Indikation
Elektivt:
- Irreponibelt hernie
- Symptomgivende hernie
- Socialt invaliderende
Hvis der ikke findes operationsindikation skal patienten specifikt informeres om en vis risiko for incarceration og dermed følgende akut indgreb.
Akut:
Inkarcereret hernie eller stranguleret smertegivende hernie.
Præoperativt
Ved ambulant forundersøgelse skrives journal og operationsindikationen stilles via speciallæge i hernieteamet. Til dette benyttes de faste hernie-smartphrases hhv herniejournal (ahhgaskirherniejournal) og operationsoplæg (.ahhgaskiropoplæg***)
Der skal ved denne lejlighed nøje gøres rede for herniets og brokportens størrelse (reponibelt eller ej) i cm og endvidere tages stilling til, om operationen kan foregå i SDK eller på COP.
Der er et absolut krav, at pt. har ophørt med rygning 6 uger præoperativt. Derudover vægttab til BMI<35m2/kg
Som udgangspunkt skal der altid foreligge CT-scanning af abdominalvæggen ved planlægning af operation for incisionalhernier. Pt. bookes og medgives tid til operation og præoperationstid (såfremt operationen skal foregå på COP) allerede ved operationsplanlægningen.
Epiduralkateter ved større hernier.
Strategi
Alle incisionelle hernier uanset størrelse opereres med mesh. Cm angivelse er størrelsen på brokporten:
- Hernier <2 cm: åben operation med mesh, onlay eller sublay med min. 1 cm overlap
- Hernier >2 cm- < 6 cm: Ved åben operation (sublay) stiles mod 3 cm mesh overlap, ved laparoskopisk operation (IPOM) stiles mod 5 cm mesh overlap.
- Hernier >6 til 10 cm: Altid åben med sublay mesh am. Stoppa evt suppleret med lateral release eller TAR.
- Hernier >10 cm: Viderehenvises til BBH, højtspecialiseret.
Peroperativt gives som udgangspunkt enten Cefuroxim 1,5g eller Tazoci-piperacillin 4g som engangsdosis.
Akut operation
Undgå meche ved forurenet operation.
Åbent indgreb
- Den gamle cikatrice excideres.
- Broksæk samt brokport fridissekeres.
- Der tilstræbes altid peritonealdække over abdominalindholdet.
- Hvis fasciekanten er tynd og svag reseceres den til kanten er veldefineret og solid.
- Som hovedregel anlægges sugedræn kun ved behov, næsten altid (subcutant) ved større mesher. Ved anvendelse af mesh gives antibiotikaprofylakse som svarende til antibiotikainstruks.
- Ved større hernier foretrækkes Stoppas teknik, hvor meshen placeres under rectusmusklen, men over bagre fascieblad. Såfremt der ikke benytte selvfikserende meshm sutureres i kanterne ved laterale sammenløb af rectusbladene gerne igennem forreste rectusblad (kræver sutur/stapler, evt. ofte små hjælpeincisioner) lateralt. Cranielt gennem fascien og helt caudalt evt til lig. inguinale. Kan fixeres med Tacs hvis muligt.
- CAVE gitterhernier. Se efter peroperativt om der præoperativt ved CT-scanning er uerkendte defekter i fascien.
Laparoskopisk indgreb
- Patienten lejres typisk med ve. arm langs side
- Profylaktisk antibiotika i henhold til instruks.
- Pneumoperitoneum (f.eks med Verres kanyle sv. MCL, under ve. ribbenskurvatur.)
- Anlæggelse af minimum 3 porte - ved hernie i midtlinie ofte hensigtsmæssigt i ve. side, sv.t. ca. forreste axillærlinie. Hvis nødvendigt for visualisering, dissektion og stapling sættes yderligere porte hvor det findes hensigtsmæssigt.
- Herniets indhold reponeres/fridissekeres, overvejende med skarp dissektion, idet brugen af brænder søges minimeret for at undgå termiske skader.
- Extraperitonealt fedt inden for 5 cm. fra fasciekanten reseceres (inkl. ligamentum falciforme).
- Fasciedefekten markeres sv.t. hudoverflade ved indstik med grøn kanyle og herniet (fasciedefekten) optegnes på huden. Minimum 5 cm. overlap markeres i hele herniets cikumferens. Mindste mesh beregnet til intraperitoneal placering og svarende til overlap udvælges.
- Ved større mesher anvendes ankersuturer (cranielt/caudalt/hø/ve), der udhentes med suturpasser og fikseres løst (mhp. at undgå potentiel nervelæsion).
- Nettet fikseres til fascie med dobbelt crown –teknik med Capsure, således at der ikke er potentielle lommer hvor tarme kan fanges.
- 12-mm porte lukkes sv.t. fascie, evt med brug af suturpasser.
- Ved laparoskopisk anlagt mesh kommer der typisk seromdannelse over mechen. For at reducere seromdannelse skal patienterne tilrådes brug af brokbind 6 uger postoperativt.
HUSK ! anmeldelse til Dansk Hernie Database (www.herniedatabasen.dk)
Postoperativt
Ved herniedefekter >5 cm skal der præ- eller postoperativt anlægges epiduralkateter mhp. epidural analgesi i 24 timer postoperativt (gælder også patienter med laparoskopisk anlagte mesher, da disse patienter, til sammenligning med de fleste andre laparoskopisk opererede patienter, har væsentligt flere smerter postoperativt) Den øvrige smertebehandling følger smertebehandlingen ved herniotomia ingvinalis.
Fuldkost umiddelbart postoperativt.
Drænet fjernes når døgnproduktionen er <60 ml.
Udskrivelse afventer almindeligvis ikke tarmfunktion og planlægges til 1-2 døgn postoperativt.
Suturfjernelse hos egen læge 10 dage postoperativt.
Patienter med intraperitoneale mesher skal informeres om forventelig seromdannelse.
Efterforløb (elektiv operation)
Rekonvalescens til suturfjernelse.
Individuel rekonvalescens rådgivning samt vejledende aktivitet til smertegrænsen.
Tilbage til top