Målgruppe og anvendelsesområde

Sikre anvendelse af den rette teknik til intravenøs injektion i forbindelse med afdelingens nuklearmedicinske undersøgelser såvel rutinemæssige som i forskningsmæssig sammenhæng.

Målgruppe og anvendelsesområde

Instruksen er gældende for Klinisk fysiologisk/nuklearmedinsk sektion, Funktions- og Billeddiagnostisk Enhed på Hvidovre hospital. Alle medarbejdere der udfører intravenøs injektion har ansvar for at følge denne instruks.

Baggrund:

Normalt foretages intravenøs injektion af lægemidler til behandling eller diagnostik af læger eller sygeplejersker. Radiofarmaca anvendt til diagnostik indgives i så små mængder, at de har ingen eller helt minimal biologisk effekt. Sundhedsstyrelsen har derfor bestemt, at disse stoffer under visse forudsætninger også kan indgives af bioanalytikere efter lægelig ordination og under lægelig supervision. I den daglige arbejdstilrettelæggelse på afdelingen er det nødvendigt, at bioanalytikere kan injicere radioaktive lægemidler. En forudsætning for at bioanalytikere kan udføre dette arbejde er, at de har fået den fornødne undervisning og instruktion, samt at det kontrolleres, at den pågældende bioanalytiker efter en konkret vurdering er i stand til at udføre opgaven forsvarligt. Den enkelte bioanalytiker skal således gennemgå et kursus i intravenøs injektionsteknik og have en skriftlig personlig tilladelse fra afdelingens ledende bioanalytiker, som har fået det uddelegeret af sektionsansvarlig speciallæge. Af 08.2.HH.1.Bilag 2. Kursusbevis fremgår hvilke radioaktive lægemidler og andre lægemidler bioanalytikere må indgive til patienter.

Det fremgår udtrykkeligt af gældende lovgivning, at bioanalytikere i forbindelse med intravenøs injektion af radioaktive lægemidler alene kan pådrage sig ansvar ved ikke at handle i overensstemmelse med den modtagne instruktion. Dette betyder, at selve den intravenøse injektion sker på lægens ansvar, og at eventuelle bivirkninger og komplikationer i forbindelse hermed (f.eks. vasovagalt anfald, allergisk reaktion) er lægens ansvar.

Det skal præciseres, at bioanalytikeren (og lægen) har ansvar for, at patientens identitet er korrekt, at det er det korrekte lægemiddel, der injiceres i den korrekte mængde samt, for så vidt lægemidlet er fremstillet på afdelingen, at korrekt procedure er anvendt ved fremstillingen, herunder overholdelse af sterilitet og aseptisk procedure, samt at den radioaktive dosis er målt inden den indgives til patienten.

Det skal tilføjes, at intravenøs indgift af andre lægemidler principielt ikke er tilladt bioanalytikere. Samtidig skal det præciseres, at bioanalytikere i nødsituationer (ved hjertestop og lignende) er forpligtede til at efterkomme lægens ordre om rent fysisk at være behjælpelig med intravenøs indgift af andre lægemidler. I denne situation fungerer bioanalytikeren alene som lægens forlængede arm, og det fulde ansvar påhviler alene lægen. I andre situationer, som f.eks. når lægen er sterilt påklædt i forbindelse med kateterisationsprocedure og lignende, kan og bør bioanalytikere være behjælpelige med intravenøs injektion/infusion af ICG, galaktose og lignende. I disse situationer fungerer bioanalytikeren også som lægens forlængede arm, og lægen, som altid skal overvære proceduren, har det fulde ansvar.

Lovgivning:

(Lov om lægegerning)

Bekendtgørelse nr. 1231 om radioaktive lægemidler. Sundheds- og ældreministeriet 12/12/2005.

Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 670 af 1. juli 2019 om brug af radioaktive stoffer

Bekendtgørelse nr. 669 af 1. juli 2019 om ioniserende stråling og strålebeskyttelse

(Sundhedsstyrelsens cirkulære (j.nr. 3720-23-1979) om intravenøs injektion af radioaktive lægemidler.)

Farmaci:

Lægemidler inddeles i stoffer, som indtages peroralt (gennem munden), indgives rektalt (gennem endetarmen) eller indgives parenteralt (udenfor mavetarmkanalen). Parenteral administration omfatter subcutan injektion (under huden), intramuskulær injektion (i muskler) og intravenøs injektion (i blodbanen). I visse tilfælde indgives lægemidler intraarterielt (i arterie).

Der stilles en række krav til lægemidler, som administreres parenteralt, hvoraf de 4 vigtigste er: 1.) sterilitet, 2.) pyrogenfrihed, 3.) isotonisitet og 4.) pH omkring 7.Herudover stilles en række almene krav til lægemidler vedrørende identifikation: navn, styrke, indholdsstoffer, produktions-identifikation, udløbsdato, krav til opbevaring og lignende. De almene krav samt kravene til sterilitet og pyrogenfrihed bør altid opfyldes ved intravenøs anvendelse af radioaktive lægemidler. Punkt 3 og 4 kan fraviges i visse tilfælde.

Udover de almene krav til lægemidler indebærer anvendelsen af radioaktive lægemidler specielle strålehygiejniske forholdsregler.

Farmakokinetik:

Det tidsmæssige forløb af plasmakoncentrationen (og koncentrationen i forskellige væv) varierer meget afhængig af administrationsmåde. Generelt indebærer peroral indgift de laveste plasmakoncentrationer og intravenøs indgift de højeste. De enkelte lægemidlers skæbne og virkningsmekanisme i organismen er meget varierende. Nogle lægemidler udskilles uforandret gennem nyrerne til urinen eller via leveren til galden. I andre tilfælde foregår omdannelse af lægemidlet (ofte i leveren), hvorefter det omdannede stof bindes til sulfat eller glukuronsyre og udskilles i denne form via urinveje og/eller galdeveje. De enkelte radioaktive lægemidlers skæbne i organismen kan ses i 08.2.HH.1. Bilag 1. Det skal bemærkes, at for en del radioaktive lægemidlers vedkommende (specielt ^99mTc-mærkede stoffer) er skæbnen i organismen ikke fuldstændig kendt. Generelt indgives radioaktive lægemidler til diagnostisk brug i så små kemiske mængder, at der kan ses bort fra nogen egentlig farmakologisk virkning af de indgivne stoffer.

Dosering, kontrol af dosis og strålehygiejniske forholdsregler:

Dosering fremgår af instrukserne til de enkelte undersøgelser. Optræk og kontrol af patientdoser styres via IBC-NM.

Strålehygiejniske forholdsregler fremgår af "Brug af åbne radioaktive kilder, Ikke-medicinske formål samt af "Instruks om persondosimetri" – 13.2.HH.1. Persondosimetri

Fremgangsmåde

Forberedelse

Inden anlæggelse af i.v. adgang/indgift af sporstof og lægemiddel, sikres det at:

Henvisning og bookede undersøgelse stemmer overens.
Patienten er informeret om undersøgelse og vil have genneført undersøgelsen.
Der er foretaget patient-identifikation (cpr.nr. og fulde navn), og forespurgt om graviditet. ( evt. link til graviditet?)
Der er foreligger en visiteret henvisning.
Det radioaktive lægemiddel, der anvendes er i overensstemmelse med den bestilte undersøgelse.

Vær opmærksom på

PVK og connector-slange bør ikke anvendes, hvis de er placeret i nær tilknytning til områder, der er af særlig betydning for den skintigrafiske vurdereng: fx. bør PVK i armen ikke anvendes, hvis der udføres knogleskintigrafi specielt med henblik på patologiske foci her.
Ved lungeskintigrafi anvendes direkte injektion. Hvis dette ikke er muligt anvendes ny-anlagt i.v.adgang.
Der bør ikke anvendes CVK til injektion ved MUGA.
Patienter med lammelser i armen bør ikke have foretaget punktur i den syge arm.
Brug ikke arm med fistel til injektion.
Er der fjernet lymfekirtler i armhulen, bør der ikke foretages punktur i den arm, hvor lymfeknuder er fjernet.

Anlæggelse af PVK:

Udfør korrekt håndhygiejne. Brug handsker.
Anlæg stase og find en egnet vene i albuebøjningen eller alternativt i hånden. Der må ikke strammes så hårdt, at man ikke kan føle puls nedenfor stasestedet. Ofte kan man med fordel ændre på stramningen af staseslangen, hvis venerne ikke kommer tydeligt frem. Endvidere kan albuevenerne være tromboserede efter tidligere punkturer eller efter drop. Venen vil da føles hård, og "falder ikke sammen", når stasen løsnes.
Huden desinficeres med injektionsserviet på det planlagte punktursted.
Tag fat om PVK med tre-punktsgreb.
Foretag indstik i ca. 20-30^ovinkel, og før PVK ind i venen. Se efter om der er blod i opsamlingsproppen. Plastrøret føres længere ind i venen samtidig med at stålkanylen trækkes ud. Slip stasen.
Stålkanylen må ALDRIG føres ind igen, der er fare for kateter-embolier.
Påfør trevejs-hane.
Kontroller at PVK er korrekt anlagt med injektion af 5-10 ml. 0,9% NaCl. Denne injektion skal være uden modstand, må ikke være til ubehag for patienten og må ikke fremkalde synlig bule omkring injektionssted.

Kvalitativ intravenøs injektion:

Indirekte injektion ( via PVK) anvendes ved de fleste skintigrafiundersøgelser.

"Skorstenen" må ikke benyttes til injektion af radioaktive lægemidler.
Det radioaktive sporstof injiceres gennem tre-vejs-hanen og der skylles efter med 10-20 ml. 0,9% NaCl.

Direkte injektion

Direkte injektion anvendes ved injektion af mikrosfærer til lungeskintigrafi.
Stik kanylen med påsat sprøjte ind i venen, som ved PVK-anlæggelse.
Tjek at der er blodspor i kanylen.
Injicer sporstoffet og træk kanylen ud.

Kvantitativ intravenøs injektion:

Kvantitative injektioner skal sædvanligvis ligge i størrelsesordenen 1,8 – 3,0 ml. En undtagelse er dog ^99mTc-DTPA , hvor en mængde mellem 1,0 og 3,0 ml accepteres – hvis injektionen skal fortyndes, skal volumen dog altid være mellem 1,8 og 3,0 ml.
Injektionen gives gennem en venflon med påsat trevejshane, idet man ofte ønsker at udtage en eller flere blodprøver og give injektionen gennem samme kanyle. Indstik foregår som beskrevet ovenfor, der udtages eventuelt 0-prøve. Inden injektion skylles der med fysiologisk saltvand for at kontrollere at venflonen fungerer korrekt. Sprøjten vejes før og efter injektion og der tages fra til standard.
Injektionen gives gennem den ene studs, som derefter skylles med 10 ml fysiologisk saltvand evt. tilsat heparin. Den anden studs skylles med 10 ml saltvand og den første studs skylles igen med 10 ml saltvand. Hvis der senere skal tages blodprøver og det ikke er muligt at lægge en venflon i den anden arm, skiftes trevejshanen før udtagning af den første prøve.

Intravenøs infusion og intravenøs injektion i allerede etableret drop:

Det sikres, at droppet fungerer og det bemærkes, om der er flebit.
Der lukkes på tre-vejshanen til droppet, studs 1.
Afspit studs 2.
Igennem studs 2, skylles med 10 ml. 0,9% NaCl.
Igennem studs 2 gives sporstoffet.
Igennem studs 2, skylles med 10 ml. 0,9% NaCl. Påsæt injektionshætte.
Åben til droppet, studs 1.

Intravenøs bolusinjektion:

Benyttes bl.a. ved flowundersøgelser på gammakamera og kan gives både kvalitativt (renografi) og kvantitativt (minutvolumen).

Der lægges PVK i i en vene i albuebøjningen.
Det radioaktive sporstof injiceres hurtigt igennem studs 1, hvorefter der skylles med 10 ml 0,9% NaCl i studs 2 i en hurtig og jævn bevægelse.
Såfremt der er en connectorslange, kan sporstoffet, (hvis volumenet ikke er for stort), først injiceres i denne, og injicerers således ikke direkte i patienten. Der lægges en lille luftboble før og efter sporstoffet, så sporstofbolus er synlig. Bolus ingives til patienten umiddelbart herefter, ved at injicere 10 ml 0,9% NaCl i en hurtig og jævn bevægelse.

Injektion i centrale venekatetre (CVK):

Før og efter injektion af lægemidler desinficeres luer-lock studsen med injektionsserviet med klorhexidinsprit 0,5 %. Katetret gennemskylles før og efter injektion af lægemidler med fysiologisk saltvand eller anden isotonisk væske, hvor der ikke er interaktion mellem væsken og lægemidlet.

Lokale bivirkninger ved intravenøs injektion:

- Flebitis:

Flebitis (venebetændelse) er i langt de fleste tilfælde en kemisk betændelse (aseptisk betændelse, ikke forårsaget af bakterier) fremkaldt af langvarig dropbehandling eller irritation af de indgivne lægemidler. Purulent flebitis, som er forårsaget af bakterier, forekommer sjældent. Ved indgift af radioaktive lægemidler er det vigtigt før injektionen at bemærke, om der er tegn på flebit: ømhed, hævelse og rødme langs venestammer på underarmen. Hvis det er tilfældet, må man ikke foretage injektion af radioaktive lægemidler i pågældende vene, men finde et andet venegebet at injicere i.

- Hæmatom:

Efter venepunktur kan der dannes hæmatom (blodansamling) ved punkturstedet. Det viser sig som en hurtigt voksende bule, og har man mistanke om begyndende hæmatom fremkaldt af punktur, må stasen fjernes og injektionen afbrydes. Vokser hæmatomet efter stasens ophør komprimeres, og der må eventuelt anlægges komprimerende forbinding. Hæmatomer vil oftest resorberes spontant, men efterlader nogen tid en blå-grøn til brun plamage, der ofte er øm. Inficeres den – hvilket sjældent sker – må speciel behandling etableres.

- Paravenøs injektion:

Dette bør undgås, hvorfor man altid under intravenøs injektion skal sikre sig frit indløb til venen. Dette sker under direkte injektion ved aspiration af blod til sprøjten før injektionen ( obs lungeskintigrafi, se ovenfor), og ved injektion gennem injektionshætte på dropslange, ved at droppet kan løbe frit ind. Ved anvendelse af venflon sikres frit indløb ved at skylle med fysiologisk saltvand. Nogle undersøgelser (renografi, clearance) kan ikke udføres før isotopen ved den paravenøse injektion er resorberet og udskilt fra injektionsstedet. Ved andre undersøgelser kan der foretages ny injektion i et andet venegebet. Dette konfereres med vagthavende læge af hensyn til stråledosis til patienten.

- Arteriepunktur:

Arterier kan have abnormt forløb. Arteria radialis kan ligge overfladisk på tommelfingersiden ved håndleddet og arteria brachialis kan ligge overfladisk i albuebøjningen. Man skal derfor altid sikre sig, at der ikke er pulsation i det blodkar, man vil punktere.

- Shuntpunktur:

Patienter i hæmodialyse har indopereret fistel (shunt) mellem arterie og vene. Disse patienters liv afhænger af en velfungerende shunt. Derfor må venen på den ekstremitet, hvor der er fistel, kun punkteres efter aftale med læge på nefrologisk afdeling.

- Mislykket venepunktur:

Stik ikke mere end 2-3 gange – kald derefter på en kollega eller eventuelt anæstesi-personale.

Universelle bivirkninger ved intravenøs injektion:

- Vasovagalt anfald:

Ved intravenøs injektion kan patienten besvime på grund af blodtryksfald udløst gennem det parasympatiske nervesystem. Nogle undersøgelser må afbrydes f.eks. renografi. Behandles som besvimelsestilfælde: hovedet foroverbøjes eller patienten lejres med benene hævet 5 – 10^o. Vagthavende læge tilkaldes og afgør, om der skal gives atropin. Puls og blodtryk registreres.

- Allergi:

Allergi betyder ændret reaktion på påvirkning og skyldes antistofdannelse i organismen mod ydre påvirkning af antigener. Antigenantistofreaktionen ledsages af allergiske symptomer, der i akut form kan forløbe som urtikaria (nældefeber) eller høfeber, men i svære tilfælde som anafylaksi, der eventuelt ender i den klinisk alvorlige tilstand, der betegnes chok (akut kredsløbssvigt). Allergiske tilfælde er ikke beskrevet i Danmark ved indgift af radioaktive lægemidler – der er f.eks. for lidt jod i natriumjodid og til at udløse allergisk reaktion selv hos jodallergikere, men disse patienter må selvfølgelig ikke få jod på huden eller per os.

Ved allergisk reaktion afgør lægen, om der skal behandles med antihistamin, steroid eller adrenalin, samt iværksætter den fornødne observation.

- Blødning:

Ved efterskylning med heparinsaltvand er det vigtigt at kontrollere koncentrationen af heparin, idet der ved indgift af heparin i større mængder kan opstå blødninger. Heparinkoncentrationen i afdelingens sædvanlige heparinsaltvand er 10 IE/ml.

- Pyrogen reaktion:

I lægemidler, der ikke har været behandlet aseptisk, kan der findes pyrogener, som ved injektion giver feberreaktion. Dette viser sig ved kulderystelser, kald læge.

- Serumalbumin, kolloidreaktion:

Injektion af kolloide partikler som f.eks. svovlkolloid kan i ekstremt sjældne tilfælde udløse en reaktion, der klinisk viser sig som en allergisk reaktion. Behandles som allergiske tilfælde. Også injektion af mikrosfærer af humant serumalbumin kan give anledning til allergiske reaktioner. Adrenalin skal derfor forefindes på afdelingen.

Dokumentation, arkiv

Bioanalytikernes personlige, skriftlige tilladelse til at indgive radioaktive lægemidler opbevares af den enkelte bioanalytiker. En kopi af tilladelsen findes i den elektroniske personalesag.

Ansvar og organisering

Afdelingssygeplejersken og ledende bioanalytiker har ansvar for at udarbejde og vedligeholde denne instruks. Sektionsansvarlig speciallæge har ansvar for at godkende og realisere denne instruks.

Alle ansatte på afdelingen, som giver intravenøs injektion, har ansvar for at følge denne instruks.

Formularer

Ikke relevant

Definitioner

Kvalitativ intravenøs injektion: injektion af en kendt mængde af et kendt stof

Kvantitativ intravenøs injektion: injektion af en nøjagtigt bestemt stofmængde og volumen ved vejning før og efter injektion samt udtagelse af standard

Intravenøs bolus injektion: en tilnærmelsesvis momentan injektion – kan gives både kvalitativt og kvantitativt.

Referencer

Brug af åbne radioaktive kilder, Ikke-medicinske formål

13.2.HH.1. Persondosimetri

Bilag/links

08.2.HH.1. Bilag 1 Fordeling ,"skæbne" og udskillelse af radioaktive lægemidler i organismen

08.2.HH.1.Bilag 2. Kursusbevis

08.2.HH.1. Intravenøs injektionsteknik

Formål

Målgruppe og anvendelsesområde

Baggrund

Fremgangsmåde

Ansvar og organisering

Formularer

Definitioner

Referencer

Bliag/links

Formål