Patienter opereret for svær overvægt med laparoskopisk gastric bypass får efterhånden, som det tilsigtede vægttab bliver en realitet, også en reduktion af den intraabdominale fedtmængde. Dette medfører at tarmkrøset bliver mindre fedtfyldt. De slidser, der er fremkommet ved den primære operation, bliver således relativt større, hvilket tillader at tyndtarm, med krøs kan glide igennem slidserne og dermed helt eller delvist blive afklemt. Selvom slidserne nu tilstræbes lukket ved den primære operation er der fortsat risiko for intern herniering, ligesom tidligere slidslukning ikke udelukker senere reherniering.
Tilstanden optræder hyppigst, når patienten har tabt væsentlig i vægt, hvilket som regel er fra et ½ til et år postoperativt. Risikoen for at patienten får et internt hernie er til stede resten af patientens liv. Hyppigheden er ukendt, men formentlig omkring 4 til 8 %, hyppigst inden for de første 2 postoperative år.
Oftest smerter, der kommer efter måltiderne. Smerterne klinger som regel af efter halve til hele timer. Smerterne sidder oftest i venstre hypokondrium. Smerterne recidiverer ofte ved fornyet fødeindtagelse. Der er sjældent opkastning og flatusstop.
Mere akutte forløb ses med pludseligt opståede stærke abdominalsmerter. Her kan der være risiko for manifest afklemning af krøs og tarm. Ved obstruktion af tarm der fører til den udshuntede ventrikel er der risiko for gastric blow out.
###TABEL_1###
Vigtigst er anamnesen. Andre lidelser, f.eks. som ulcus eller galdestenstilfælde, skal overvejes i det enkelte tilfælde. Ct scanning med i.v. og peroral kontrast kan bidrage til diagnostikken. En normal CT scanning kan dog ikke udelukke, at det drejer sig om intern herniering. En dilateret udshuntet ventrikel taler for akut afklemning af tarmen og kræver aflastning akut, enten operativt eller som ultralydsvejledt drænage. Hos patienter med stærke morficaresistente smerter er der akut operationsindikation. Sådanne patienter er ikke transportable fra andre sygehuse, men bør opereres lokalt.
De fleste tilfælde opereres laparoskopisk. Afhængig af forholdende kan man vælge at konvertere til åben operation.
Ved den laparoskopiske procedure står operatør og assistent på patientens højre side. Der anvendes en teknik med tre trokarer i en halvbue i patientens højre side, ca 15 cm fra herniestederne og en 5 mm trochar i patientens ve side. Tarmen reponeres ved at gennemgå tyndtarmen fra ileo-coecal stedet og i oral retning. Ofte reponeres tarmen ved denne procedure. Efterfølgende gennemgås tarmen fra pouchen og i anal retning ned forbi jejuno-jejono stomien. Ved inspektion af Petersens space kan man se om der stadig skulle være hernieret tarm. Hvis det er tilfældet, trækkes tarmen på plads startende ved jejuno-jejunostomien og op mod duodenum.
Når herniestederne er veldefinerede lukkes de med uresorberbar sutur, f.eks. Ethibond 2-0 eller en V-lock sutur.
Undlad at sy ind i tarmen med uresorberbar sutur, da dette kan give anledning til fistel. Hvis der er behov for at sy i tarmvæg, skal det gøres med Vicryl.
Trombose profylakse:
I henhold til afdelingens instruks om tromboseprofylakse ved laparoskopisk kirurgi.
Kost efter evne under hensyntagen til tidl gastric bypass og evt anden comorbiditet.
Fuld mobilisering
Mod smerter:
Tablet Panodil 1g x 4. Evt suppleret med morfin eller tradolan p.n.
Udskrives når velbefindende.
Suturfjernelse 10. dag hos egen læge.
Kun ambulant opfølgning ved særlige forhold