtager sufficient ernæring.
Patologiske væske- og elektrolyttab
Udover de basale væsketab skal patologiske væsketab erstattes.
Elektrolytindholdet i tarmsekreter fremgår af nedenstående tabel:
###TABEL_1###
Tabellen kan benyttes til at udregne hvilke væsker der skal benyttes til at erstatte de forskellige tab af sekreter.
Eksempel: En patient med en ny ileostomi med store stomioutput:
Tabet erstattes 1:1 med isotonisk NaCl eller Ringer-acetat og kalium-tilskud per os. Det er væsentligt at man ”følger med” i væskeindgiften. HUSK desuden at erstatte de basale behov.
Eksempel: En patient med store aspirater:
Denne patient har er tab som i ren form er hypotont og kunne erstattes med basisvæske, hvis ikke der var to problemer:
1. Patienten taber syre
2. Patienter på vores afdeling har som regel aspirater pga. en ileustilstand, og sekretet er blandet med- og består i høj grad af tyndtarmssekret.
Ad 1. For at tilgodese syretabet, skal man vide, at nyrerne kompenserer ved at tilbageholde syre i tubuli, men til gengæld udskilles kalium i urinen.
Ad 2. Natrium tabet øges.
En sådan patient behandles derfor bedst med:
Dette kan gives som KNaCl alternerende med Basisvæske eller K-glukose i passende blanding.
Eksempel: En patient som faster:
Og kun har normale tab gives K-Na-Glukose eller glukose 5% (iv-vand).
HUSK: Operationspatienter må drikke klare væsker indtil 2 timer før anæstesi.
Eksempel: En patient med akut abdomen ( f.eks. ileus, peritonit, absces):
Når diagnosen er stillet gives NaCl eller Ringer-acetat til passende BT, p, TD og almentilstand.
Der påbegyndes korrektion af evt. elektrolytderrangement (HUSK: Altid langsom korrektion, især af Na forskydninger).
Aspirat erstattes med NaCl 1:1.
Dehydratio vs. hypovolæmi
Man bør skelne imellem dehydrering og hypovolæmi.
Hypovolæmi er tab af væske og elektrolytter (inklusive plasma og blod).
Symptomerne er cirkulatoriske (fald i BT, øgning af p).
Dehydratio er tab af vand (perspiratio insensibilis) og hypoton væske (urin).
Symptomerne er cerebrale (konfusion, demens hos ældre, kramper, hypernatriæmi).
Hypovolæmi behandles med volumen (NaCl, Ringer-acetat, Voluven, blod, plasma).
Dehydratio behandles med vand pr. os eller i sonde, og ved ikke fungerende tarmkanal med iv-glukose eller basisvæsker.
OBS: Korrektion af hypernatriæmi skal ske langsomt. Max 0,5 mmol ændring i P-Na/time.
Postoperativ væskebehandling
Følger ovenfor skitserede principper: Tab skal erstattes med væske og elektrolytter som ligner tabet, og basale behov skal tilgodeses.
Iv væskebehandling er sædvanligvis ikke nødvendigt til patienter som får foretaget mindre kirurgiske indgreb.
Efter større kirurgiske indgreb følger patienten enten standard plejeplan, og ved særlige forhold, (f.eks. tørlægning, eller patologiske tab) skal dagligt lægges væskeplan ved stuegangsgående læge.
Tidligere var der tradition for, at beregne et stort tab som operativ perspiratio eller 3-rums tab (typisk 15 ml/kg/1. time, 10 ml/kg/2.-3. time og herefter 7 ml/kg/time).
Dette er der IKKE belæg for, og traditionen bygger på fejlagtig forskning2.
Fordampningstabet fra et åbentstående abdomen er forsvindende lille (32 ml/time ved tarme frit på abdomen og maximal incision (bemærk at der står pr time, ikke pr. kg. pr. time), og tabet til det såkaldte tredje rum findes ikke.