Fællesinstruks mellem Børneafdelingen og Gastroenheden, Hvidovre Hospital
###NAVN###
Baggrund og inddeling
Særligt farlige fremmedlegemer er knapbatterier, magnetisk legetøj (f.eks. geomag) og magnetpiercing (små magneter der placeres f.eks. i kind, tunge, læbe osv.).
Hovedproblemerne er skader i øsofagus, tarmperforation og luftvejsobstruktion.
Fremmedlegemerne inddeles efter deres røntgengennemskinnelighed, skarpe/spidse eller ej (risiko for perforation), magnetiske eller ej (risiko for tryknekroser), samt deres størrelse (problematisk passage eller ej).
Epidemiologi
Hyppigst i alderen 18-48 mdr.
Ca. 90% af fremmedlegemerne er røntgenfaste. Hyppige ikke-røntgenfaste fremmedlegemer er kyllinge- og fiskeben, samt små plastik-, glas- og træobjekter.
Mønten er det hyppigste fremmedlegeme (udgør 50-75% af fremmedlegemerne hos børn). Hos voksne og ældre børn drejer det sig typisk om fødeemner. Retarderede og psykisk syge i alle aldre kan indtage multiple og bizarre objekter.
Øsofagus er hyppigste og potentielt mest alvorlige lokalisation for et fremmedlegeme i mave-tarmkanalen.
Patofysiologi
De fleste objekter passerer gennem tarmen i løbet af 4-6 dage. Enkelte tager op til 3-4 uger.
Øsofagus har 3 snævre steder, hvor fremmedlegemerne hyppigst sidder fast: øvre sfinkter (der består af m. cricopharyngeus, 60-80%), aortas og ve.hovedbronkies passage af øsofagus (5-20%) og nedre sfinkter (10-20%). Børn med øsofagusstrikturer (f.eks. tidligere øsofagusatresi) er i øget risiko for recidiverende tilfælde med fastkilede objekter.
Knapbatterier kan forårsage skade i øsofagus allerede efter 4-6 timer. Når knapbatteriet er ude af øsofagus er det ikke længere et problem. Andre objekter, bl.a. mønter, kan forårsage luftvejsobstruktion, øsofagusperforation med mediastinitis og pneumomediastinum, samt fisteldannelse til aorta og trakea.
Ca. 80-90% af alle fremmedlegemer passerer hele mavetarmkanalen uden problemer, og endnu flere (90-95%) passerer når de først er nået til ventriklen. I ca. 10-20% af tilfældene er der behov for endoskopisk fjernelse, mens under 1% fjernes kirurgisk. Under 1% af fremmedlegemerne forårsager perforation.
Perforation efter passage af øsofagus optræder oftest ved fysiologiske sfinktere (pylorus, ileocækalklappen), hvor tarmen drejer skarpt (duodenum, Treitz ligament) og ved anatomiske malformationer ("webs", diafragmadannelser, divertikler) og områder med tidligere kirurgi. Perforation fører til peritonitis eller abscesdannelse, evt. blødning og død.
Spidse objekter føres frem af peristaltikken med den stumpe ende fremad (mest at skubbe på) og den spidse ende bagud som en hale, risikoen for perforation er omkring 15 %.
Objekter længere end 5-6 cm eller > 2,5 cm i diameter kan have problemer med at passere pylorus.
Fremmedlegemets materiale er kun sjældent et problem fraset knapbatterier (ætsende) og magneter (tryknekroser).
Symptomer og fund
Hyppigt en historie med indtagelse af et fremmedlegeme, gylpen, opkastning eller opkastningsforsøg, savlen, synkebesvær, synkesmerter, spisevægring, fremmedlegemefornemmelse, retrosternale smerter, hoste eller stridor.
Ca. 30-40% af børn med mønter i øsofagus er uden symptomer.
Foreligger kendt sygdom eller tidligere kirurgi i øsofagus eller mave-tarmkanalen i øvrigt?
Noget påfaldende i barnets spyt (blod etc.)?
Børn med kronisk fremmedlegeme i øsofagus kan præsentere sig med vage symptomer som irritabilitet, nedsat appetit, dårlig trivsel, feber og respiratoriske symptomer (hoste, stridor, hvæsen).
Symptomer fra fremmedlegeme i ventrikel eller tyndtarm er typisk feber, abdominalsmerter eller opkastning.
Der er sjældent objektive fund, men respiration, cavum oris, collum, st. p. et c. og abdomen vurderes grundigt.
Undersøgelser
Røntgenbillede tages hos (næsten) alle patienter mistænkt for indtagelse af røntgenfast objekt. Billedet skal inkludere oropharynx, thorax og øvre abdomen, og hos småbørn området fra mund til anus. Røntgenbillede kan undlades hos asymptomatiske patienter, der har indtaget lille (< 1 cm), ikke-skarpt/spidst objekt og som ikke mistænkes for at være et knapbatteri. Knapbatterier ses som dobbeltskive (anode og katode). Lange og spidse/skarpe objekter følges med røntgenbillede hver 3. dag, når de har forladt ventriklen og proksimale duodenum (hvis de stadig er her, skal de fjernes gastroskopisk).
CT-scanning er primære undersøgelse ved mistanke om perforation eller abscesdannelse. Lokaliserer fremmedlegemer i øsofagus inkl. objekter der ikke er røntgenfaste.
Akut gastroskopi (efter faste) udføres på patienter med persisterende symptomer fra øsofagus, hvor der er mistanke om fremmedlegeme. Disse patienter bør have foretaget endoskopi selvom røntgenundersøgelser er negative. Gastroskopi arrangeres via gaskir. mellemvagt (søger ###TELEFON###). Bronkoskopi ved øre-næse-hals- eller thoraxkirurg kan være relevant hos patienter med respiratoriske problemer. Patienten skal akut overflyttes til Rigshospitalet.
Forældrenes undersøgelse af "al" barnets afføring er en praksis der ikke anbefales længere. Indsatsen står ikke mål med udbyttet og den skærper angsten for komplikationer hos forældrene, når der stadig ikke fundet noget efter f.eks. en uges fæcesundersøgelser.
Behandling
Børn under 1 år må ikke bedøves akut på Hvidovre Hospital. Disse overflyttes derfor til Rigshospitalet ved mistanke om fremmedlegeme i gastrointestinalkanalen der kræver kirurgisk indgreb (se nedenfor).
Ved truet luftvej (stridor med hypoxi) udføres akut endoskopi efter at luftvejen er sikret (intubation). Anæstesibagvagt tilkaldes hyperakut (søger ###TELEFON###). Ideelt endoskopi ved øre-næse-hals- eller thoraxkirurg, der råder over både gastroskop og bronkoskop. Overflyttes til Rigshospitalet.
Andre ustabile patienter der skal håndteres akut er: savlende patienter, patienter der ikke kan synke væske, patienter med perforationstegn (f.eks. fri luft i abdomen eller pneumomediastinum) og patienter med aktiv blødning. Disse skal endoskoperes (eller laparoskoperes) efter initial stabilisering (ABC). Arrangeres via gaskir. Mellemvagt (søger ###TELEFON###).
Ved mistanke om perforation af øsofagus eller tarm (febril eller septisk patient med perforationstegn) startes antibiotisk behandling: Skal endoskoperes eller opereres akut.
Knapbatterier og magneter håndteres akut. Knapbatterier i øsofagus skal fjernes ved akut gastroskopi i universel anæstesi. Hos symptomfrie børn der har slugt to eller flere magneter overholdes fastereglerne inden operativ fjernelse. Ved operativ fjernelse af magneter skal hele tarmsystemet efterses for læsioner. Hvis et barn kun har indtaget en magnet, afventes spontan passage.
Skarpe og spidse objekter i øsofagus og ventrikel fjernes akut endoskopisk (hos symptomfrie børn overholdes fastereglerne). "Overtube" beskytter luftvejen og slimhinden ved fjernelse af skarpe objekter, men bruges ikke til børn pga. risikoen for øsofagusskade ved indsættelsen (bør bruges hos voksne). Skarpe/spidse objekter, der er nået længere ned end proksimale duodenum kan håndteres konservativt. Objektet følges radiologisk hver 3. dag. Hvis et skarpt/spidst objekt ikke flytter sig i 3 døgn (eller der udvikles abdominale symptomer) anbefales operativ fjernelse.
Objekter længere end 5-6 cm (3 cm hos børn < 15 mdr.) eller over 2,5 cm i diameter bør fjernes endoskopisk fra ventriklen (universel anæstesi), da de normalt ikke passerer videre.
Runde objekter uden skarpe kanter i øsofagus (fraset knapbatterier eller magneter) kan observeres op til 24 timer. Herefter bør det fjernes. Dvs. alt i øsofagus fjernes efter senest 24 timer undtaget mønter (se nedenfor). Runde objekter fjernes lettest med net eller kurv. De kan evt. skubbes ned i ventriklen, hvor de er lettere at gribe. Ca. 80% af mønterne vil passere øsofagus spontant indenfor 24-48 timer. Man kan derfor observere op til 48 timer ved enkelt mønt i øsofagus hos et barn uden synkeproblemer, som ikke har smerter og som er uden stridor. Familien møder ind til nyt røntgenbillede, så mønten kan fjernes indenfor ca. 48 timer.
Fødeemner i øsofagus anbefales fjernet en bloc eller stykvis frem for at skubbe det blindt ned i ventriklen (kontraindiceret pga. risiko for underliggende øsofageal patologi). Hos voksne kan man forsøge med indtagelse af danskvand. Hvis dette ikke får fødebolus til at passere, er der indikation for akut fjernelse. Hvis endoskopien giver mistanke om underliggende patologi sættes patienten til fornyet endoskopi efter 8-10 dage mhp. biopsering (voksne).
Multiple objekter i mave-tarmsystemet anbefales vurderet og fjernet ved endoskopi (alternativt operation).
Hvis objektet er nået ned i ventriklen, er konservativ behandling indiceret i de fleste tilfælde (spontan passage afventes i 4 uger med de nævnte undtagelser).
Forældre og patient instrueres i at rapportere abdominalsmerter, opkastninger, persisterende feber, hæmatemese og melæna straks.
Objekter der ikke har flyttet sig over en 3-4 ugers periode, er sjældent udtryk for perforation, men kan være associeret med anatomiske malformationer (se patofysiologi), og mistanke om underliggende patologi kan være indikation for kirurgisk fjernelse. Et objekt der har siddet fast over en uge skal man overveje at fjerne. Feber, opkastning, blødning og abdominalsmerter er indikation for akut fjernelse. I litteraturen hersker der uenighed om knapbatterier. Vi anbefaler en afventende strategi givet, at patienten er asymptomatisk, da knapbatterier normalt ikke giver problemer, når de først er forbi øsofagus. Knapbatterier > 15 mm i diameter, der ikke har forladt ventriklen indenfor 48 timer, vil næppe komme videre og bør derfor fjernes endoskopisk.
Fremmedlegeme i rectum: Ved mistanke og fremmedlegeme i rectum udføres sigmoideoskopi i universel anæstesi, skal et fremmedlegeme fjernes er relaxation vigtig for at beskytte sphincter.
Narkotika. I forbindelse med narkotikasmugling sluges dette ofte indkapslet i kondomer eller andre materialer. Narkotikapakker påvises ved CT-scanning af abdomen. Behandlingen er oftest konservativ. Endoskopisk fjernelse er kontraindiceret. Se i øvrigt "Body packer"-instruksen