Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

Dette er en lokal instruks, som uddyber undersøgelse og behandling af dysfagi på Hvidovre Hospital, ift. Sundhedsplatformsdokumentet ”Dysfagi og funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg - ergoterapeutisk intervention - voksne”. Det er målrettet ergoterapeuter der beskæftiger sig med undersøgelse og behandling af voksne med dysfagi på Hvidovre Hospital.

Dysfagi: Er et høj-risikoområde og defineres som synkebesvær (ICD-10: R13) og symptomer relateret til øvre fordøjelseskanal (ICD-11: MD93).

Der skelnes mellem:

• Øvre dysfagi, der er relateret til mundhulen, svælg, strube og øvre spiserørsmuskel
• Nedre dysfagi, der er relateret til spiserør og mavesæk

Dysfagi svækker synkeeffektiviteten med risiko for under- eller fejlernæring og væskemangel, samt svækker synkesikkerheden, med risiko for aspiration eller penetration, udvikling af lungebetændelse og i værste fald kvælning. Dysfagi kan opstå i alle aldre og kan optræde i forskellige grader fra let til svær dysfagi, og omfatter både motoriske, sensoriske og/eller kognitive funktionsnedsættelser. (1)
Dysfagi kan forårsages af en lang række neurologiske, medicinske samt strukturelle og mekaniske forandringer i mund og svælg. Dysfagi kan manifesteres som sarkopenisk dysfagi (2,3).

Sarkopenisk dysfagi: Dysfagi, hvor den primære årsag er sarkopeni (tab af muskelmasse og funktion) af kroppens og synkefunktionens muskulatur. Sarkopeni kan være aldersbetinget eller iatrogent pga. inaktivitet af synkefunktionens muskulatur som langvarig respirator behandling (> 48 timer), diætrestriktioner, eller mangelfuld ernæring. (2-5)

Aspiration: Er indtrængen af mundvand, sekret, væske, mad eller tabletter til luftveje. Ved aspiration kommer materialet under stemmelæberne (8). 

Silent aspiration: Aspiration kan være ”silent”, dvs., at patienten ikke opfatter eller mærker aspireret materiale, og derfor ikke hoster eller rømmer sig (8).

Penetration: Er indtrængen af mundvand, sekret, væske, mad eller tabletter til luftveje. Ved penetration forbliver materialet over stemmelæberne (8).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand er udviklet af Verdenssundhedsorganisationen (Wold Health Organisation) til anvendelse og belysning af forskellige sundhedsaspekter. ICF’s domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person- og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: ”Kroppens funktioner og anatomi” og ”Aktiviteter og deltagelse” (2).

SMART-MÅL: Målsætningen fastlægges efter SMART-principperne, og tilstræbes at være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske og Tidsafgrænsede.

F.O.T.T-S.A.S: Facio Oral Track Therapy – Swallowing Assesment of Saliva er et valideret redskab, som indeholder en skala med kriterier, som direkte eller indirekte påvirker synket (1).

MISA: The McGill Ingestive Skills Assessment er en aktivitetsbaseret vurdering af måltidet ved øvre dysfagi (1).

GUSS: Gugging Swallowing Screening er et redskab til screening af synkefunktion (5).

FOIS: The Functional Oral Intake Scale anvendes til at opsummere patientens evne til at synke mad og drikke over tid (1).

Flexibel Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES): En standardiseret undersøgelse til at observere patientens synkefunktion. Der anvendes et fleksibelt fiberoptisk endoskop. Et kamerarør indføres igennem næse og svælg, samtidig med, at der afprøves forskellige madvarer og væske (1).

3.1 Henvisning

Det tilstræbes, at patienter med mistanke om dysfagi vurderes af en ergoterapeut hurtigst muligt. Dysfagi er et højprioriteret område. Se henvisningsprocedurer i vejledningerne: 'Dysfagi, tværfaglig opsporing og håndtering af indlagte patienter (voksne, 18 år eller ældre)' og 'Rekvirering af fysio- og ergoterapi'.

3.2. Indikation for ergoterapi

Det er relevant at henvise til ergoterapi, når patienten:

• Er lang tid om at spise, drikke og synke
• Har savl eller tab af mad og drikke fra munden
• Har følelse af at mad/drikke sidder fast i halsen
• Rømmer sig/hoster før, under eller efter indtagelse af mad og drikke pr. os (tegn på aspiration)  
• Har stemmeforandring (våd, hæs, svag, grødet stemme) (tegn på penetration eller aspiration)
• Har nedsat mundmotorik, herunder i tunge, svælg og gane
• Har rester af mad og drikke i mundhulen
• Har smerter ved synk
• Har nedsat styring af åndedræt, stemme og tale
• Har rallende og/eller besværet åndedræt
• Har sekretraslen med nedsat hostekraft og røm
• Har intet synligt synk
• Er dehydreret eller har stort vægttab
• Har været intuberet
• Får hyppig pneumoni eller aspirationspneumoni
   

Figur 1: Oversigt over undersøgelses- og behandlingsforløb ved mistanke om dysfagi  

3.3. Vurdering

Ved mistanke om dysfagi, kan der forud for den ergoterapeutiske undersøgelse bruges screeningsredskabet GUSS, til at vurdere behovet for en ergoterapeutisk synkevurdering.

Patienter med behov for synkevurdering på baggrund af enten GUSS og/eller henvisning til synkevurdering, skal vurderes af en ergoterapeut hurtigst muligt. Ved første tilsyn af ergoterapeut udføres der en klinisk undersøgelse af ansigt, mund og svælg mhp. at vurdere, om det er muligt for patienten at initiere oralt indtag. Denne undersøgelse kan efterfølgende understøttes af undersøgelse med F.O.T.T-SAS.

Derefter kan ikke-standardiseret konsistensafprøvning eller standardiseret konsistensafprøvning med MISA udføres for at afdække patientens aktuelle spise og drikkefunktion.

FOIS kan anvendes i SP til at opsummere patientens aktuelle spise- og drikkefunktion.

Patienter i forløb vil blive revurderet inden for 7 hverdage mhp. at afdække deres aktuelle spise- og drikkefunktion.

3.3.1. Tidligere funktionsevne:

Patientens habituelle funktionsevne afdækkes via samtale med patient, pårørende, indlæggelsesrapport eller alternativt telefonisk kontakt til kommune eller plejehjem i forhold til, om patienten eksempelvis tidligere:

• Har været i stand til at indtage umodificeret kost og væske?
• Har taget nogen forholdsregler i forbindelse med at spise og drikke?
• Har haft synkeproblemer og om disse f.eks. er kommet gradvist over en længere periode, eller er opstået akut?
• Har benyttet hjælpemidler i forbindelse med spisesituationen?

 

3.3.2 Aktuel funktionsevne:

Vurdering og undersøgelse indeholder:

• Kroppens funktion og anatomi: F.eks. vågenhed, hovedkontrol, ansigtsmimik, orale strukturer, åndedræt, lyd og stemme.
• Aktivitet og deltagelse: F.eks. patientens evne til at spise- og drikke, samt deltage i måltider.
• Omgivelsesmæssige faktorer: F.eks. brug af spiseredskaber, lejringsmateriale eller synkevenligt kost.
• Sociale faktorer: F.eks. formelt og uformelt samvær med familie og venner.
• Personlige faktorer: F.eks. kulturel baggrund, motivation, mestringsevne, værdier, præferencer samt sygdomsindsigt.

Redskaber til vurdering af aktuel funktionsevne:
Valg af redskab til undersøgelse af dysfagi sker på baggrund af patientens aktuelle funktionsniveau, diagnose samt formål med vurderingen (8).

Se uddybning af de enkelte redskaber under afsnittet i det følgende.

Undersøgelser på kropsfunktionsniveau:

• Klinisk undersøgelse (1): Benyttes til udredning af sensorisk-motorisk funktion i ansigt, mund og svælg, samt som forudsætning for at vurdere Facio-Oral Tract Therapy- Swallowing of Salivia (F.O.T.T.-SAS).

• F.O.T.T.-SAS (1): En skala bestående af syv kriterier, som relaterer sig direkte til synkning og andre faktorer, som indirekte kan påvirke synkning af sekret. Den vejleder i, hvorvidt terapeuten må initiere oralt indtag. Patienten skal have mellem 1-4 point, hvis det skal initieres (1). F.O.T.T.-SAS benyttes til patienter med et lavt funktionsniveau.

Screeningredskaber:

• GUSS (5): Redskab til screening af synkefunktion med to trin.
  • Trin 1 er en indirekte synketest, hvor sundhedsfagligt personale vurderer patientens vågenhed, kraft i røm/host samt, hvorvidt patienten kan synke sit eget mundvand succesfuldt.
  • Trin 2 er en direkte synketest, der indledes, hvis patienten scorer 5 point i trin 1. I trin 2 anvendes der kost og væske af forskellige konsistenser – afhængig af patientens formåen (5). GUSS benyttes til alle patienter i risikopopulationen.

Konsistensafprøvning:

Initieres kun til patienter, der ved klinisk undersøgelse eller screening opfylder minimumskriterier for initiering af oralt indtag:

• Uformel konsistensafprøvning med relevante/tilgængelige kost- og væskekonsistenser.
• MISA (6): Aktivitetsbaseret vurdering af måltidet, til patienter med øvre dysfagi. Der er fokus på patientens evne til at være selvstændig, sikker og effektiv i indtagelse af kost og væske, i en naturlig kontekst. Kræver certificering før anvendelse (1). MISA benyttes til patienter, der er vågne >15 min., kan synke eget mundvand og kan hoste/rømme sig på opfordring.

Opsummering:

• FOIS (1): Anvendes til at opsummere patientens evne til at synke mad og drikke. Det er en ordinal skala på 7 niveauer. Niveau 1-3 omhandler forskellige niveauer af ikke-oral ernæring – behov for sonde. Niveau 4-7 omhandler forskellige niveauer af oral ernæring – uden behov for sondeernæring. FOIS kan bruges til at beskrive, om der har været funktionsfremgang eller tilbagegang (1). FOIS kan udfyldes i vurderingsskema i SP.

 

3.3.3 Som udgangspunkt påbegyndes oral ernæring kun, når:

• Patienten er vågen og ved bevidsthed, og/eller svarer på tiltale.
• Patienten er i stand til at sidde opret med hovedet i midtlinjen.
• Patienten er i stand til at transportere spyt tilbage i mund.
• Patienten er i stand til spontant at synke eget spyt.
• Patienten spontant kan rømme sig og/eller hoste

 

3.3. Behandlingsmål og plan

Der fastsættes behandlingsmål på kort- og lang sigt, hvor alle niveauer af ICF, så vidt muligt, inddrages. Behandlingsmålene fastsættes så vidt muligt i samråd med patienten og evt. pårørende. Målene sættes ud fra SMART-principperne. På baggrund af de fastsatte mål planlægges den videre ergoterapeutiske intervention.

Det kortsigtede mål relateres til kropsfunktioner (jf. ICF).

Det langsigtede mål relateres til patientens habituelle, eller nye habituelle, funktionsevne.

Eksempel på kort- og langsigtede mål:

• Patienten kan om 3 hverdage spise cremet kost og drikke umodificeret væske selvstændigt siddende i stol.
• Patienten kan om én uge selvstændigt indtage mad og drikke.

 

Tilbage til top

Valg af indsats baseres på viden om fx diagnose, alder, dysfagiens karakter og sværhedsgrad, remission, reversibilitet og prognose, risiko versus fordel, evidensgrundlag samt patientens kognitive kapacitet, ønsker, motivation og værdier.

Behandlingen indeholder følgende afhængig af patientens funktionsevne og behandlingsbehov:

• Kroppens funktion og anatomi: F.eks. træning af ansigtsmimik, grundstimulation, terapeutiskspisning og kosttilpasning.

• Aktivitet og deltagelse: F.eks. færdighedstræning i forbindelse med spisesituationer og terapeutisk spisning.
• Omgivelsesmæssige faktorer: F.eks. ændring af kost- og væskekonsistens, instruktion i brug af og udlevering af spiseredskaber.

Behandlingshyppighed målrettes patientens behov, men er typisk op til 2-3 gange ugentlig.

 

4.1 Specifikke dysfagi-indsatser kan inddeles efter følgende

Adaptive strategier, der sigter på at facilitere væske- og fødeindtagelse i hverdagslivets måltider, så patienten opnår sufficient næring og væske samtidig med, at risikoen for aspiration under måltidet mindskes. Adaptive strategier tilgodeser patientens funktionsnedsættelse, men uden at forbedre den underliggende neuromuskulære forstyrrelse, og kan inkludere (7):

• Bolusmodifikation (kost og væske)
• Sonde
• Omgivelser (fra stille rum til stor fest)
• Hjælpemidler (lejring & spisning)
• Måltidsassistance
• Placering af bolus på tungen (midt på, på rask side, bagtil)
• Mundhygiejne

Kompenserende strategier udføres af patienten selv ifm. synket til at minimere risikoen for penetration/aspiration og minimere rester i mund og svælg ved indtagelse af mad og drikke. Dvs. der opnås en ’her-og-nu’-effekt via en omdirigering af bolusflow og/eller en ændring af trykforhold og placering af synkefunktionens strukturer så synkeprocessen faciliteres, men uden at ”fjerne” de underliggende neuromuskulære forstyrrelser (7).

• Ændring af krop- og hovedstilling: f.eks. Chin tuck/down, hovedrotation mod paretisk side, hoved tilt mod rask side, osv.
• Synkemanøvre: f.eks. Kraftfuld synk, Mendelsohn manøvre, Supraglottisk synk, Super-Supraglottisk synk, osv.

Restorative strategier sigter på at ændre og forbedre synkeprocessens fysiologi i forhold til kraft, hastighed og koordinering. Der skelnes mellem indirekte træning på kropsfunktionsniveau, hvor fokus er på synkeprocessens delkomponenter (f.eks. bevægeudslag, tonus og styrke), eller direkte træning på aktivitetsniveau, hvor fokus er på selve færdigheden at synke i den relevante kontekst (1,7).

Strategierne kan inkludere:

• Bevægeøvelser:
  • Range Of Motion (ROM) og mimiske øvelser (f.eks. F.O.T.T.)
• Styrketræning:
  • Modstandsøvelser for hoved, øvre tungebensmuskler og tunge
  • Tungekontrol
  • Hovedløft/Shaker/Chin tuck against resistance
  • Aktivitetsbaseret styrketræning
• Respiratorisk træning
  • Puste efter genstande, med eller uden sugerør
  • Sige/holde en vokal lyd

4.2 Instruktion/information til patient, pårørende og andet tværfagligt personale

”Information om spise- og drikkefunktion” hænges ved patientens seng (Se bilag ”Information om spise- og drikkefunktion”) og pjecen ”Mad og drikke til patienter med synkebesvær”  og ”Mimikøvelser – hvis du har svært ved at bruge dine ansigtsmuskler” udleveres til patienten ved behov.

 

4.3 Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning

Patienten afsluttes i ergoterapien, når:

• Patienten har opnået habituel funktionsevne i forhold til spise- og drikkefunktionen.
• Patienten udskrives: Hvis det skønnes, at patienten har brug for yderligere genoptræning, udarbejdes der en genoptræningsplan i forhold til videre genoptræning i kommunalt regi.
• Patienten ikke har genoptræningspotentiale, eller når patienten ikke kan deltage i undersøgelse/behandlingen: Ergoterapeuten kan pausere en patient, når det vurderes, at patienten ikke kan deltage til behandling/genoptræning pga. midlertidig forværring af patientens almene tilstand. Det er ergoterapeutens ansvar at genopstarte behandlingen, når patienten er i stand til det igen.
• Patienten har afvist behandling 3 gange på trods af kraftig opfordring til at deltage i behandlingen: Ergoterapeuten skal sikre sig, at patienten er blevet gjort bekendt med konsekvenserne af sit fravalg af behandling. Når patienten på trods af dette vælger at afvise det ergoterapeutiske tilbud, og det vurderes, at patienten kognitivt er i stand til at træffe relevante beslutninger, afsluttes patienten. Der dokumenteres i patientjournalen, at patienten er forsøgt motiveret til at deltage i vurdering/genoptræning/behandling, og at patienten er blevet gjort bekendt med de eventuelle følger.
• Patienten har nedre dysfagi: Hvis undersøgelser viser, at der er tale om nedre dysfagi, orienterer ergoterapeuten sygeplejerske eller læge på afdelingen mhp. at anbefale undersøgelse ved gastro-lægerne, mhp. yderligere udredning af nedre dysfagi.

 

Tilbage til top

Inden en nyansat ergoterapeut skal vurdere, undersøge og behandle patienter med dysfagi, skal denne ergoterapeut have supervision af en erfaren ergoterapeut inden for området.

Herunder skal ergoterapeuten fem gange (eller efter behov) observere en erfaren ergoterapeut med kursuserfaring,  som bl.a. F.O.T.T.-grundkursus, MISA-certificering eller anden relevant uddannelse, udføre undersøgelse og behandling. Desuden skal ergoterapeuten under oplæring selv observeres fem gange af en erfaren ergoterapeut i udførelse af undersøgelse og behandling.

Alle ergoterapeuter, der arbejder med undersøgelse og behandling af dysfagi, er selv ansvarlig for at holde sig faglig opdateret og opsøge supervision ved behov. Den supervision som gives, er afhængig af ergoterapeutens uddannelse og erfaring inden for området.

 

Tilbage til top

Der dokumenteres i patientens journal efter hvert tilsyn i relevante vurderingsskemaer. Ved den indledende og afsluttende vurdering, samt ved løbende væsentlige ændringer, dokumenteres endvidere med journalnotat.

Intervention registreres med relevante SKS-koder efter hver undersøgelse og behandling. Koden: ZZ1004 anvendes ved synkevurdering. Ved facio-oral behandling, såsom mundpleje, kodes: BEFC

 

Tilbage til top

Afdelingsterapeuter og ergoterapeuter har ansvar for at kende denne instruks. De har ligeledes ansvar for, at de ergoterapeuter, der arbejder med patienter med dysfagi, bruger instruksen i praksis.

Derudover har afdelingsledelsen ansvar for, at instruksen opdateres/revideres løbende.

 

Tilbage til top

Ergoterapeuter i både ortopædkirurgisk- og medicinsk-gastrologisk gruppe indgår i en fast dysfagivagt fredag eftermiddag. Den går på skift mellem afdelingens ergoterapeuter med kompetencer inden for undersøgelse og behandling af dysfagi.

Som udgangspunkt er det dysfagivagtens ansvar, at alle nye best/ord, modtaget senest kl. 14.45 mhp., at  synkevurdering bliver tilset inden ergoterapeuten kan gå på weekend.

1. Kjærsgaard, A. Ansigt, mund og svælg. Munksgaard, 2. udgave oplag 2020.
2. Marselisborgcenteret. ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. 2003. 07/03/202 Tilgængelig på: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/publikationer/icf/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis-1.pdf
3. Townsend E. & Polatajko H. “Enabling Occupation II: Advancing an occupational therapy vision for health, well-being. & justice through occupation.” CAOT Publication. 2007.
4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje - Øvre dysfagi – opsporing, udredning og udvalgte indsatser. 2018. 07/03/2022. Tilgængelig på: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/NKR-Dysfagi/National-klinisk-retningslinje-oevre-dysfagi.ashx?sc_lang=da&hash=AF0E1573DF1F9CFE9C308C6E0A796B83
5. Guss Group International, uå. “Development of the Gugging Swallowing Screening” . 07/03/2022.Tilgængelig på: https://gussgroupinternational.wordpress.com/about/
6. H. Lambert, T. Hansen MISA2DK – The McGill Igestive Skills Assessment Version 2. 201
7. Warnecke T, Dziewas R, Langmore S. Neurogenic Dysphagia. Springer; 2021.
8. Speyer R, Cordier R, Farneti D, et al. White Paper by the European Society for Swallowing Disorders: Screening and Non-instrumental Assessment for Dysphagia in Adults [published online ahead of print, 2021 Mar 31]. Dysphagia. 2021;1-17

• SP dokument i VIP: Dysfagi og funktionsnedsættelser i ansigt, mund og svælg - ergoterapeutisk intervention - voksne
• Vejledning i VIP: Dysfagi, tværfaglig opsporing og håndtering af indlagte patienter (voksne, 18 år eller ældre)
• Vejledning i VIP: Rekvirering af fysio- og ergoterapi
• Instruks i VIP: Genoptræningsplaner, Amager Hvidovre Hospital
• Pjecen ”Mimikøvelser – hvis du har svært ved at bruge dine ansigtsmuskler”