1. Målgrupper og anvendelsesområde

2. Definitioner

###TABEL_1###

2.1 Hvad er genoptræning og hvad er behandling?

Genoptræning er: En målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem patient og personale samt evt. pårørende. Formålet med genoptræning er, at patient opnår ”samme grad” af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Behandling hos fysioterapeut/ergoterapeut som ikke kræver en GGOP er i Region Hovedstaden aftalt som:

Lymfødembehandling
Behandling ved svær inkontinens og sphincterruptur
Øvelsesbehandling af rygpatienter
Behandling af Torticollis med ”tumor” (ikke plagiochephali)
Behandling af klumpfod
Tilsyn i lægeambulatorier/skadestue
Besøg/tilsyn hvor der alene er tale om undersøgelse, rådgivning, vurdering og instruktion ved fysioterapeut eller ergoterapeut.

2.2 Aftaler vedr. patienter henvist fra private hospitaler

I situationer, hvor en patient udskrives fra et privat hospital, hvor patienten har modtaget behandling efter reglerne om det udvidede frie hospitalsvalg, vurderer det private hospital behovet for en genoptræningsplan og udarbejder denne. Tilsvarende gælder, hvor en patient er udskrevet fra et af de i Sundhedslovens § 79 omtalte private specialhospitaler mv.
I situationer, hvor en patient udskrives fra et privat hospital, hvor patienten har modtaget behandling for egen regning/forsikring, kan en læge på det private hospital henvise patienten til regionens hospitalsvæsen mhp. vurdering af behov for en genoptræningsplan.

2.3 Aftaler vedrørende patienter med behov for vedligeholdelsestræning i kommunen

Hvis en patient ved udskrivning fra hospital funktionsmæssigt er i sin habituelle tilstand og ikke forventes at kunne genvinde yderligere bedring af funktionsevneniveauet, skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan. Derimod kan hospitalet via en korrespondancemeddelelse og med en status anmode om vedligeholdelsestræning til patienten, jf. Servicelovens bestemmelser Lov om Social Service § 86 stk. 2.

2.4 Aftaler vedrørende patienter under ordning om vederlagsfri fysioterapi

Hvis en patient ved udskrivning fra hospital efter en lægefaglig vurdering har behov for vederlagsfri fysioterapi jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for Fysisk handicappede personers adgang til vederlagsfri fysioterapi 2021 skal der ikke udarbejdes en genoptræningsplan, men patienten kan henvises til vederlagsfri fysioterapi via hospitalets læge eller egen læge.

2.5 Aftale vedrørende tidsfrister for opstart af genoptræning

Ved almen genoptræning skal kommunen senest fire dage efter udskrivning informere patienten om hvor og hvornår kommunen kan tilbyde genoptræning. Hvis kommunen ikke kan tilbyde opstart af genoptræningstilbud inden for 7 dage efter udskrivning, har patienten ret til frit at vælge en leverandør af genoptræning blandt de leverandører, KL har indgået aftale med. Udskrivningsdagen tæller som dag nul. Se link: Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivelse fra sygehus. Bek nr 918 22/06/2018.

Hospitalet skal angive, hvis der er behov for at udskyde starten af genoptræning, fx pga. bandagering, restriktioner mm. Dette skal være meget tydeligt beskrevet i GGOP. I de tilfælde tæller ventetiden fra den dag patienten må begynde genoptræningsforløbet.

Tilbage til top

3. Fremgangsmåde

Der må kun udarbejdes én genoptræningsplan for det samlede genoptræningsforløb, der knytter sig til den samme indlæggelse/patientforløb! Ved delte forløb hvor patienten starter i et specialiseret forløb og senere i forløbet overgå til kommunal genoptræning, foregår overleveringen via korrespondance meddelelse.

3.1 Rammer for udarbejdelse af genoptræningsplan jf. Sundhedsloven

Patienter, der ved udskrivning fra hospital har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal senest på udskrivningstidspunktet have udarbejdet en genoptræningsplan. Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patient og eventuelle pårørende.

Relevante oplysninger og uddrag fra journal kan i begrænset omfang medsendes i GGOP, med oprindelig underskriver af notatet og dato for dette. (se evt. Trin for Trin guide til den gode genoptræningsplan)

Genoptræningsplanen skal angive, om patienten skal have:

almen genoptræning eller
specialiseret genoptræning eller
specialiseret rehabilitering

3.2 Afgrænsning

Aftaler vedr. ansvar for vurdering af behov for - og udarbejdelse af – genoptræningsplaner:

Det er i Sundhedsloven § 84, omhandlende patienters ret til en genoptræningsplan præciseret, at det er et lægefagligt ansvar dels at vurdere, om patienter har et behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital, dels at udfærdige genoptræningsplaner.

På AHH er opgaven med at vurdere behovet for- samt udarbejdelse af genoptræningsplaner uddelegeret til ergoterapeuter og fysioterapeuter, når de er involveret i patientforløbet. Der kan også vurderes, at der ikke er behov for genoptræning, så registreres dette med kode- se nedenfor under dokumentation

I de tilfælde hvor ergoterapeuter og fysioterapeuter ikke har været involveret i patientforløbet, og det vurderes at der er et genoptræningsbehov, er det lægens ansvar at få udarbejdet og afsendt genoptræningsplan senest på udskrivningstidspunktet. Der kan trækkes rapporter i SP på rettidig afsendelse af GGOP (søg på rapporten 'Klin. Dok - Genoptræningsplaner (GGOP) afsendt inden frist (Hospital) [964274]')

3.3 Udarbejdelse af en genoptræningsplan

Genoptræningsplanen udarbejdes elektronisk. Se Manualer til Sundhedsplatformen.
Genoptræningsplanen skal udarbejdes i samarbejde med patienten, som giver mundtligt samtykke til at GGOP fremsendes til kommunen.
For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan informeret samtykke gives i henhold til Sundhedslovens kapitel 5 vedr. Patienters medinddragelse i beslutninger.
Ved delte forløb skriver hospitalet i genoptræningsplanen, hvornår patienten forventes at overgå til almen genoptræning, jf. samarbejdsaftalen vedr. genoptræning.
Senest ved afslutning på specialiseret forløb sendes en korrespondance meddelelse til kommunen.
Ved komplekse forløb, fx patienter med væsentlige kognitive/sociale problemer, sendes en genoptræningsplan i god tid inden forventet udskrivelse. Er der ved udskrivelsen sket væsentlige ændringer i patientens funktion, sender hospitalet en korrespondancemeddelelse til kommunen med de aktuelle oplysninger.
Bliver patienten alligevel ikke udskrevet som aftalt, klargøres genoptræninngsplanen, så den kan sendes ved udskrivelse.

3.4 Formidling af genoptræningsplanen

Genoptræningsplanen udarbejdes sammen med patienten og sendes til patientens e-boks via DIPO-post. Patienten opfordres til at tilmelde sig Min Sundhedsplatform.
Genoptræningsplanen gemmes automatisk i Sundhedsplatformen under fanen "Kommunikation".
Genoptræningsplanen sendes automatisk og elektronisk til kommunen og patientens praktiserende læge.
Hvis hospitalet ønsker tilbagemelding på patientens genoptræningsresultat, skal der i GGOP i feltet 'Til' udfyldes, hvem tilbagemeldingen skal sendes til.
Ved specialiseret genoptræning sendes genoptræningsplanen desuden elektronisk til det hospitalsafsnit, der skal varetage genoptræningen.
I tilfælde hvor en patient pga. komplikationer overgår fra almen til specialiseret genoptræning fremsender hospitalet en korrespondancemeddelelse med oplysninger om, at der har fundet en REVURDERING sted ved speciallæge, og patienten fortsætter i specialiseret genoptræning på hospital.

3.5 Dokumentation

Det skal dokumenteres i SP, at der ved udskrivningen er vurderet et behov for genoptræning; at der er udarbejdet en genoptræningsplan, og at den er formidlet jf. ovenstående.

Dokumentation for, at en genoptræningsplan er udarbejdet, sker ved registrering af relevant SKS procedurekode i SP på kontakten på tidspunktet for færdiggørelse af genoptræningsplanen:

ZZ0175X: Udarbejdelse af genoptræningsplan, almindelig genoptræning
ZZ0175Y: Udarbejdelse af genoptræningsplan, specialiseret genoptræning
ZZ0175V: Udarbejdelse af genoptræningsplan, specialiseret rehabilitering (vil sjældent være relevant på AHH)
ZZ0172V Vurdering af behov for genoptræning, men patienten ønsker ikke genoptræning
ZZ0172W: Vurdering af behov for genoptræning, fagligt vurderet, at der ikke er behov for genoptræning patienten er i sit habituelle niveau-
BVAA3: når der sendes en korrespondancemeddelelse

3.6 Frit valg

Patienter skal oplyses om, at der er mulighed for frit at vælge, hvis genoptræningen skal foregå i en anden kommune end bopælskommunen. Når kommunen tager kontakt til patienten, kan patienten italesætte dette ønske. Ligeledes skal patienten oplyses om, at der er mulighed for at vælge, at specialiseret genoptræning kan foregå på et andet hospital, hvis hospitalet har disse kompetencer og varetager specialfunktionen. Dette ønske videreformidles i så fald ved, at den person, der har udarbejdet genoptræningsplanen, videresender denne til det ønskede hospital.